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精神科入院医护记录

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1 拼音

jīng shén kē rù yuàn yī hù jì lù

2 操作名称

精神科入院医护记录

3 体格检查

一般体检如无阳性体征,记录从简。神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行,无阳性体征时,记录亦可从简。检查异性患者时,应有护士在旁协助进行。

4 精神检查

精神检查内容及书写方法如下:

1.一般表现  包括意识状态(清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷),仪态服饰(平常、整洁、不洁、奇异),接触(主动、多礼、谦逊、纠缠、警惕、愤怒、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘谨),注意力(集中、散漫、增强、随境转移、迟钝)。

2.知觉  检查有无错觉幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式,或通过观察患者的表情行为表现间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰,症状持续或间断出现,以及患者对症状的反应等。

3.言语及思维

(1)言语的表达:注意患者说话时的音调高低、语量、语速等。检查有无言语增多、减少或中断;回答是否切题,前后连贯如何,中心内容是否明确。

(2)思维联想及思维逻辑:有无思维迟缓思维中断思维贫乏思维奔逸意念飘忽、音联意联、病理性赘述强迫观念等;有无思维松弛、破裂、象征性思维、逻辑倒错、语词新作,应按患者原话如实记录。

(3)思维内容:通过接触交谈,了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病嫉妒、释义及被控制(影响)等妄想,其性质、出现时间、原发或继发、涉及范围是否固定或系统,检查时要善于启发诱导,使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定,以免引起反感;更不能滥施同情,使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容,要按患者叙述的原话记录下来。

4.智力  应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查,争取患者合作,检查结果才比较真实可靠。

(1)记忆力:包括即刻记忆、近记忆及远记忆,有无记忆增强,有无遗忘,逆行性抑顺行性遗忘;有无错构、虚构

(2)计算力:采用心算或笔算方式测验之。

(3)分析综合能力:包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解等。

(4)一般常识:包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。

5.情感  注意观察面部表情及其对外界事物的反应,如情感高涨、喜悦、欣快、低落、迟钝、淡漠、抑郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观消极、沮丧绝望情绪的流露。

6.精神运动  观察及检查有无下述异常表现。

(1)运动抑制:卧床不动、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。

(2)运动兴奋:独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。

(3)奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作刻板动作被动服从、乔装等。

7.定向力自知力

(1)定向力:包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。注意有无双重定向

(2)自知力:患者对自身精神疾病的认识和态度。完整的自知力除了自知有病之外,还应包括确切了解疾病的性质和症状,能对发病的诱因和症状进行分析和批判,迫切求治,并能对病愈后的工作和生活有合乎情理的打算和安排。反之为缺失或部分存在。

8.中医辨证  采用中医治疗或中西医结合治疗的病例,可根据四诊八纲所见,进行辨证分型。

9.不合作患者的精神检查

(1)一般表现    ①姿势:久卧或呆立,自然或拘泥,固定或常变,被置于不舒适姿势时有何反应。有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。 ②表情:机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦;表情固定或多变,外界动因能否使其改变。③行为:有无主动动作,指向性如何;有无伤人毁物,戏谑或攻击行为,有无刻板动作或模仿动作。 ④言语:有无自发言语或说话意图。如动唇、喃语或摇头摆手示意动作。对不愿作口头回答的患者,可给纸笔,看能否作书面回答,以便了解其思维内容。

(2)情感反应:对中肯诚挚的言谈有无反应;对亲友或同事来访和谈话,有何表情,此时注意患者有无呼吸脉搏节律的改变,有无脸红、出汗瞳孔改变或流泪等情感流露,在旁谈论与患者密切相关的事情时,观察有无情感反应。

(3)注意和定向:睁眼还是闭眼,被动睁开其眼睑时有无违拗,注意眼球运动情况;对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避;对周围环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起其注意;令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合,对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。

10.儿童的精神检查  可根据儿童的生理、心理特点,基本上参照成人的精神检查内容进行,与患儿接触时,态度要和蔼亲切,善于启发诱导,争取合作,甚为重要。注意观察患儿游戏、绘画、做模型等各项活动中所表现的手势、动作和表情,以及患儿对亲人、同学和老师的态度等。儿童谈话直率,言出由衷,往往表达了他们的内心活动,故检查时要注意患儿的言语内容。

