1 拼音
jīng wài zhōu jìng mài zhōng xīn jìng mài zhì guǎn shū zhù yíng yǎng
2 操作名称
经外周静脉中心静脉置管输注营养
3 适应证
1.预计肠外营养持续3周以上（导管在体内存留一般不超过1年）。
2.家庭肠外营养。
4 禁忌证
局部感染者。
5 准备
1.必须在患者签署治疗同意书后，才能置管。签署同意书前应告知所有可能的不良反应与并发症，取得患者的合作。
2.各种医疗器材准备。
3.环境准备须按小手术要求进行。
6 方法
6.1 静脉选择
（1）贵要静脉：为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，达上腔静脉。穿刺点不如头静脉表浅，穿刺时常须触摸定位。
（2）肘正中静脉：解剖差异较大，应在穿刺前确认定位。肘正中静脉汇入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，达上腔静脉。若稍有滚动，可将其固定于下方的筋膜上。
（3）头静脉：较为表浅，在肘窝处容易进入。在头静脉进入腋静脉处有较大的角度，易引起导管推进困难。头静脉可能有分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连，常出现导管推进困难。头静脉在臂部上升时有窄段，增加了机械性静脉炎发生的风险。
6.2 置管原则
（1）不同的导管生产商均会提供各自产品的详细操作手册，必须严格按相应的操作手册进行置管。
（2）PICC置管及置管后护理应由经过专门培训，具有资质的护理人员进行。
（3）必须严格按无菌操作规范进行。
（4）置管后应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。PICC导管尖端必须位于腔静脉内。
（5）必须建立置管登记制度。
6.3 置管后护理
（1）护理原则：要求接触中心静脉导管的护士必须具备有关使用和维护导管的知识和能力。
（2）敷料更换
①敷料更换应严格按操作规范进行。
②纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。
③严格遵守无菌操作及消毒隔离制度。
④操作者严格遵照“六步洗手法”清洁双手。
⑤更换敷料前应先对穿刺点进行评估，确定有否触痛及感染征象。
⑥撕敷贴时，注意应顺着穿刺方向，切勿沿导管反向撕除，以免导管移位。
⑦更换敷料时，避免对穿刺部位的触摸，以防污染。
⑧每隔3～4天更换1次敷料，如敷料有潮湿、污染情况或敷料一旦被揭开，应立即更换。
⑨无张力粘贴敷料，注意穿刺点应正对透明敷料中央；轻捏透明敷料下导管接头突出部位，使透明敷料与接头和皮肤充分粘合；用指腹轻轻按压整片透明敷料，使皮肤与敷料充分接触；一边移除边框一边按压透明敷料边缘（建议在夏天或出汗较多的病人使用高通透率的薄膜）。
⑩在透明敷料的标签纸上标注更换敷料时间，并将标签贴于敷料边缘。
（3）导管冲洗
①PICC必须定期冲洗。
②适当的冲管与封管技术和常规能保证导管内的正压和导管的完整性。
③小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂，因此在测定导管压力前，严禁使用小规格注射器。
④冲洗方法：10U/ml稀释肝素液，每8小时冲管1次（多用于小儿）；100U/ml稀释肝素液，每12小时冲管1次（多用于成人）。
（4）导管封管
①SASH原则：在给予肝素不相容的药物或液体前后均应使用生理盐水冲洗导管，以避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管（SASH——S：生理盐水，A：药物注射，S：生理盐水，H：肝素溶液）。
②封管液量：为了达到适当的肝素化，美国静脉输液护理学会（INS）推荐封管液量应是“导管+辅助延长管”容积的2倍。通常成人为1～2ml；小儿为0.5～1ml。封管液量应足够用于彻底清洁导管壁，这对于采血或输注药物后尤为重要。
③正压封管：在封管时必须使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管阻塞。在注射器内还有最后0.5ml封管液时，以边推注药液边退针的方法，拔出注射器的针头。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压。
