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经前心境恶劣障碍

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目录

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1 概述

经前心境恶劣障碍(premenstrual syndrome,PMS)是指妇女反复在黄体周期性出现躯体、精神及行为方面改变,严重者影响生活质量月经来潮后,症状自然消失[1]。它的病因不明,可能由于卵巢激素中枢神经传递自主神经系统失调综合作用引起[1]

值得强调的是90%有周期性月经的妇女经前有生理改变,但只有明显影响了妇女日常生活安宁的才称为经前心境恶劣障碍(PMS)。美国精神病协会对经前心境恶劣障碍的严重类型称为经前焦虑症(PMDD)。对经前心境恶劣障碍(PMS)。的记载已有2000多年的历史,但至今对其病因的研究和治疗结果尚未达到一致,反映该病症并非单一项生理功能失调所致。近10年经前心境恶劣障碍的病因研究已深入到激素与应激反应,激素与神经递质相互作用,并诞生了几种医学推测;诊断和一些试验性治疗上有进展;对阐明经前心境恶劣障碍病因和病理生理起重要作用。

对经前心境恶劣障碍的首篇历史性记载是一位有“医药之父”之称的希腊医生Hippocrates的著作“妇女经前易发生焦虑不安,这种焦虑不安通血液从头脑经子宫排出。”公元2世纪基督教圣经新约罗马书中描述:“月经是在妇女感到不适时来潮……有些人变得迟钝打哈欠,而有些有恶心和食欲减退。”1931年科学杂志上Frank发表了第一篇有关经前心境恶劣障碍的论文,对本症与月经的关系作了更为详尽的描述:“妇女经前7~10天有难以控制的紧张、不安、易怒、注意力不集中和全身疼痛;大多数病例症状持续到月经来潮,但在月经来潮后1~2h,无论躯体或精神症状均完全缓解”。当时一度认为经前心境恶劣障碍是由于女性激素排泄问题引起,因而提出“放血”和药物促进女性激素排泄的治疗方法未能奏效。Frank提出采用放射破坏卵巢功能引起闭经的方法治疗严重的经前心境恶劣障碍(PMS),获得成功。1953年Dalton首先提出经前心境恶劣障碍的命名,1964年发表了第一本关于经前心境恶劣障碍的专著,并提出经前心境恶劣障碍的病因是由于黄体黄素化不足:孕酮缺少或雌/孕激素比例失调的理论,这种理论统治了近20年。近10年有关经前心境恶劣障碍病因的基础和临床研究基本否定了Dalton的孕酮减少理论,发展了新的医学推测,促进了治疗的进展。

经前心境恶劣障碍的躯体和精神症状影响了妇女正常的工作、与他人相处的态度和社会活动能力。欧美国家有关妇女经前精神错乱、伤害他人及危害社会的犯罪行为的报道,但一些设有对照,经统计学分析处理的研究资料并未提示社会犯罪行为与月经周期有明确的关系。目前国外法律将经前心境恶劣障碍列为与社会环境应激有关的疾病,但不能作为免去犯罪责任的理由。由于经前心境恶劣障碍患者经前易受应激性袭击,因此对这类患者应加强经前护理和控制生活中各种应激因素,以防意外。

典型的经前心境恶劣障碍症状常在经前7~10天开始,逐渐加重,至月经前最后2~3天最为严重,经潮开始后4天内症状消失。另有一种不常见的情况,即月经周期中存在两个不相连接的严重症状期,一是在排卵前后然后经历一段无症状期,于月经前一周再出现症状,为经前心境恶劣障碍(PMS)的特殊类型。

少数经前心境恶劣障碍并发精神错乱,引发过失。

由于经前心境恶劣障碍的临床表现多样化,严重性不一,因此不可能一种治疗方法解决所有症状。临床医师须根据该症的病理生理和精神社会学特点,设计个体化治疗方案以达到最大疗效。轻、中度的经前心境恶劣障碍患者的症状经恰当的治疗可得到改善。

对经前心境恶劣障碍患者家庭成员作有关疾病保健的宣教十分重要,让患者的家庭成员了解该疾病周期性发作的规律和预期发病时间,理解和宽容并防止患者经前期行为过失,协助调整经前的家庭活动,减少环境刺激,使患者的失控过失减少到最小程度。

2 疾病名称

经前心境恶劣障碍

3 英文名称

premenstrual syndrome

4 经前心境恶劣障碍的别名

黄体后期心境恶劣障碍经前期综合症;经前期综合征;经前综合症月经前心境恶劣障碍

5 疾病分类

妇科

6 ICD

N94.3

7 经前心境恶劣障碍的流行病学资料

经前心境恶劣障碍最多见于30~40岁的育龄妇女,发生率因采用不同的诊断标准而异,较难得到确切的数据。有3%~10%的妇女完全没有经前期症状;30%~90%的妇女经前期有轻度症状者不认为是经前心境恶劣障碍。20%~30%的妇女经前期有干扰日常生活的中至重度症状;其中2%~10%的症状严重影响家庭、社会的日常生活及工作为经前心境恶劣障碍。

