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经小脑幕入路听神经瘤切除术

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1 拼音

jīng xiǎo nǎo mù rù lù tīng shén jīng liú qiē chú shù

2 英文参考

transtentorial approach for resection of acoustic neurinoma

3 手术名称

经小脑幕入路听神经瘤切除术

4 分类

神经外科/颅内肿瘤手术/幕下肿瘤手术/听神经瘤手术

5 ICD编码

04.0104

6 概述

听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤,发病率约占颅内肿瘤的8%~12%,占小脑桥脑角肿瘤总数的75%~95%。肿瘤起源于第8颅神经前庭支的神经鞘,位于内耳孔处。肿瘤通常在小脑桥脑角内生长,按肿瘤生长方向、大小与临床表现将肿瘤分为四期。第1期:肿瘤小,仅累及前庭与耳蜗神经,出现头昏眩晕耳鸣听力减退。第2期:肿瘤直径约2cm,引起面神经三叉神经损害症状。第3期:肿瘤直径达3cm以上,累及第9、10、11颅神经,出现吞咽困难、呛咳、声音嘶哑,同时可累及小脑,引起共济失调。第4期:肿瘤已压迫脑干,或使脑干移位,引起脑积水颅内压增高及脑干症状。早期局限于内听道内的多数小听神经瘤,仅影响前庭神经与耳蜗神经。CTMRI扫描结合颅X线平片、脑干听觉诱发电位等,可早期确诊。手术方法的改进与显微手术技术的应用,常能达到肿瘤全切,同时保存面神经,早期手术尚有可能使听力部分恢复。但是,肿瘤巨大者有时难以达到全切。熟悉小脑桥脑角的局部解剖与选择适当的手术方法,以及术中面神经监测,对提高手术成功率和面神经保留率十分必要。根据Samii的1000例手术统计,面神经解剖保留率达93%,功能保留率73%;耳蜗神经解剖保留率68%,功能保留率39%。有囊变者效果略差。

小脑桥脑角前界是颞骨岩部、岩上窦、三叉神经;外侧面是岩骨锥体背面、内耳孔和乙状窦;上方是小脑幕及小脑幕裂孔,中部有面神经与听神经斜行通过。面神经长约2cm,听神经瘤时,将面神经向前下挤压,可拉长达4~5cm;前内侧面为桥脑与延髓,内后面为小脑半球的侧面,下面是舌咽、迷走、副神经,并有小脑下后动脉发出的小动脉支伴行(图4.3.2.5.3-0-1)。

肿瘤生长过程中,向前推压面神经与三叉神经。有时肿瘤巨大,可通过小脑幕裂孔向上生长入颅中窝。向内挤压脑干,超越中线。向下压迫舌咽、迷走神经,尚可伸入枕骨大孔,个别者可长入颈内静脉孔。内耳孔与内听道多受破坏而扩大(图4.3.2.5.3-0-2)。

肿瘤的供应动脉可来自小脑下前动脉、小脑下后动脉、内听动脉,基底动脉有时直接向肿瘤发出供应支。肿瘤的引出静脉汇入岩上窦、岩下窦。

听神经瘤的手术发展有种种入路,目前常用者为枕下乳突(乙状窦)后入路,经迷路入路与经小脑幕上入路。

听神经瘤影像表现见图4.3.2.5.3-1。

7 适应

经小脑幕入路听神经瘤切除术适用于:

1.听神经瘤体积巨大,已向中线和经小脑幕裂孔向前上生长入颅中窝。

2.听神经瘤经一侧枕下乳突后入路手术,未能达到全切,靠小脑桥脑角上部及小脑幕裂孔处尚残留瘤结节压迫脑干。

8 禁忌症

晚期听神经瘤已有严重脑干损害,周身情况衰竭者。

9 术前准备

颅内压明显增高者,术前宜做脑室持续引流

10 麻醉体位

多采用插管全麻。取坐位侧卧位,病侧向上。

11 手术步骤

11.1 1.做颞顶枕瓣

头皮切口起自颞后,向上绕过顶结节,沿矢状线转向枕部,再沿上项线达乳突上方。皮瓣向枕下翻转,靠切口钻5~6个钻孔,形成骨瓣,翻向颞侧。

11.2 2.暴露肿瘤

沿岩骨嵴将颞叶后部与枕叶抬起,用蛇形固定牵开器牵开脑组织,向深部沿小脑幕进入小脑幕裂孔区。小脑幕有时包含扩大的静脉引向岩上窦、直窦,有桥静脉与枕叶通连,后者应电凝后切断。于小脑幕裂孔区一般都能发现听神经瘤的上极(图4.3.2.5.3-2)。

肿瘤呈结节状,用丝线将小脑幕游离缘缝线做牵引,于岩骨嵴后1cm处将小脑幕切开。敞开小脑幕裂孔,可见到听神经瘤的前极和肿瘤的主体。中脑、桥脑被肿瘤向后向内推压,探明肿瘤与三叉神经根、外展神经大脑后动脉与小脑上动脉的关系(图4.3.2.5.3-3)。

11.3 3.切除肿瘤

打开环池蛛网膜,进入环池与桥池,分出肿瘤前极及其供应动脉支,于进入肿瘤处将其一一电凝切断。游离肿瘤内侧面,使之与三叉神经根及脑干分离。在肿瘤的上面电凝包膜和血管然后将肿瘤切开,由包膜内切除大部分瘤组织。肿瘤质地较软者,易于刮除或吸除,用双极电凝或棉片压迫止血(图4.3.2.5.3-4)。

若肿瘤硬韧,需用尖刀分块切取。待肿瘤体积缩小,包膜部分塌陷后,继续游离肿瘤下极小心电凝切断进入肿瘤的供血动脉支,使肿瘤大部分游离,最后游离肿瘤到内耳孔部位。在游离过程中,将肿瘤向后外轻轻牵引,探查位于肿瘤前缘的面神经,一般该神经受压呈弧形,小心将面神经自肿瘤前面分开,并予以保护。将游离出的肿瘤分块切除(图4.3.2.5.3-5)。内耳孔内残余的瘤组织可磨除内耳孔后壁予以切除。

11.4 4.冲净伤口,小脑幕切口不缝合,于桥池内放置引流管做闭式引流。缝合颞顶枕部硬脑膜并悬吊止血,逐层缝合切口。

12 中注意要点

1.勿伤及脑干及其供血动脉。

2.注意保护面神经与三叉神经,勿将神经撕断。

3.严密止血。

13 术后处理

术前已行脑室引流者,要继续保持脑室引流通畅。3~5天后,至病情稳定时再撤除。

14 并发症

1.脑膜炎  术后局部压迫包扎不够,形成假性囊肿,继发感染

2.面神经损伤  在显微外科技术应用下,此并发症已明显减少。

3.脑干损伤  手术直接损伤或损伤其供应动脉。

4.第9、10颅神经损伤。

5.第5、7颅神经损伤引起角膜溃疡

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开放分类:手术神经外科手术颅内肿瘤手术幕下肿瘤手术听神经瘤手术
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  • 评论总管
    2020/12/5 13:31:09 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:04:56 (GMT+08:00)
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