5 病史

应注意下述几点:

1.一般项目中应记录住院次数,供史者姓名、与患者的关系,对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。记录联系人姓名、住址及电话。

2.主诉可根据转院病历,结合护送人介绍的病情,扼要写出主要症状及病期。

3.现病史应注意记述起病原因或诱因,起病时间、急缓及早期表现,疾病发展及演变过程,病程特点,病时的一般情况及有无自杀、自伤、伤人、出走、拒食等特别防护情况,按照症状先后依次描述。入院前接受过哪些治疗及疗效如何,若为复发病例,对既往的诊断、住院次数、治疗药物及疗效、末次出院日期、出院后工作、学习和服药维持治疗情况,以及与复发有关的因素等,都应详细记载。如果过去的精神失常发生在数十年以前,且与此次病情无大关系者,此段病史可放在过去史项内记述。

4.过去史注意回顾有无严重器质性疾病传染病,并了解诊断、治疗、预后情况。着重了解脑外伤感染高热惊厥抽搐、昏迷、中毒及肝、肾、心血管疾病骨折癫痫史及药物过敏史。

5.个人史注意尽可能包括从胎儿时期至这次发病时为止的整个阶段中患者的出生、生长发育、生活、学习、工作、恋爱、婚姻,有无特殊生活遭遇,月经史、生育史,以及病前性格特征、兴趣爱好、不良嗜好等。

6.家庭史着重了解家庭成员与患者关系,年龄、职业、健康状况等,父母系三代中有无神经、精神病患者,症状特点如何,有无个性偏离、自杀、酗酒、近亲婚配以及家庭环境对患者的影响程度。

病案书写完成时间

由于病史采集及检查较为困难,一般要求在入院48h内完成。如遇疑难病例,可酌情延长至72h内完成。

6 护理记录

1.体温、脉搏、血压体重及每日大小便次数等,按精神科一般护理常规规定进行检查,并记录在体温单上。女患者的月经起止日期,亦应记入护理记录内。护理记录安排在病程记录之后。按分级护理要求,按时书写护理记录。

2.住院期间,患者的症状表现可不断出现变化,要随时记录。书写要求简明扼要,真实准确,如实客观地反映病人症状表现和病情变化。记录时要尽量引用病人原话,避免单纯使用医学术语,如患者有“妄想”、“幻觉”等,描述要具体:

(1)突出的病情变化,如木僵突现兴奋、抑郁中忽见躁动或相反,由兴奋躁动转为抑郁木僵等。应写明发生时间、可能有关的环境因素及病情特点等。

(2)发现逃跑、自伤、伤人或自杀企图时,应详记其言行表现。例如患者说:“我不想活啦,我要死!”或观察到患者暗中准备逃跑工具-仿制开门钥匙;或见人下跪,叩头求饶,为自责自罪表现。应及时向医师汇报,及时采取治疗措施,加强观察,严加防范。

(3)发生意外事件时,应立即向医师汇报,及时组织抢救,并做好善后处理工作。应详记其发生时间、地点、范围及具体经过情况等。

(4)突然出现的幻觉或妄想,应详记其开始时间、环境因素,以及幻觉妄想具体内容。注意患者当时的意识状态是否清晰。

(5)饮食及睡眠情况:对拒食患者,应根据具体表现,分析原因,加以诱导。如见患者将饭菜闻而不吃,可能为嗅幻觉被害妄想所致;闭目不语或闭口不进食,可能为木僵违拗表现。如发现饮食量减少,应查明原因,注意有无恶心呕吐或张口、下咽困难等情况。此外,还要注意有无饮食过量、狼吞虎咽、拣地上剩菜污物吃及异嗜癖等。睡眠情况与病情有关,要注意观察并记录。

3.并发高热、昏迷的患者,或发生意外事件后病情严重者,可根据医嘱进行特别护理,并按规定记好特护记录。

4.工娱疗等集体活动中患者的表现及突然的病情变化,探视后如有病情波动,均应记入。

5.以上内容还应择要记入护士交班本内,作书面交班。

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  • 评论总管
    2019/11/18 22:53:34 | #0
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本页最后修订于 2009年12月31日 星期四 4:30:44 (GMT+08:00)
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