8 经前心境恶劣障碍的病因

经前心境恶劣障碍的各种症状发生在排卵周期的特定时间——晚黄体期。严重的经前心境恶劣障碍(PMS)都有明显的精神症状。近来,有关经前心境恶劣障碍(PMS)病因和病理生理的研究涉及环境、激素、脑神经递质系统之间的相互作用,如卵巢激素学说、脑神经递质学说及精神社会因素、前列腺素作用和维生素B6的缺陷等,并发展了这几种有关经前心境恶劣障碍(PMS)病因的医学推测。

9 经前心境恶劣障碍的发病机

9.1 卵巢激素学说

大量研究表明动物和人类对环境的应激反应,包括行为、神经化学及生理反应,与性别有关。性激素参与应激行为反应和神经递质的调节。经前心境恶劣障碍症状周期性发生在晚黄体期,是否黄体期存在卵巢轴、肾上腺皮质轴和甲状腺轴特异的、与经前心境恶劣障碍有关的内分泌紊乱?卵巢激素在发病中起什么作用?

9.1.1 内分泌轴的功能

9.1.1.1 下丘脑-垂体-卵巢轴

研究表明PMS患者不存在下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常的证据。长期以来一直怀疑黄体期孕酮分泌不足、雌激素相对过多为经前心境恶劣障碍的病因。近年研究已表明经前心境恶劣障碍患者孕酮基础水平与无经前心境恶劣障碍的对照组无明显差别。孕酮的5α和β裂解产物——别孕烷醇酮和孕烯醇酮对神经递质γ氨基丁酸GABA)的活性有调节作用,但研究也未发现经前心境恶劣障碍患者上述孕酮的代谢产物浓度与无经前心境恶劣障碍者有差别。尽管一些开放性报道孕酮疗法有效,但设有安慰剂对照的临床试验并未证明孕酮疗法的有效性。许多研究亦未发现经前心境恶劣障碍月经周期中其他激素,包括促性腺激素雌二醇睾酮雄烯二酮基础水平的异常。

9.1.1.2 下丘脑-垂体-肾上腺

肾上腺轴功能与应激反应有关。动物实验表明,雌性在各种应激刺激下,皮质醇促肾上腺皮质激素ACTH)的分泌反应较雄性高。人类临床研究表明经前心境恶劣障碍患者肾上腺皮质对ACTH的释放反应高于非经前心境恶劣障碍患者。目前已证明性激素可调节肾上腺轴的活性。但也有相当的研究未发现经前心境恶劣障碍患者血皮质醇和ACTH基础水平与非经前心境恶劣障碍者有明显差别。

9.1.1.3 下丘脑-垂体-甲状腺轴

有报道经前心境恶劣障碍患者甲状腺功能异常的发生率较高。曾有报道一例自身免疫甲状腺炎合并经前心境恶劣障碍,采用甲状腺片治疗后经前症状缓解,提示甲状腺疾病可能是黄体期经前心境恶劣障碍易于发病的生物学条件。研究还发现某些经前心境恶劣障碍患者存在促甲状腺激素TSH)对促甲状腺激素释放激释放激素(TRH)的反应异常(迟钝或亢进),但这种异常在卵泡期也存在,因此与经前心境恶劣障碍的关系尚不清楚。

9.1.2 卵巢激素的作用——孕酮撤退学说

是否卵巢激素本身或黄体期存在特异的激素变化与经前心境恶劣障碍的发生有关?临床研究采用抑制经前心境恶劣障碍患者卵巢功能的不同方法,如促性腺激素释放激素增效剂(GnRH-a)、达那唑、或切除卵巢,均证实治疗PMS的有效性。采用口服避孕药OC)抑制排卵治疗经前心境恶劣障碍并未取得明显效果,还可加重经前心境恶劣障碍的症状。看来抑制卵巢功能治疗经前心境恶劣障碍的机制不是由于抑制排卵。另外,采用GnRH-a抑制卵巢使经前心境恶劣障碍控制后,加用外源性雌、孕激素反相添加的临床观察发现:经前心境恶劣障碍症状有不同程度的重现。Rubinow等(1995)报道在PMDD患者11例和对照组5例分别在单独接受GnRH-a治疗2~3个月以后,以双盲交叉形式加用生理剂量的雌二醇(0.1mg皮肤贴片)或孕酮栓剂(200mg,2次/d)共3个月,结果发现不论是采用雌二醇或孕酮替代,均在某些病人引起PMDD典型症状的重现;即使那些未出现PMDD症状者与对照组相比,在雌孕激素添补期间也有症状的加重。Mortola等(1991)在GnRH-a治疗经前心境恶劣障碍时,采用结合雌激素(0.625mg/d)及醋甲孕酮(10mg/d)序贯治疗,同样观察到PMDD症状的重现;只有在雌、孕激素联合替代时未见GnRH-a疗效明显的降低。因此说明雌、孕激素对促进经前心境恶劣障碍的精神和行为症状均有作用。

