1 拼音
jīng xiǎo tuǐ zhōng 1/3jié zhī shù
2 英文参考
amputation through the middle third of leg
3 手术名称
经小腿中1/3截肢术
4 分类
小儿外科/截肢和关节离断术
5 ICD编码
84.15
6 关于截肢和关节离断术
截肢和关节离断术是一种破坏性手术，长期以来一直被视为外科治疗恶性骨肿瘤的主要手段，以牺牲肢体为代价来挽救病人的生命。近年来，随着有效化疗药物的广泛应用和外科技术的进步，尤其是保留肢体的局部广泛性切除，治疗恶性骨肿瘤的尝试获得了令人满意的结果，使截肢手术的适应证明显缩小。根据局限性肿瘤切除的新概念，对截肢术和关节离断术治疗恶性骨肿瘤的作用，应重新认识。由于选择截肢的平面不同，截肢或关节离断可能是根治性骨肿瘤切除，也可能是广泛性肿瘤切除，或边缘性肿瘤切除。因此，截肢或关节离断术并非总能实现恶性骨肿瘤的根治性切除。尽管如此，截肢和关节离断术仍然是实现恶性骨肿瘤根治性切除的主要方法之一。当肢体确实无法得到保留时，则应果断地施行截肢或关节离断术。
截肢和关节离断术的适应证为：
1.原发性高度恶性骨肿瘤，尚无远路转移，即外科分期为ⅡB和某些ⅡA者。
2.原发性高度恶性骨肿瘤，并有它处转移，外科分期Ⅲ期者，如转移性肿瘤可手术切除；或者为减轻疼痛、消除局部合并存在的感染病灶，也应施行截肢或关节离断术。
3.原发性恶性骨肿瘤，其外科分期虽系ⅠB和ⅡA，但已失去做保留肢体的局部广泛性切除的条件者。
截肢或关节离断平面的选择：根据肿瘤侵犯骨及软组织的范围和安装假肢的需要，确定截肢或关节离断平面。在肿瘤的上界近端5～7cm处截肢，可达到肿瘤的局部广泛性切除。由于关节软骨、骨生长板和关节囊是肿瘤直接蔓延的屏障，因此，采取骨恶性肿瘤近端关节离断可实现根治性肿瘤切除，并保留了近端管状骨的骨生长板，使残端按正常速度生长。虽然，随着假肢技术的发展，安装假肢对残端长度的要求有所放宽，即残端长度对安装假肢的影响已明显减小，而一个愈合良好的残端更为重要。但原则上，在能够达到肿瘤根治性切除的前提下，尽可能地保留肢体残端的长度。
7 适应症
经小腿中1/3截肢术适用于：
1.足部或踝关节的恶性肿瘤。
2.严重先天性足或踝关节畸形，丧失其功能。
8 术前准备
1.CT和MRI检查，确定骨肿瘤受累范围。
2.胸部X线片及全身核素骨扫描，除外肺转移和骨转移。
3.活检明确病理诊断。
9 麻醉和体位
硬膜外麻醉。病人取仰卧位，大腿近端上止血带。
10 手术步骤
10.1 1.切口
在截骨的平面，设计前后等长的皮瓣，其皮瓣的长度等于小腿前后径的1/2（图12.34.2-1）。
10.2 2.显露
沿切口方向切开皮肤，深达深筋膜，在胫骨的前内侧，切开胫骨骨膜，直到截骨的平面。在趾长伸肌和腓骨短肌之间显露腓浅神经，将其锐性切断后近端自然回缩。然后显露胫前血管和腓深神经，血管切断后双重结扎，神经切断后自然回缩（图12.34.2-2）。
10.3 3.截肢
在截肢的平面远端约0.75cm处切断胫前肌，在截骨平面近端的胫骨嵴呈45°斜面截骨，到达髓腔后呈垂直截骨。然后显露腓骨周围的肌肉软组织，在胫骨平面的近端2cm处用线锯截断腓骨，用骨锉将截骨面锉成光滑面。将骨膜边缘切除。然后切除胫骨肌，切断并双重结扎胫后血管和腓侧血管，显露并切断胫后神经，从腓肠肌腱膜中形成筋膜瓣，以便覆盖截骨残端（图12.34.2-3）。
10.4 4.闭合切口
松开止血带，创面用热生理盐水纱布压迫止血5min，进一步电凝止血。生理盐水冲洗后，将已形成的腓肠肌腱膜膜瓣与前方的骨膜缝合，覆盖其截骨残端（图12.34.2-4）。然后间断缝合深筋膜。将负压吸引管置入到腓肠肌深面，逐层间断缝合切口各层（图12.34.2-5）。
11 术中注意要点
1.腓骨截骨平面必须高于胫骨截骨，有利于安装假体。
2.截骨断端必须形成光滑面，术后佩戴假体时可减少局部滑囊炎的发生机会。
12 术后处理
1.切口负压吸引保留3～5d。
2.静脉点滴抗生素7～10d。
3.切口愈合后继续按综合治疗方案进行化疗和生物治疗。
4.下肢石膏固定，切口拆线后尽快安装假体。
13 并发症
13.1 1.出血及血肿形成
因大血管结扎不确实引起的大出血少见，但应高度警惕。术后常规床旁备一橡皮管止血带。密切观察敷料渗血情况。一旦发现大出血，要立即扎止血带并急诊手术止血。
13.2 2.关节挛缩
下肢截肢可发生关节挛缩，尤其是坐位时间过长或卧位时残肢垫枕过高过久，可引起膝关节屈曲和髋关节屈曲外展挛缩，将影响假肢的装配。因此，术后应用石膏托固定，保持髋关节、膝关节于伸直位，并鼓励病人进行伸髋伸膝肌的收缩锻炼及关节功能训练。
13.3 3.幻肢痛
病人术后往往感到截除的肢体仍然存在，并有针刺感和麻木感，此种幻肢感可逐渐消退，并不影响配戴假肢。但少数有严重的幻肢痛，表现为整个幻肢难以忍受的疼痛，持续存在，尤其夜间更为明显，其发病机制尚不清楚。因此，缺乏有效的治疗方法，可采取针刺、理疗和精神治疗。也可行普鲁卡因封闭或交感神经结切除术。
13.4 4.神经瘤及残肢痛
神经断端有神经纤维再生而形成神经瘤，它是一种不可避免的病理现象。但大约只有10%的病人发生痛性神经瘤。可能与神经瘤受到骨端压迫、周围瘢痕组织包裹和瘢痕粘连有关。对于非手术治疗无效者，可手术切除神经瘤，并将残端置入正常肌肉间隙内。