经筛窦进路修补术

目录

1 拼音

jīng shāi dòu jìn lù xiū bǔ shù

2 英文参考

repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea via transethmoidal sinus approach

3 手术名称

经筛窦进路修补术

4 别名

经筛窦进路脑脊液鼻漏修补术

5 分类

耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/脑脊液鼻漏修补术

6 ICD编码

02.1202

7 概述

脑脊液鼻漏是由于脑膜破裂,脑脊液自颅骨生理或病理的缝隙进入鼻窦或鼻腔,由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病,常伴发化脓性脑膜炎而危及生命。手术修补是有效的治疗方法。手术前必须慎重地做漏出液的分析,确定是否为脑脊液,并通过症状、体征及必要的影像或同位素等检查,确定漏孔的位置。首先要排除脑脊液耳鼻漏,即脑脊液经中耳、咽鼓管流至鼻咽部和鼻腔。手术修补方法主要有经前额进路、经鼻外筛窦进路、经口-鼻-蝶窦入路和颅-鼻联合进路等修补法,可根据不同情况选用。脑脊液鼻漏的处理原则是:①外伤后早期出现的脑脊液鼻漏暂不考虑手术修补,因不少病人可自行愈合;②病情重或有明显的化脓性脑膜炎,应待病情缓解,脑膜炎被控制后再行手术;③有原发病,如肿瘤、脑膜-脑膨出等引起的脑脊液鼻漏,应在治疗原发病之后或同时行鼻漏修补(图9.4.13.2-0-1~9.4.13.2-0-3)。

8 适应症

耳鼻咽喉科医师更习惯于经鼻外筛窦进路修补颅前窝底脑脊液鼻漏。经筛窦进路修补术进路还可用于修补蝶鞍区脑脊液鼻漏。

9 术前准备

1.术前全身检查,包括肝、肾功能,心肺状况及头颅正侧位或断层X线片、头颅CT扫描等,以了解额窦、颅底情况;鼻漏液的生化检查。

2.鼻腔、鼻窦有感染性疾病应予处理,并给予抗生素治疗。

3.备血。

4.剪鼻毛、剃须和眉毛。

10 麻醉和体位

全身麻醉。鼻腔可用丁卡因加肾上腺素棉片做黏膜表面麻醉,手术切口处皮下可用普鲁卡因或利多卡因加肾上腺素做局部浸润,以减少出血。

取仰卧位,术者在病人右侧或在手术侧。

11 手术步骤

1.缝合术侧上下眼睑,并用凡士林纱布遮盖双眼。

2.切口  由鼻漏侧眼眶内上缘、眉内端下方起抬,在鼻梁与内眦之间向下沿鼻颊沟做弧形切口,深达骨面。此切口比鼻外筛窦手术切口稍长,但短于鼻侧切开,如必要可在鼻根做一横切口(图9.4.13.2-1)。

3.分离  用骨膜剥离器沿骨壁分离切口,显露鼻骨,上颌骨额突、泪骨、额骨鼻突及筛骨纸样板及梨状孔上缘。

4.用上颌窦咬骨钳经梨状孔缘向上咬除鼻前外侧骨壁,或用骨刀或平凿凿开鼻骨间缝、鼻颌缝及鼻额缝,将此范围内骨板完整取出,手术后期将其复位,可避免局部畸形(图9.4.13.2-2)。

5.扩大术野  用咬骨钳或刮匙去除部分泪骨、切除筋骨纸样板和筛窦气房,向上显露额窦底及颅底鼻侧,寻找漏孔,如有清亮液体自额窦或颅底溢出,应查明其来源,找到漏孔部位。