许多研究表明经前心境恶劣障碍的病理生理主要是由于孕酮的周期性变化,然后影响中枢神经递质和周围组织。Tuiten A(1994)发现在经前心境恶劣障碍患者采用含孕激素的单相避孕药,停药时发生精神症状;而自然月经周期孕酮的撤退变化发生在晚黄体期,与经前心境恶劣障碍症状发生的时间一致,提示孕激素撤退可能是经前心境恶劣障碍的激发因素。

Schmidt等(1991)在PMS患者LH峰后第7天采用孕酮拮抗剂-米非司酮(Ru486)催经和溶黄体,雌、孕激素迅速下降到卵泡期水平,48~72h内月经提前来潮,并不能消除经前心境恶劣障碍症状的预期发展。这试验也支持孕酮撤退激发经前心境恶劣障碍的学说,还表明月经仅是雌孕激素下降后的经前心境恶劣障碍症状的伴随现象。

9.2 脑神经递质学说

黄体期孕酮撤退的病因学说并不能解释为什么月经周期中,同样的激素变化在不同人群引起不同反应。另外性激素周期性变化致经前心境恶劣障碍的病因机制又是什么?近年研究发展了性激素与脑神经递质相互作用的PMS病因学说。

已发现一些与应激反应及控制情感有关的神经递质或神经调节物,如5-羟色胺、阿片肽、单胺类、GABA等在月经周期中对性激素的波动和变化敏感。许多研究已证明雌孕激素通过对神经递质影响,在易感人群中引起经前心境恶劣障碍。

9.2.1 5-羟色胺

9.2.1.1 脑5-羟色胺含量降低

脑缝核5-羟色胺神经末梢止于下丘脑,参与调节食欲、体温心境等。中枢5-羟色胺活性的降低常与抑郁型精神症状(行为障碍、易激惹等)和摄食增加有关。严重经前心境恶劣障碍患者具有抑郁型精神症状伴食欲增加,采用选择性增进5-羟色胺介导的神经传递类药物可抑制经前心境恶劣障碍的精神症状和碳水化合物摄入增加表现,这些结果提示经前心境恶劣障碍存在中枢5-羟色胺活性改变的可能性。5-羟色胺能神经末梢的5-羟色胺再摄入、储存、释放及代谢与外周血小板相似,因此可采用外周血小板作为研究神经元5-羟色胺摄入和含量的模型。研究表明正常非经前心境恶劣障碍患者在黄体中期5-羟色胺水平开始升高,经前心境恶劣障碍患者黄体期全血5-羟色胺下降,经前一周血小板5-羟色胺再摄入下降。因此与非经前心境恶劣障碍正常妇女有明显差别。色氨酸(5-羟色胺前体物)的负荷试验(50mg/kg)还表明,非经前心境恶劣障碍的正常妇女月经周期各阶段均表现全血5-羟色胺增加,相反,在经前心境恶劣障碍患者的黄体晚期和经前全血5-羟色胺下降。这些研究均支持经前心境恶劣障碍患者的月经前存在5-羟色胺缺陷。

9.2.1.2 5-羟色胺介导的应激反应

研究表明中枢5-羟色胺活性是对付应激的重要神经递质之一,如果神经递质不能满足应激需要量,则机体对环境应激的处理能力降低。脑5-羟色胺活性降低时,机体对应激刺激的敏感性增加,而易受伤害以致引起精神症状。

9.2.1.3 卵巢性激素、胰岛素拮抗与5-羟色胺

经前症状和5-羟色胺系统缺陷的密切关系提示卵巢性激素可能具有调节5-羟色胺系统的作用,雌激素引起5-羟色胺的昼夜节律、受体密度、和运载体。孕酮促进5-羟色胺的更新。研究表明,中枢5-羟色胺活性与性别有关,女性脑5-羟色胺系统活性和对应激的承受能力低于男性;敏感的患者中雌、孕激素对5-羟色胺系统的调节在控制情感和行为起重要作用。

Tuiten A(1994)等采用含孕激素的单相口服避孕药的研究提示,在高应激反应的神经过敏型患者中,经前中枢5-羟色胺合成和活性的降低与孕激素撤退有关,并认为这种现象与孕酮和神经过敏患者循环中较高水平皮质醇共同作用,引起的胰岛素拮抗现象有关。尽管孕酮和孕激素可增加胰岛葡萄糖负荷的胰岛素释放反应,在低应激反应型的正常人并未发现循环孕激素水平的变化引起胰岛素水平明显的变化;而在高应激反应型,孕激素水平的升高可引起胰岛素水平的升高,孕激素撤退则引起胰岛素明显的下降,Tuiten认为这与高应激反应型患者循环中皮质醇基础水平升高维持了较高的葡萄糖供给有关。另外,TrIaiten等的研究还发现在高应激型患者孕激素撤退时的胰岛素下降,伴循环中色氨酸与其他大分子神经氨基酸(LNAAs)比例下降;这是因为胰岛素具有刺激骨骼肌摄入LNAAs的作用,因此当胰岛素下降时,循环中LNAAs升高,而色氨酸与LNAAs的比例下降。目前研究认为循环中色氨酸与LNAAs的比例决定了脑利用色氨酸合成5-羟色胺的量和活性。综上所述,Tuiten等的研究不仅提示孕激素撤退在高应激反应型引起的脑5-羟色胺含量降低在PMS发病中的可能作用,而且揭示了PMS的病因基础可能与循环中基础皮质醇水平升高或胰岛素拮抗有关,据上述理论,可推测应激反应时皮质醇升高可加重病情。上述研究也为采用减少环境刺激和调整患者心理状态的方法减轻PMS症状的严重性提供了理论依据。

