1 拼音
jīng suǒ lín bā guǎn -jìng mài wěn hé shù
2 英文参考
spermatic lymphatics-vein anastomosis
3 手术名称
精索淋巴管-静脉吻合术
4 别名
精索内淋巴管-静脉吻合术；肾蒂淋巴管精索内静脉吻合术
5 分类
泌尿外科/肾脏手术/乳糜尿的手术治疗
6 ICD编码
40.9 02
7 概述
乳糜尿是由于淋巴系统病变导致淋巴液回流障碍，引起淋巴管内压力增高，使淋巴管与泌尿道之间形成通道，淋巴管内的乳糜液流入泌尿道，从尿中排出，尿呈乳白色或奶酪样称乳糜尿，由于乳糜尿常伴有血尿，称为乳糜血尿。
乳糜尿可分为寄生虫性和非寄生虫性两类。寄生虫性乳糜尿常由丝虫病所引起，国内大多数由斑氏丝虫感染所致。斑氏丝虫侵入人体后，寄生于人体深部淋巴系统（腹膜后及盆腔淋巴系统），成虫的机械性损伤和炎症性损伤，破坏了乳糜池及腰、肠总淋巴干附近中心部位的淋巴管壁及瓣膜，这些病理变化影响淋巴管弹性及淋巴液流速，丧失有效控制淋巴管内压力及淋巴液向心流动，使淋巴引流迟缓、潴留，管内压力增加，反流坠积，造成淋巴乳糜液的动力学改变，反流进入肾淋巴管，经肾乳头附近破裂口流出与尿液混合，形成乳糜尿。因肾盏穹隆最为脆弱，肾实质淋巴受周围组织支持最少，因此肾盂淋巴瘘最常见。除丝虫外，包虫、疟原虫、钩虫、滴虫亦可引起乳糜尿。非寄生虫性疾病如肿瘤压迫、结核、胸腹创伤、手术损伤、先天性或原发性淋巴系统疾病也可引起乳糜尿。
乳糜尿发作期间膀胱镜检查可见到乳糜液自输尿管口喷出，可分别收集两侧肾盂尿行乙醚试验，逆行肾盂造影可见到肾盂淋巴回流征。淋巴造影是诊断乳糜尿的重要手段，能显示病变范围及是否有淋巴瘘存在，有助于选择手术治疗方法，有利于观察淋巴结病理变化情况。值得提出的是，国内淋巴造影结果发现胸导管、乳糜池、腰髂淋巴管未见梗阻，临床上行肾蒂淋巴管结扎并不导致对侧乳糜尿的发生或加重，否定了丝虫病乳糜尿的淋巴管阻塞学说。
乳糜尿的治疗，早期病例，症状不严重者，可用非手术治疗，包括卧床休息，忌脂肪含量高的食物，服用中药、抗丝虫药及消炎药物及1%～2%硝酸银溶液肾盂灌洗等，有一定疗效，但易复发。对严重病例，经非手术治疗无效者则可采用手术治疗，常用的手术方法有肾蒂淋巴管结扎术、精索淋巴管-静脉吻合术、腹股沟淋巴结-腹壁浅静脉吻合术等。在外科手术前宜行淋巴管造影检查，借以决定手术方案。
精索淋巴管-静脉吻合术是一种淋巴静脉内引流手术。其理论依据是乳糜尿病人由于胸导管或腹主动脉旁淋巴系统梗阻，因此梗阻部位以下淋巴管内压力增加，并发生淋巴管扩张，相互沟通。精索淋巴管-静脉吻合术使扩张高压的淋巴管内的乳糜液经精索淋巴管流入精索静脉内，减轻腹膜后淋巴液淤积，这样肾或输尿管之淋巴管压力降低，促进原来存在的淋巴瘘闭合，乳糜尿得以消失。这一手术具有简便、痛苦小的优点。但近年来对乳糜尿的发病机制研究表明，乳糜尿是由于淋巴动力学改变所致，而不是淋巴管梗阻所致。似乎淋巴管-静脉分流术不甚符合乳糜尿的淋巴动力学改变学说。但临床上效果还是比较满意的。精索的解剖见下图（图7.2.10.2-1）。
8 适应症
精索淋巴管-静脉吻合术适用于男性患者病程较长、乳糜尿反复发作者，这类病人精索淋巴管扩张明显，手术效果较好。
9 禁忌症
对精索炎、精索静脉回流受阻的疾病不宜选用此手术。
10 术前准备
1.病原治疗，服用1～2疗程抗丝虫药物。
2.改善全身情况，加强支持治疗。
3.注意手术区域的清洗。
11 麻醉和体位
采用椎管内麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，亦可用局部浸润麻醉。仰卧位。
12 手术步骤
12.1 1.切口
在腹股沟管区做切口，切口自内环口至外环口（图7.2.10.2-2）。因左右淋巴管在髂血管水平相互沟通，可选任何一侧腹股沟切口。但最好选择乳糜尿同侧，可缩短淋巴管减压径路。
12.2 2.显露
切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，显露精索，并游离精索（图7.2.10.2-3）。
12.3 3.淋巴管染色
在睾丸内或精索下位浅层注入亚甲蓝及1%普鲁卡因混合液0.5～1.5ml，2～3min后精索淋巴管染成蓝色。一般每侧精索内有4～8根淋巴管，在乳糜尿病人常可见到2～3根粗大的淋巴管。
12.4 4.游离淋巴管及静脉
在手术显微镜下用微血管器械游离2根较粗的淋巴管1～2cm及2根相同口径的精索静脉。
12.5 5.精索淋巴管-静脉吻合
用游离后的2根精索淋巴管及静脉用血管夹夹闭后切断，远心端用丝线结扎，向心端用肝素等渗盐水冲洗后，精索淋巴管与静脉作端端吻合。若精索淋巴管与静脉口径相距过大，宜作端侧吻合。吻合线用9-0～11-0无创伤缝线，先穿静脉壁，再穿淋巴管壁。第1针缝合后壁，第2针吻合前壁，轻轻牵拉两线，左右壁各缝1针，吻合后松开血管夹，检查有无渗血或漏血，近端静脉有无充盈感或蠕动感。
12.6 6.缝合切口
吻合完毕后，将精索回复原位，然后按切口层次缝合手术切口。
13 术中注意要点
1.尽可能选择较粗的淋巴管作吻合，吻合口径愈大，术后效果愈好。若有可能，多作几根吻合，效果更佳。
2.术中注意保护精索静脉、淋巴管内膜。静脉向心端若无明显出血可不用血管夹，以免损伤静脉内膜。
3.吻合应无张力。
14 术后处理
1.卧床1～2周，必要时采用头低位卧床，防止血液倒流入淋巴管。
2.用低分子右旋糖酐500ml静滴5～7d。
3.应用抗生素预防感染。