1 拼音
jīng xiǎo nǎo mù rù lù tīng shén jīng liú qiē chú shù
2 英文参考
transtentorial approach for resection of acoustic neurinoma
3 手术名称
经小脑幕入路听神经瘤切除术
4 分类
神经外科/颅内肿瘤手术/幕下肿瘤手术/听神经瘤手术
5 ICD编码
04.0104
6 概述
听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤，发病率约占颅内肿瘤的8%～12%，占小脑桥脑角肿瘤总数的75%～95%。肿瘤起源于第8颅神经前庭支的神经鞘，位于内耳孔处。肿瘤通常在小脑桥脑角内生长，按肿瘤生长方向、大小与临床表现将肿瘤分为四期。第1期：肿瘤小，仅累及前庭与耳蜗神经，出现头昏、眩晕、耳鸣与听力减退。第2期：肿瘤直径约2cm，引起面神经与三叉神经损害症状。第3期：肿瘤直径达3cm以上，累及第9、10、11颅神经，出现吞咽困难、呛咳、声音嘶哑，同时可累及小脑，引起共济失调。第4期：肿瘤已压迫脑干，或使脑干移位，引起脑积水、颅内压增高及脑干症状。早期局限于内听道内的多数小听神经瘤，仅影响前庭神经与耳蜗神经。CT、MRI扫描结合颅骨X线平片、脑干听觉诱发电位等，可早期确诊。手术方法的改进与显微手术技术的应用，常能达到肿瘤全切，同时保存面神经，早期手术尚有可能使听力部分恢复。但是，肿瘤巨大者有时难以达到全切。熟悉小脑桥脑角的局部解剖与选择适当的手术方法，以及术中面神经监测，对提高手术成功率和面神经保留率十分必要。根据Samii的1000例手术统计，面神经解剖保留率达93%，功能保留率73%；耳蜗神经解剖保留率68%，功能保留率39%。有囊变者效果略差。
小脑桥脑角前界是颞骨岩部、岩上窦、三叉神经；外侧面是岩骨锥体背面、内耳孔和乙状窦；上方是小脑幕及小脑幕裂孔，中部有面神经与听神经斜行通过。面神经长约2cm，听神经瘤时，将面神经向前下挤压，可拉长达4～5cm；前内侧面为桥脑与延髓，内后面为小脑半球的侧面，下面是舌咽、迷走、副神经，并有小脑下后动脉发出的小动脉支伴行（图4.3.2.5.3-0-1）。
肿瘤生长过程中，向前推压面神经与三叉神经。有时肿瘤巨大，可通过小脑幕裂孔向上生长入颅中窝。向内挤压脑干，超越中线。向下压迫舌咽、迷走神经，尚可伸入枕骨大孔，个别者可长入颈内静脉孔。内耳孔与内听道多受破坏而扩大（图4.3.2.5.3-0-2）。
肿瘤的供应动脉可来自小脑下前动脉、小脑下后动脉、内听动脉，基底动脉有时直接向肿瘤发出供应支。肿瘤的引出静脉汇入岩上窦、岩下窦。
听神经瘤的手术发展有种种入路，目前常用者为枕下乳突（乙状窦）后入路，经迷路入路与经小脑幕上入路。
听神经瘤影像表现见图4.3.2.5.3-1。
7 适应症
经小脑幕入路听神经瘤切除术适用于：
1.听神经瘤体积巨大，已向中线和经小脑幕裂孔向前上生长入颅中窝。
2.听神经瘤经一侧枕下乳突后入路手术，未能达到全切，靠小脑桥脑角上部及小脑幕裂孔处尚残留瘤结节压迫脑干。
8 禁忌症
晚期听神经瘤已有严重脑干损害，周身情况衰竭者。
9 术前准备
颅内压明显增高者，术前宜做脑室持续引流。
10 麻醉和体位
多采用插管全麻。取坐位或侧卧位，病侧向上。
11 手术步骤
11.1 1.做颞顶枕瓣
头皮切口起自颞后，向上绕过顶结节，沿矢状线转向枕部，再沿上项线达乳突上方。皮瓣向枕下翻转，靠切口钻5～6个钻孔，形成骨瓣，翻向颞侧。
11.2 2.暴露肿瘤
沿岩骨嵴将颞叶后部与枕叶抬起，用蛇形固定牵开器牵开脑组织，向深部沿小脑幕进入小脑幕裂孔区。小脑幕有时包含扩大的静脉引向岩上窦、直窦，有桥静脉与枕叶通连，后者应电凝后切断。于小脑幕裂孔区一般都能发现听神经瘤的上极（图4.3.2.5.3-2）。
肿瘤呈结节状，用丝线将小脑幕游离缘缝线做牵引，于岩骨嵴后1cm处将小脑幕切开。敞开小脑幕裂孔，可见到听神经瘤的前极和肿瘤的主体。中脑、桥脑被肿瘤向后向内推压，探明肿瘤与三叉神经根、外展神经、大脑后动脉与小脑上动脉的关系（图4.3.2.5.3-3）。
11.3 3.切除肿瘤
打开环池蛛网膜，进入环池与桥池，分出肿瘤前极及其供应动脉支，于进入肿瘤处将其一一电凝切断。游离肿瘤内侧面，使之与三叉神经根及脑干分离。在肿瘤的上面电凝包膜和血管，然后将肿瘤切开，由包膜内切除大部分瘤组织。肿瘤质地较软者，易于刮除或吸除，用双极电凝或棉片压迫止血（图4.3.2.5.3-4）。
若肿瘤硬韧，需用尖刀分块切取。待肿瘤体积缩小，包膜部分塌陷后，继续游离肿瘤下极，小心电凝切断进入肿瘤的供血动脉支，使肿瘤大部分游离，最后游离肿瘤到内耳孔部位。在游离过程中，将肿瘤向后外轻轻牵引，探查位于肿瘤前缘的面神经，一般该神经受压呈弧形，小心将面神经自肿瘤前面分开，并予以保护。将游离出的肿瘤分块切除（图4.3.2.5.3-5）。内耳孔内残余的瘤组织可磨除内耳孔后壁予以切除。
11.4 4.冲净伤口，小脑幕切口不缝合，于桥池内放置引流管做闭式引流。缝合颞顶枕部硬脑膜并悬吊止血，逐层缝合切口。
12 术中注意要点
1.勿伤及脑干及其供血动脉。
2.注意保护面神经与三叉神经，勿将神经撕断。
3.严密止血。
13 术后处理
术前已行脑室引流者，要继续保持脑室引流通畅。3～5天后，至病情稳定时再撤除。
14 并发症
1.脑膜炎 术后局部压迫包扎不够，形成假性囊肿，继发感染。
2.面神经损伤 在显微外科技术应用下，此并发症已明显减少。
3.脑干损伤 手术直接损伤或损伤其供应动脉。
4.第9、10颅神经损伤。
5.第5、7颅神经损伤引起角膜溃疡。