9.2.2 阿片肽和单胺类

研究表明,雌激素和孕激素均具有促进内源性阿片肽活性的作用。有报道认为黄体中期内源性内啡肽升高可引起抑郁症、疲劳、食欲增加等症状,围排卵期或黄体晚期阿片肽的暂时性下降可引起紧张、忧虑、易激动攻击行为。阿片肽的拮抗剂纳络酮及纳曲酮能分别引起类经前期综合征症状及降低经前心境恶劣障碍症状。另外高水平的内源性阿片肽能降低中枢神经系统多巴胺去甲肾上腺上腺上腺素含量,后两种神经递质也与抑郁症状有关。

9.3 精神社会因素

不少学者提出精神社会因素引起身心功能障碍的病因学说。Keye(1986)研究了经前心境恶劣障碍患者的医学和心理资料,发现经前心境恶劣障碍患者在臆想、抑郁、转换癔病神经衰弱及社会精神内向方面的评分均高于无经前心境恶劣障碍的对照组。临床上经前心境恶劣障碍对安慰剂的治愈反应高达30%~50%,甚至高达80%;这种现象很大程度反映了应激反应性和心理两方面的调节在经前心境恶劣障碍中的作用,也反映了患者的精神心理与社会环境因素之间的相互作用参与了经前心境恶劣障碍的发病。这为经前心境恶劣障碍心理学和安慰剂治疗的需要和合理性提供了理论依据。

9.4 前列腺素作用

前列腺素可影响钠潴留、精神、行为、体温调节及许多经前心境恶劣障碍的有关症状,前列腺素合成抑制剂能改善经前心境恶劣障碍的躯体症状,对精神症状影响的报道不一致。目前认为这类非类固醇药物能降低引起经前心境恶劣障碍症状的中介物质的组织浓度而起治疗作用,并不能说明经前心境恶劣障碍患者存在前列腺素的代谢异常。

9.5 维生素B6缺陷

维生素B6是合成多巴胺和5-羟色胺的辅酶,一些维生素B6缺陷的妇女用避孕药证明了维生素B6对减轻抑郁症状有效。许多研究已经表明维生素B6在加用或不加用色氨酸的情况下对减轻经前心境恶劣障碍的某些症状有效。因此认为经前心境恶劣障碍患者可能存在维生素B6缺陷。

综上所述,经前心境恶劣障碍的病理生理存在多种因素复杂的相互影响。卵巢激素看来是经前心境恶劣障碍的必需因素,但不是单独足以引起经前心境恶劣障碍的病因。经前心境恶劣障碍的易感因素可能与患者本身的神经过敏体质或存在其他生物学异常,如甲亢甲减、维生素B6缺陷等有关。在易感患者性激素与脑神经递质相互作用引起的脑5-羟色胺、阿片肽和单胺类等神经递质活性的改变是引起经前心境恶劣障碍情感症状和应激行为反应失常的原因。

10 经前心境恶劣障碍的临床表现

10.1 症状与月经的关系

典型的经前心境恶劣障碍症状常在经前7~10天开始,逐渐加重,至月经前最后2~3天最为严重,经潮开始后4天内症状消失。另有一种不常见的情况,即月经周期中存在两个不相连接的严重症状期,一是在排卵前后,然后经历一段无症状期,于月经前一周再出现症状,为经前心境恶劣障碍(PMS)的特殊类型。

10.2 症状特点与分组

经前心境恶劣障碍涉及150种症状,可分为精神和躯体二大类,每一类又可有1种以上的亚组,严重程度不一(表1)。

10.2.1 精神症状

10.2.1.1 焦虑

为精神紧张,情绪波动,易怒,急躁失去耐心,微细琐事就可引起感情冲动乃至争吵、哭闹,不能自制。

10.2.1.2 抑郁

没精打采,抑郁不乐,情绪淡漠,爱孤居独处,不愿与人交往和参加社会活动,失眠,注意力不集中,健忘判断力减弱,害怕失控,有时精神错乱、偏执妄想,产生自杀念头。

10.2.2 躯体症状

包括水钠潴留、疼痛和低血糖症状。

10.2.2.1 水潴留

常见症状是手足与眼睑水肿,有的感乳房胀痛及腹部胀满,少数患者有体重增加。

10.2.2.2 疼痛

可有头痛、乳房胀痛、盆腔痛、肠痉挛等全身各处疼痛症状。

10.2.2.2.1 A.经前头痛

为较常见的主诉,多为双侧性,但亦可单侧头痛;疼痛部位不固定,一般位于颞部或枕部。头痛症状于经前数天即出现,伴有恶心甚至呕吐,呈持续性或时发时愈,可能与间歇性颅内水肿有关;易与月经期偏头痛混淆,后者往往为单侧,在发作前几分钟或几小时出现头晕、恶心等前驱症状,发作时多伴有眼花视野内出现闪光暗点)等视力障碍和恶心、呕吐。可根据头痛部位及伴随症状鉴别。