④注射器选择：
A.严禁使用＜10ml的注射器，因为＜10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂。推荐使用10ml注射器。
B.如果必须使用小剂量的药物，应将药物稀释于较大规格的容器内或在给药前先测试导管内张力。方法如下：使用10ml注射器或更大的注射器注射0.9%氯化钠注射液，如未遇阻力，则可使用小规格注射器，缓慢轻柔注射药物，如遇阻力应立即放弃这种操作方法并通知医师，绝不应用力注射任何注射液。
C.带管出院病人只应配备10ml或更大规格的注射器。
D.医院或家庭护理使用的注射泵应将压力标准定于不致引起PICC导管破裂的压力下，不同规格注射器的压力值见表1。
⑤严禁使用用于放射造影的注射泵。
6.4 导管拔除
一般情况下，拔除导管非常简便。平行静脉方向，捏住导管尾部，沿直线向外拉，每次5～10cm。当拔管遇有阻力，可暂时固定导管，实施热敷，直到导管松动，最终拔除导管为止。
7 注意事项
注意并发症的防治。
1.机械性静脉炎
（1）原因：导管的型号和血管的粗细不适合；穿刺侧肢体过度活动；导管的材料过硬；穿刺者技术不熟练；导管尖端位置异常；患者状况不佳；进入头静脉。
（2）预防：熟练穿刺技术；合理选择导管型号；避免直接触碰导管。
（3）处理：休息时抬高患肢；避免剧烈活动；冷/热湿敷，20min/次，4/d；轻微活动（握拳/松拳）；若3d后未见好转或加重，应拔管。
2.化学性静脉炎
（1）原因：刺激性药物、pH或渗透压超出正常范围、不合理的药物稀释、输注速度过快、微粒、导管留置时间过长或导管尖端位置异常。
（2）预防：确认导管尖端位置；充分的血液稀释；合理的药物稀释；滤器的应用。
（3）处理：通知医师，拔管。
3.细菌性静脉炎
（1）原因：洗手方法不正确；皮肤消毒方法不正确；未遵循无菌操作技术要求；穿刺时导管被污染；敷料护理不良。
（2）预防：严格无菌技术。
（3）处理：通知医师，根据原因处理，包括细菌培养、使用抗生素、拔除或更换导管。
4.血栓性静脉炎
（1）原因：导管的型号和血管的粗细不适合（导管外周形成血栓）；穿刺时损伤血管内膜（血管内膜形成血栓）；封管技术不当（导管尖端及导管内形成血栓）。
（2）处理：热敷；尿激酶溶栓；拔管。
5.穿刺点感染
（1）症状：分泌物，红、肿、痛，无全身症状
（2）原因：未严格实施无菌技术；皮肤消毒不良；敷料护理不良；洗手技术差；免疫力低下。
（3）处理：严格无菌技术；遵医嘱给予抗生素治疗；加强换药；细菌培养。
6.导管断裂
（1）原因：
A.体外部分断裂。未预冲导管，撤导丝时划伤导管；固定或换药不当；高压注射。
B.体内部分断裂。送导管时镊子损伤导管或损伤的导丝划破导管。
（2）预防：不要用力冲管；使用10ml注射器；正确固定；不要在导管处缝合或使用缠绕胶带；避免使用利器。
（3）处理：
A.体外部分断裂时修复导管，拔管。
B.体内部分断裂时，快速反应处理；加压固定导管，用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，患者制动；确定位置；行静脉切开术，取出导管。
7.导管移位
（1）症状：滴速减慢，输注泵警报，无法抽到回血，外面导管长度增加，输液时疼痛，神经异常，呼吸困难，听觉异常。
（2）原因：过度活动，胸腔压力的改变，不正确的导管固定。
（3）预防：妥善固定，确保导管尖端位置在上腔静脉。
（4）处理：观察导管功能，通知医师，X线定位，不要重复插入外移导管，更换导管。
8.导管阻塞
（1）症状：给药时感觉有阻力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血，输液速度减慢或停止。
（2）原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管；脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞；导管顶端贴到静脉壁；因患者体位导管打折；静脉血管内膜损伤。
（3）预防：尽量减少穿刺时静脉损伤；采用正确的封管技术；输注脂肪乳剂应定时冲管；注意药物间配伍禁忌。
（4）处理：检查导管是否打折，患者体位是否恰当；并确认导管尖端位置正确；用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，否则可致导管破裂或栓塞）；酌情拔管。