6.修补漏孔  鼻漏在额窦者应开放额窦底,刮除窦腔黏膜,用阔筋膜和肌肉充填窦腔;在颅底者,应刮除漏孔及其周围的黏膜,造成新鲜创面,将捶打过的肌肉和筋膜自漏孔漏入(图9.4.13.2-3),其鼻侧再覆盖一块筋膜,再将中鼻甲或鼻中隔后段转位来支撑加固此筋膜(图9.4.13.2-4)。有脑膜或脑膜-脑膨出者应予还纳,不能还纳者在其根部结扎切除,残端还纳至颅内再用肌肉和筋膜充填漏孔,其鼻侧覆盖筋膜,颅底骨壁缺损需要修补者,小的缺损可用鼻中隔后段骨片,大的缺损需用髂骨等修复。修复方法是先在漏孔处放入捶打过的肌肉和筋膜,再用骨板修复缺损,骨板应放置在颅底颅侧(颅前窝底)并骑跨在缺损处(图9.4.13.2-5),否则修复难以奏效。修复的骨板鼻侧要用筋膜覆盖。如鼻漏在蝶鞍区,先开放蝶窦前壁,清除窦腔黏膜,修补漏孔或用肌肉或脂肪将窦腔充填。

7.鼻腔填塞  漏孔修补后,在所植筋膜表面放一层可吸收的明胶海绵;再用碘仿纱条填压,纱条的另一端自鼻前孔引出;鼻骨复位前也应在填塞的纱条上放一层可吸收的明胶海绵。将鼻骨复位,逐层缝合切口。

8.包扎  切口放无菌敷料,用绷带做单眼包扎。

12 术中注意要点

1.移植物经过和覆盖处的黏膜组织务必彻底清除,黏膜残留将导致局部及颅内感染、移植物坏死和手术失败。

2.分离硬脑膜时注意勿损伤矢状窦,以免导致出血,如有损伤或采用硬脑膜内修补法时可将矢状窦结扎。

3.颅底骨壁缺损需要用骨修补时,其修补的骨片不应直接暴露于鼻内,应用筋膜将其覆盖,以免骨片感染和坏死。

4.鼻泪管一般无须切断,如有损伤,可将离断处近泪囊段的断端剪开0.5cm,分别将两半同鼻外侧前部和后部缝合一针,使其开放,以免术后鼻泪管狭窄或阻塞。

5.经筛窦进路,鼻腔结构应尽量保存,以免术后鼻腔干燥和结痂。

13 术后处理

1.大剂量抗生素及磺胺类药静脉滴入,以控制和预防颅内感染。可用青霉素320万U加入100ml生理盐水中静滴,每日2次,磺胺嘧嘧啶钠2.0~3.0g加入100ml生理盐水中静滴,每日2~3次,对青霉素过敏者改用其他有效抗生素,5~7d后改口服直到抽完鼻腔纱条。

2.应用脱水剂  术后前3d可用20%甘露醇250ml,12h 1次,快速静滴。以后改成每日1次,持续4~5d,一方面可减轻病人头痛症状,因脑脊液漏病人颅压常较低,一旦漏孔修补,脑压相对增高,可能引起头痛。另一方面有利于移植物与硬脑膜瘘孔愈合,使瘘孔修复。

3.用可的松类激素,如地塞米松5mg静滴1或2次,可改善脑细胞水肿及全麻插管对喉部黏膜的机械刺激,减轻声带水肿。

4.雾化吸入,以减轻上呼吸道麻醉插管后的黏膜反应,术后最初数天应尽量卧床休息,半卧位,防止咳嗽,便秘,以免增高颅压,影响瘘孔愈合。

5.术后第2天更换敷料,鼻侧切口涂煌绿乙醇后暴露,鼻腔填塞的碘仿纱条应在术后7~10d分次抽完;面部切口缝线可分别于术后5~7d内拆除。

14 述评

1.嗅觉损失  经鼻外筛窦手术进路可损伤术侧嗅神经或嗅区结构引起嗅觉丧失,手术时注意保护对侧嗅神经及嗅区组织。

2.化脓性脑膜炎  常见于窦腔黏膜未彻底刮除而填塞移植物的病例,移植物感染、液化、坏死引起颅内感染,所以在窦腔填塞修补鼻漏时一定要彻底清除窦腔黏膜。

3.额骨骨髓炎  伤口感染或骨窗同额窦相通而窦腔黏膜未彻底刮除致额骨感染,引起骨髓炎。

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