10.2.2.2.2 B.乳房胀痛

经前感乳房饱满、肿胀及疼痛。以乳房外侧边缘及乳头部位为重;严重者疼痛可放射至腋窝及肩部,可影响睡眠。扪诊时乳头敏感、触痛,有弥漫的坚实增厚感,但无局限性肿块感觉,经后症状完全消失。

10.2.2.2.3 C.盆腔痛

经前发生盆腔坠胀和腰骶部疼痛,持续至月经来潮后缓解,与前列腺素作用及盆腔组织水肿充血有关。但应与盆腔子宫内膜异位症等器质性病变引起的痛经鉴别。

10.2.2.2.4 D.肠痉挛痛

偶有肠痉挛性疼痛,可有恶心呕吐;临近经期可出现腹泻

10.2.2.3 低血糖症状

疲乏,食欲增加,喜甜食。头痛也可能与低血糖有关。

大多数妇女经前心境恶劣障碍有多种症状。严重的经前心境恶劣障碍均有精神症状,其中焦虑症状居多,占70%~100%。60%的经前心境恶劣障碍患者有乳房胀痛或体重增加的主诉;45%~50%的患者有低血糖症状,约35%患者有抑郁症状,该组患者因有自杀意识,故对生命有潜在威胁。

11 经前心境恶劣障碍的并发症

少数经前心境恶劣障碍并发精神错乱,引发过失。

12 经前心境恶劣障碍的诊断

临床表现为周期性发生系列异常征象[1]。这些症状常出现于月经前1~2周,月经来潮后迅速减轻至消失[1]

主要症状分为3类:

1.躯体症状:表现为头痛、乳房胀痛、腹胀、肢体水肿、体重增加、运动协调功能减退[1]

2.精神症状:激怒、焦虑、抑郁、情绪不稳定、疲乏以及饮食、睡眠、性欲改变[1]

3.行为改变:思想不集中、工作效率低、意外事故倾向,易有犯罪行为或自杀意图[1]

根据在经前期出现的周期性典型症状即可作出诊断[1]

12.1 诊断标准

经前心境恶劣障碍既没有能供诊断的特定症状,也没有特殊的实验室诊断指标。诊断的基本要素是确定经前出现症状的严重性以及月经来潮后缓解的情况,不在经前发生的症状不属于经前心境恶劣障碍。严重经前心境恶劣障碍的识别是根据对患者工作、社交和日常活动等方面能力受损的程度。目前推荐统一采用美国精神病协会(APA)和美国国家精神健康协会(NIMH)的诊断标准。

美国精神病协会(APA)对经前焦虑症状(PMDD)的经前心境恶劣障碍制定了评估标准(表2)。诊断经前焦虑症状(PMDD)的要求是:表中所列11项症状中必须有5项于月经前有严重的表现,而于月经来潮4天内缓解,持续到周期第13天无发作。连续3个周期中都存在。5项症状中必须至少包括一项精神症状(如易怒、情绪波动、焦虑或抑郁);许多躯体症状作为一项症状计。美国国家精神健康协会(NIMH)则强调经前期综合征诊断必须具备经前5天症状的严重性至少比经后5天增加30%的条件。还要排除任何药物、激素、毒品、或酒精服用史。

12.2 诊断方法

根据病史,建立症状日记表,每天记录症状,至少连续记录3个周期。对经前心境恶劣障碍的主要症状(不到20种)进行评分,推荐表3,对常见症状的详细列表;表格的纵坐标列症状,横坐标为日期,患者每天对症状的严重性按0~3级评分,这是一种病人对自身症状的前瞻性(非回顾性)的主观报告,医师则根据“黄体期评分”和“卵泡期评分”作出诊断。体格检查有助于鉴别一些有类似症状的器质性病变,黄体期体格检查能发现乳房触痛。

12.3 实验室检查

阴道分泌物CA125检查。

12.4 辅助检查

必要时做腹腔镜检,乳房红外线透视,钼靶摄片等检查。

13 需要与经前心境恶劣障碍鉴别的疾病

鉴别诊断需要识别一些引起类似症状的器质性或精神疾病,见表4。不在经前发生的症状不属经前心境恶劣障碍,但有些经前加重的疾病,如偏头痛、盆腔子宫内膜异位症也都不属于经前心境恶劣障碍。经前心境恶劣障碍与精神病的鉴别十分重要,特别是对那种兼有两种疾病者,国外报道经前心境恶劣障碍患者约30%伴有精神病,50%以上常伴有抑郁症,这类患者抑郁相关症状在经前加重。如果病史提示患者有精神病史或卵泡期的精神症状评分高,应指导患者到精神病科就诊。但有一组患者不伴有精神病,可通过心理测试量表及皮质醇分泌节律检查与抑郁症相鉴别。

诊断需与轻度精神病及心、肝、肾等疾病引起的水肿作鉴别[1]

