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经前额进路修补术

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1 拼音

jīng qián é jìn lù xiū bǔ shù

2 英文参考

repari of cerebrospinal fluid rhinorrhea via transfrontal approach

3 手术名称

经前额进路修补术

4 经前额进路修补术的别名

经前额进路脑脊液鼻漏修补术

5 分类

耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/脑脊液鼻漏修补术

6 ICD编码

02.1201

7 概述

脑脊液鼻漏是由于脑膜破裂,脑脊液颅骨生理或病理的缝隙进入鼻窦或鼻腔,由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病,常伴发化脓性脑膜炎而危及生命。手术修补是有效的治疗方法。手术前必须慎重地做漏出液的分析,确定是否为脑脊液,并通过症状、体征及必要的影像同位素检查,确定漏孔的位置。首先要排除脑脊液耳鼻漏,即脑脊液经中耳、咽鼓管流至鼻咽部和鼻腔。手术修补方法主要有经前额进路、经鼻外筛窦进路、经口-鼻-蝶窦入路和颅-鼻联合进路等修补法,可根据不同情况选用。脑脊液鼻漏的处理原则是:①外伤后早期出现的脑脊液鼻漏暂不考虑手术修补,因不少病人可自行愈合;②病情重或有明显的化脓性脑膜炎,应待病情缓解,脑膜炎控制后再行手术;③有原发病,如肿瘤、脑膜-脑膨出等引起的脑脊液鼻漏,应在治疗原发病之后或同时行鼻漏修补(图9.4.13.1-0-1~9.4.13.1-0-3)。

8 适应

经前额进路修补术适用于额窦、筛窦和颅前窝底其他部位的脑脊液漏

9 术前准备

1.术前全身检查,包括肝、肾功能,心肺状况及头颅正侧位或断层X线片、头颅CT扫描等,以了解额窦、颅底情况;鼻漏液的生化检查。

2.备血。

3.剃光头发,如准备取阔筋膜还须做相应区域皮肤准备。

4.术前用抗生素,并按全麻的要求做必要准备和用药,如术前留置导尿管、硫酸阿托品肌注等。

10 麻醉体位

全身麻醉。为减少切口出血可用1%利多卡因普鲁卡因肾上腺素做切口皮下浸润。病人平卧位,肩下垫薄枕,头后仰,手术者在病人头顶侧。

11 手术步骤

1.切口  根据病人情况,可做前额发际内双颞侧冠状切口(图9.4.13.1-1)或正中矢状切口和一侧前额冠状切口,矢状切口顶端与冠状切口内端相连(图9.4.13.1-2),深达骨壁;如欲用前额带蒂帽状腱膜和骨膜移植物者,可只切至皮下组织,深面切口可做成线形或波浪形(图9.4.13.1-3),后者更符合美容要求。

2.分离  切口深达骨壁者可沿骨壁分离至眉弓。取帽状腱膜和骨膜做移植物者则在帽状腱膜浅面分离至眉弓平面,再在其中间部切取腱膜和骨膜,蒂部在眉弓平面,此组织瓣上宽下窄,其长度根据需要确定。为了保证此带蒂组织瓣的血供,蒂宽至少为2cm。前额组织由颈内动脉的眼动脉分支支配,距中线约2cm是滑车上动脉(额动脉),距中线约2.5cm是眶上动脉,切取移植用组织瓣时注意不要伤及此两动脉(图9.4.13.1-4)。组织瓣两侧的腱膜和骨膜仍保留在额骨表面。

3.前额开骨窗  额骨骨窗可根据情况选在一侧或中间,其大小可为3cm×4cm或4cm×5cm,上下略短,左右稍宽,先用电钻在其4个角钻孔,显露硬脑膜,然后在额骨颅侧与硬脑膜间分离,线锯由导板自一孔进入,另一孔引出,锯断4边,取出骨板,显露额部硬脑膜(图9.4.13.1-5A)。骨窗的下缘可近眉弓上缘,有利于颅前窝底显露。但这样常使发育较好的额窦开放,为避免开放额窦,有人在额窦顶上方较高处开骨窗,这样的骨窗对颅前窝底的暴露有一定影响。如果额窦开放,应彻底清除窦腔黏膜,用筋膜封闭额窦开口和充填窦腔,以免引起颅内感染和额骨骨髓炎

