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精神病多靶点毁损术

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1 拼音

jīng shén bìng duō bǎ diǎn huǐ sǔn shù

2 英文参考

stereotactic multitarget lesions for mental disease

3 手术名称

精神病多靶点毁损术

4 分类

神经外科/立体定向手术/精神病的定向手术

5 ICD编码

92.3907

6 概述

自从Egas Moniz(1935)倡用额叶白质切断术治疗精神病以来,精神外科经历了比较曲折的发展历程。早期施行的广泛性额叶白质切断术及以后经过改进的限局性额叶白质切断术,都因引起智能减退和人格改变等而在应用上受到限制,在疗效评价上也存在不同看法,致使在20世纪50年代初期这类手术已被弃用。随着脑立体定向手术的兴起,人们开始用立体定向手术选择性破坏脑部的局限区域或某些联系纤维,以调整脑的功能,消除或减轻精神症状,特别是20世纪60年代以来这方面的报道逐渐增多。由于立体定向手术能精确定位,只在额叶、丘脑边缘系统的很小部位进行有限的破坏,侵袭性小,对治疗精神病取得了较好的效果。所以它很快就代替了额叶脑白质切断术,使精神外科又进入了一个新的阶段。但目前这类手术还处于临床探索阶段,手术效果尚不十分恒定,对手术适应证和手术靶点的选择尚需统一认识,尤其是手术的理论基础亟待深入研究。

脑内与情绪活动相关的部分为边缘系统。Papez认为,来自新皮质表示情绪过程的神经活动将依次到达海马、穹隆、乳头体和丘脑前核,最后投射到所谓“情绪皮质”即扣带回皮质的感受区,再经扣带回皮质至新皮质的各个区域,从扣带回发出的冲动又进入海马回而至海马,形成一个封闭的环路。此即边缘系统的内侧环路(Papez环路)(图4.10.2.3-0-1)。

另一由额叶眶回、岛叶、颞叶前区、杏仁核投射到丘脑背内侧核,再回到额叶眶回的纤维环路,称基底外侧环路(Yakovlev,1948),亦参与情绪与行为活动(图4.10.2.3-0-2)。第三条边缘环路由下丘脑经过终纹至杏仁核,又由杏仁核返回下丘脑,称“防御反应环路”(Kelly,1972)。这一环路是产生情感反应和相应的内脏反应的区域(图4.10.2.3-0-3)。

边缘内侧环路与中脑网状结构有密切联系,这一环路遭破坏,将引起运动与精神活动减低,如淡漠、不动不语、睁眼昏迷等综合征刺激性病变则引起动作及精神活动过多综合征,如焦虑强迫观念强迫行为兴奋激动等。用立体定向手术在内侧环路制造破坏灶,对缓解活动过多综合征有效。基底外侧环路对广泛的情绪行为障碍忧郁情绪、感受失常(幻觉)以至各种侵袭行为都有联系,故在此环路制作破坏灶可明显地改变病人的情绪与行为异常。目前大多数精神外科手术都限于破坏边缘系结构。扣带回和杏仁核是其中的重要环节,边缘系对情绪和行为的调节功能主要位于这两个结构,因此是立体定向术治疗精神病所选择的主要目标。尚有其他术式如内囊前肢毁损术(适用于强迫症焦虑症恐怖症)、尾状核下部神经束毁损术(适用于忧郁症和焦虑症)、内侧隔区毁损术(适用于有攻击行为者)等,可根据症状选用。

近年来,有的作者倡用多靶点手术,一次或分次施行,认为这样效果更好。如Cox与Brown(1977)报告66例精神病多靶点毁损术,其中精神分裂症32例,攻击行为19例,经扣带束破坏术无效、后再加杏仁核与无名区手术的15例;手术区包括双侧扣带回、杏仁核与无名区六个部位。这三组病人术后经统计学处理都获得了显著进步。

7 适应症

精神病多靶点毁损术适用于:

1.慢性精神分裂症伴情感障碍和(或)冲动攻击行为,经长期心理治疗药物治疗及电休克治疗均无效者。

2.情感性精神病和各种类型神经症,如慢性抑郁症、焦虑症、紧张与强迫症、恐怖症等。但本类病人对药物和(或)电休克治疗的反应较好,且均可自发缓解,手术仅限于少数迁延较久的严重病例。

8 禁忌症

1.严禁将手术用于有精神病体质及性欲反常者;

2.症状性精神病,伴有明显智能障碍和严重的脑退行改变者。

3.高龄及合并严重周身疾病者。

9 术前准备

术前除应注意全身体检及各种化验外,应做脑电图CT等辅助检查,并做智能和记忆测验,用精神病情量表记录病情变化。这些检查最好由精神科医生在手术前、后进行,独立做出评价。是否适合手术由精神科和神经外科医师共同讨论决定

10 麻醉体位

一般选用全身麻醉仰卧位,亦可采取坐位

11 手术步骤

11.1 1.安装定向仪

定向仪有多种,安装时要严格按各种类型定向仪要求,力求标准。例如彬田定向仪,必须调整病人头位,使框架两侧之耳塞对准外耳道,头颅中线对准框架前后之中心孔(即仪器中线)。Leksell定向仪安装时必须使框架矢状中线与头颅中线重合,框架的Y轴与G-I线平行,前后方向上头颅位于框架中心,避免框架后仰,前倾或旋转,尽可能消除定位误差

额部钻孔位于眉间上方9~10cm,离中线1.5cm。

11.2 2.靶点选择

扣带回、杏仁核和尾核下是治疗精神病所选择的主要目标结构,可作多种组合。例如,尾核下加扣带束毁损术;尾核下加杏仁核毁损术;杏仁核加扣带束毁损术;杏仁核加尾核下加扣带束毁损术等。尾核下的靶区坐标为:①Knight法:鞍结节前4mm,蝶骨平板上方15mm,离中线10mm。②Broseta法:前床突基部前方10mm,颅前窝底上方10mm、30mm两灶,离中线16mm。

12 中注意要点

精神病的立体定向术治疗,一般可选用一个主要靶点,如无效,再加做其他靶点;也可根据症状,一次选用多个靶点。

13 术后处理

1.术后定期用精神病情量表记录病情变化,并做智能和记忆测验。

2.术后继续服用抗精神病药物,维持用药要持续较长的时间,以后根据手术效果酌情逐渐减少药量。

14 并发症

偶见单侧或双侧轻瘫(以足或下肢为主),小便失禁,均为暂时性,可能与毁损累及大脑动脉分支,或因水肿反应影响旁中央小叶、下肢和足运动区所致。若毁损灶的位置过于偏后,可引起反应迟钝、动作减少和缄默症等。

相关文献

开放分类:手术神经外科手术立体定向手术精神病的定向手术
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  • 评论总管
    2020/5/29 8:48:00 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:07:16 (GMT+08:00)
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