14 经前心境恶劣障碍的治疗

由于经前心境恶劣障碍的临床表现多样化,严重性不一,因此不可能一种治疗方法解决所有症状。临床医师必须根据该症的病理生理和精神社会学特点,设计个体化治疗方案以达到最大疗效。

在治疗上采用心理治疗和药物治疗[1]

14.1 支持疗法

包括情感支持、饮食和行为训练及宣教等。

14.1.1 教育和情感支持

应首先给予心理安慰及疏导,使妇女精神松弛[1]

经前心境恶劣障碍的处理首先是情感支持,帮助患者调整心理状态,认识疾病和建立勇气及自信心,这种精神安慰治疗对相当一部分病人有效。

14.1.2 饮食

没有证据表明营养缺陷会引起经前心境恶劣障碍,但是不良的饮食习惯可以加重病状,近年研究发现合理的饮食结构对缓解症状有帮助。

14.1.2.1 高碳水化合物低蛋白饮

目前认为经前心境恶劣障碍的低血糖样症状,如食欲增加、易怒、神经过敏和疲劳与雌、孕激素的周期性变化对糖代谢的影响有关。据报道经前有症状时,摄入富含碳水化合物和低蛋白质的饮食,或多饮含碳水化合物的饮料,可以改善经前心境恶劣障碍的精神症状,包括抑郁、紧张、易怒、疲劳等。这种意见与具有权威的限制碳水化合物和高蛋白饮食的意见相反。但近年有关体内5-羟色胺水平与碳水化合物嗜好联系的研究以及碳水化合物摄入可增加脑对5-羟色胺前体物色氨酸利用的发现,揭示了前一种饮食方案的生物学合理性。

14.1.2.2 限制盐

虽然尚无证据支持摄入盐过多是经前心境恶劣障碍的病因,但由于增加盐摄入会使体重明显增加,因此限制盐摄入以减轻水潴留应是合理的。

14.1.2.3 限制咖啡

已证明咖啡因与经前心境恶劣障碍(PMS)症状的严重性有关。咖啡因能增加焦虑、紧张、抑郁及易怒症,因此,PMS患者应避免或减少咖啡因的摄入。

14.1.2.4 维生素微量元素
14.1.2.4.1 A.维生素E

曾有报道用维生素E治疗纤维囊性乳房病的同时发现维生素E能明显改善经前心境恶劣障碍患者经前的焦虑和抑郁症状。据报道维生素E高剂量(400mg/d)可减轻经前心境恶劣障碍(PMS)的精神症状,低剂量(150~300mg)无效。但其确切有效性目前缺少更多证据。

14.1.2.4.2 B.维生素B6

维生素B6是合成多巴胺和5-羟色胺的辅酶,后二者已证明是影响行为和精神的神经递质。但有关维生素B6治疗经前心境恶劣障碍的有效性报道不一致,近年报道饮食中每天添加50mg的维生素B6可以减轻经前心境恶劣障碍经前抑郁及疲劳等症状,但必须注意长期或大剂量服用维生素B6感觉神经毒性作用

14.1.2.4.3 C.镁

镁缺陷可通过各种途径激活经前症状。近年有报道口服镁能有效地减轻经前精神症状,但机理不明。虽然曾有报道经前心境恶劣障碍病人红细胞中镁有明显缺陷,但以后未见重复性报道,也未发现血液镁与经前症状有关系。

14.1.3 其他

其他非药物的一般治疗还包括运动,认知行为治疗,放松训练,生物反馈反射学治疗),光疗,调整睡眠周期法等。这些疗法有许多益处,但需要统计学上适当样本量及对照研究确定其有效性。

14.2 药物应用

适合于一般治疗无效的经前心境恶劣障碍患者,应分析引起症状的病理生理,选择合适的药物。目前经双盲对照研究已证实治疗严重经前心境恶劣障碍(PMS)的有效药物有3类,即5-羟色胺能抗抑郁剂、促性腺激素释放激素增效剂和抗焦虑剂,见表5。以下介绍包括在上述三类药物中的各个药物在经前心境恶劣障碍(PMS)治疗中的应用近况和前景。

14.2.1 性激素

14.2.1.1 孕酮

黄体期孕酮补充疗法长期应用于经前心境恶劣障碍的治疗。许多开放性临床试验报道有效(Moline L,1993),但一些较大规模设有对照的临床试验均未能证实(Freeman E,1993)。

14.2.1.2 口服避孕药

对于无使用避孕药禁忌证者酌情选用短效口服避孕药[1]

采用含性激素的口服避孕药(OC)抑制排卵治疗经前心境恶劣障碍的疗效报道不一;总体上有效性未能得到证实。近年,有的报道口服避孕药使经前心境恶劣障碍症状延迟或反而加重症状,以孕激素为主的OC较雌激素为主的OC加重经前心境恶劣障碍更为常见。有的报道OCP剂型与其对经前心境恶劣障碍的疗效有关,并认为采用单相OCP能改善经前心境恶劣障碍症状。我们认为由于性激素本身的精神作用,较难预测个体反应,OC中是否有特殊的剂型对治疗经前心境恶劣障碍有可靠的疗效尚有待证实,至少不应将OC作为经前心境恶劣障碍的一线药物。

14.2.2 达那唑

是17α-乙炔睾酮衍生物,抗促性腺激素制剂,对下丘脑-垂体促性腺激素具抑制作用。初步临床报道指出达那唑100~400mg/d对消极情绪、疼痛及行为改变比安慰剂效果好;200mg/d能有效减轻乳房疼痛。两篇双盲临床研究报道指出排卵后用达那唑也能降低经前症状,包括嗜睡、易怒及焦虑症,其效果明显优于安慰剂。对某些严重的经前心境恶劣障碍患者,可采用达那唑200mg,2次/d,达到治疗作用。但由于达那唑具有雄激素活性和致肝功能损害作用,限制了达那唑的临床应用,因此只有在其他治疗失败时,且症状十分严重时,才考虑达那唑治疗。

14.2.3 促性腺素释放激素增效剂

GnRH-a在垂体水平通过降调节,抑制垂体促性腺激素分泌,造成低促性腺素低雌激素状态,可达到切除卵巢的效果。近年大多数临床对照研究已经证实各种类型的GnRH-a治疗经前心境恶劣障碍(PMS)有效;应根据GnRH-a的种类和剂型决定用药方法,见表5。但GnRH-a对那些同时存在的重型抑郁型精神障碍无效,尽管这些患者有经前症状加重、月经来潮后缓解的表现;这些结果表明限于经前发生的“抑郁症”的机制有区别于其他精神障碍。

临床观察表明GnRH-a明显的治疗作用出现在第2个治疗周期;并未见GnRH-a用药初期的垂体兴奋作用使PMS症状恶化的报道。然而长期用GnRH-a有低雌素状态引起的副作用,包括阵发潮热阴道干燥骨质疏松等,因此建议单独应用GnRH-a不应超过6个月。性激素反相添加(add-back)疗法可以减轻GnRH-a低雌素副作用。据报道采用结合雌激素与甲羟孕酮安宫黄体酮)的联合替代法对GnRH-a的治疗作用无明显影响,但长期应用雌、孕激素添补对经前心境恶劣障碍治疗的影响尚不能确定。我们认为,选用能达到抑制排卵消除孕酮周期性变化,但对雌激素抑制程度相对小的GnRH-a剂量,应是治疗经前心境恶劣障碍的理想剂型。

14.2.4 抗抑郁剂

目前5-羟色胺能类的抗抑郁剂为治疗严重的PMS提供了一类新药。迄今的临床研究提示60%~70%经明确诊断的经前心境恶劣障碍,用5-羟色胺类抗抑郁剂可有效减轻经前心境恶劣障碍的症状。一般于第一或第二个治疗周期就出现症状的改善,副作用经常出现在用药的开始;但是暂时的,随用药时间推移或经剂量调整副反应能消失。有二类抗抑郁剂,即选择性5-羟色胺再摄入抑制剂(SSRIs)与三环类抗抑郁剂。

14.2.4.1 选择性5-羟色胺再摄入抑制剂(SSRIs)

由于SSRIs对经前心境恶劣障碍(PMS)有明显疗效,且容易耐受,目前认为是治疗经前心境恶劣障碍(PMS)的第一线药物。

14.2.4.1.1 A.氟西汀百忧解

氟西汀是用于经前心境恶劣障碍(PMS)或经前焦虑症状(PMDD)抗抑郁研究最多的一种。近年,大规模的多中心临床试验,包括安慰剂对照研究和开放性非盲研究均报道氟西汀有效。该药对减轻经前心境恶劣障碍的情感症状比减轻躯体症状有效,大多数剂量采用每天20mg,整个月经周期服用,无明显副反应。但每天60mg,由于副反应许多患者不能坚持服用,提示不适合经前心境恶劣障碍。

14.2.4.1.2 B.帕罗西汀

亦为一种SSRI。采用安慰剂对照或开放性非盲的治疗试验均证明该药除了对经前心境恶劣障碍的抑郁和焦虑症状有效外,对一般症状也有效,剂量为每天10~30mg,平均剂量为每天20mg。若超过20mg方能控制症状者,应于控制症状后逐渐减少剂量。

14.2.4.1.3 C.氯苯萘胺(金曲林)

亦为一种SSRI。近年多中心临床试验已证实其在治疗经前心境恶劣障碍有效,研究剂量为每天50~150mg,整个月经周期服用。

14.2.4.2 三环类抗抑郁药

氯米帕明氯丙咪嗪)是一种三环类抑制5-羟色胺和去甲肾上腺上腺上腺素再摄入的药物,每天25~75mg对控制PMS有效,最近报道该药仅在有症状的黄体期服用也有明显治疗效果。

选择性5-羟色胺再摄入抑制剂与三环类抗抑郁药相比,无抗胆碱能、低血压或镇静的副作用,并具有无依赖性和无特殊的心血管及其他严重毒性作用的优点。一些头晕、恶心、头痛和失眠的副作用通常是暂时的、轻微的但值得注意的是,三环类抗抑郁药与单胺氧化化酶制剂和一些其他药物存在相互作用,因此选择性5-羟色胺在摄入抑制剂不应与其他抗抑郁药物合用。

14.2.5 抗焦虑剂

抗焦虑剂适合于有明显焦虑及易怒的经前心境恶劣障碍患者。

给予镇静剂解除忧虑,黄体后期口服艾司唑仑1mg,一日2次[1]

阿普唑仑(佳静安定,佳乐定,甲基三唑安定),阿普唑仑是一种抗焦虑和抗惊厥剂,也具有一些抗抑郁特性,属对苯二氮革类药物。在一些(不是全部)安慰剂对照双盲研究中发现,黄体期用阿普唑仑治疗经前心境恶劣障碍症状有效。近年大规模的研究中证实阿普唑仑对经前心境恶劣障碍的全部症状较安慰剂明显有效。阿普唑仑是仅有的能只在黄体期用药就能有效控制经前心境恶劣障碍的药物。由于该药发挥作用快,剂量需个体化,经前用药,起始剂量为0.25mg,2~3次/d,逐渐递增,4mg/d为最大剂量,平均剂量为2.25mg/d,一直用到月经来潮的第2~3天,这种用药方法可消除任何轻微的撤药反应。用药一开始有嗜睡的副作用,通常在短期内消失;该药限于黄体期治疗PMS,一般不产生依赖性。对那些经后仍持续有轻微焦虑和抑郁症状者,该药无效。

病人对上述控制精神症状制剂均有特异反应性,因此应对病人的药物反应性至少随访3个月,当症状减轻不充分时,应考虑换用其他药物和改用其他治疗方法。由于5-羟色胺再摄入抑制剂的有效性和可忍耐性,正迅速列为严重经前心境恶劣障碍患者的第一线药物,阿普唑仑也是治疗经前心境恶劣障碍的合适选择。

14.2.6 前列腺素抑制剂

前列腺素抑制剂,如甲芬那酸甲灭酸)用于黄体期,能减轻经前心境恶劣障碍有关的许多躯体症状,对改善情感症状的报道不一致。应用于有明显经前和经期疼痛不适,包括乳房胀痛、头痛、痛经、下半背痛及全身不适,于经前12天用药,250mg,3次/d;为减少胃刺激应餐中服,有胃溃疡病史者禁用。

14.2.7 溴隐亭

大多数研究报道催乳素的抑制剂-溴隐亭主要对经前乳房疼痛有效,有些报道溴隐亭对经前心境恶劣障碍的情感症状也有效。1/5患者有恶心、头痛、呕吐、头晕、疲乏和阵发性心动过速等副作用,餐中服药可减少副反应。

14.2.8 螺内酯安体舒通

螺内酯(安体舒通)是一种醛固酮受体拮抗药,不仅具利尿作用,而且对血管紧张素功能有直接抑制作用而影响中枢。肾上腺素能活性。据报道螺内酯(安体舒通)25mg,2~3次/d,不仅对减轻水潴留症状有效,而且对精神症状也有效。在随机对照的临床试验中已证明螺内酯(安体舒通)对消极心境和躯体症状有效;但在交叉研究中,当服螺内酯(安体舒通)药物组转到安慰剂组症状并未见恶化,因此对螺内酯(安体舒通)的有效性还有待进一步研究。

14.2.9 利尿剂

适用于月经前体重增加明显(>1.5kg)。月经周期后半期口服螺内酯20~40mg,一日2~3次[1]

14.2.10 维生素B6

维生素B6口服每次30mg,一日3次[1]。注意:维生素B6一日剂量超过500mg可致感觉神经障碍[1]

14.3 手术或放射措施

有建议采用手术切除卵巢或放射破坏卵巢功能治疗严重的经前心境恶劣障碍(PMS)。虽然已确定这种根治性治疗方法在顽固经前心境恶劣障碍能获成功,但卵巢切除的手术疗法应无效时最后选用的一种手段,对中年及较年轻的妇女施用不妥。

15 经前心境恶劣障碍的预后

轻、中度的经前心境恶劣障碍患者的症状经恰当的治疗可得到改善。

16 经前心境恶劣障碍的预防

对经前心境恶劣障碍患者家庭成员作有关疾病保健的宣教十分重要,让患者的家庭成员了解该疾病周期性发作的规律和预期发病时间,理解和宽容并防止患者经前期的行为过失,协助调整经前的家庭活动,减少环境刺激,使患者的失控过失减少到最小程度。

17 相关药品

雌二醇、睾酮、甲状腺片、促甲状腺激素、达那唑、结合雌激素、米非司酮、葡萄糖、纳曲酮、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、咖啡因、维生素E、甲羟孕酮、羟孕酮黄体酮、氟西汀、帕罗西汀、氯米帕明、氧、阿普唑仑、甲芬那酸、溴隐亭、螺内酯

18 相关检查

孕酮、雌激素、雌二醇、睾酮、雄烯二酮、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、促甲状腺激素释放激素、5-羟色胺、色氨酸、胰岛素、维生素E、单胺氧化酶、催乳素

19 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:278-279.

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    2019/9/21 9:26:50 | #0
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