4.寻找和修补漏孔  寻找和修补漏孔有两种方法:一是在硬脑膜外修补;一是切开硬脑膜,在硬脑膜内修补。前者是在硬脑膜外分离颅前窝,将硬脑膜向后轻压,显露颅前窝底,寻找漏孔。看到漏孔后可用前额带蒂组织瓣修补,也可用取自前额的游离筋膜或取自大腿外侧的阔筋膜修补,将移植物铺于漏孔处(图9.4.13.1-5B、C),漏孔后方应有足够筋膜。应尽可能在漏孔后方将硬脑膜同移植物缝合1或2针,以防移植物移位。颅底骨壁缺损超过1.0cm×0.5cm者可用额骨内板或取额骨皮质骨修补。用骨板修补颅底应在骨缺损处先用筋膜覆盖,封闭鼻与颅之间的通道,防止感染,再放骨板,骨板上再铺放筋膜,即所谓“三明治”法修补。脑脊液鼻漏者颅压常较低,如颅压较高,影响硬脑膜外分离者,可酌用脱水剂或利尿剂。硬脑膜外修补须将硬脑膜从颅前窝底、鸡冠和筛板附近做广泛游离。这易使两侧嗅神经受损,且分离时可使硬脑膜裂孔增大。但因为在硬脑膜外操作,对脑组织无骚扰,不会造成硬脑膜新的切口,而且可修补颅底骨壁缺损,所以耳鼻咽喉科医师喜欢采用。硬脑膜内修补是切开硬脑膜,将额叶组织向后推压,显露颅前窝,寻找漏孔(图9.4.13.1-6)。发现漏孔后将筋膜放置在硬脑膜与脑组织表面的蛛网膜间,并将移植物同硬脑膜缝合固定,再缝合脑膜切口。此方法手术显露范围较大,如疑有颅内病变还可同时进行探查。神经外科医师比较推崇此法,但此法须切开硬脑膜,造成新的创口,对脑组织有一定骚扰,且不便对颅底骨缺损进行修补。

5.缝合包扎伤口  漏孔修补后,将额骨骨板复位,其周边和骨窗周围可先钻孔固定,也可直接复位,其四角缺损可用碎骨或明胶海绵充填,皮瓣与额骨间放橡皮引流条,逐层缝合皮肤切口,用无菌敷料覆盖伤口后用两根绷带进行包扎(图9.4.13.1-7),以压迫止血

12 中注意要点

1.移植物经过和覆盖处的黏膜组织务必彻底清除,黏膜残留将导致局部及颅内感染、移植物坏死和手术失败。

2.在额骨中间开骨窗和分离硬脑膜时注意勿损伤矢状窦,以免导致出血,如有损伤或采用硬脑膜内修补法时可将矢状窦结扎。

3.颅底骨壁缺损需要用骨修补时,其修补的骨片不应直接暴露于鼻内,应用筋膜将其覆盖,以免骨片感染和坏死。

4.注意保护嗅觉和鼻腔功能  经前额进路分离颅前窝底时,应在鸡冠的一侧,以保护对侧嗅神经免受损伤。

13 术后处理

1.大剂量抗生素及磺胺类药静脉滴入,以控制和预防颅内感染。可用青霉素320万U加入100ml生理盐水中静滴,每日2次,磺胺嘧嘧啶钠2.0~3.0g加入100ml生理盐水中静滴,每日2~3次, 5~7d,对青霉素过敏者改用其他有效抗生素。

2.应用脱水剂  术后前3d可用20%甘露醇250ml,12h 1次,快速静滴。以后改成每日1次,持续4~5d,一方面可减轻病人头痛症状,因脑脊液漏病人颅压常较低,一旦漏孔修补,脑压相对增高,可能引起头痛。另一方面有利于移植物与硬脑膜瘘孔愈合,使瘘孔修复

3.用可的松激素,如地塞米松5mg静滴1或2次,可改善脑细胞水肿及全麻插管对喉部黏膜的机械刺激,减轻声带水肿。

4.雾化吸入,以减轻上呼吸道麻醉插管后的黏膜反应,术后最初数天应尽量卧床休息,半卧位,防止咳嗽,便秘,以免增高颅压,影响瘘孔愈合。

5.术后第2天更换敷料,前额切口引流条拔除后仍应加压包扎,以免血肿形成。头皮切口缝线于术后7d拆除。

14 述评

1.嗅觉损失  经前额进路可损伤术侧嗅神经或嗅区结构引起嗅觉丧失,手术时注意保护对侧嗅神经及嗅区组织。

2.化脓性脑膜炎  常见于窦腔黏膜未彻底刮除而填塞移植物的病例,移植物感染、液化、坏死引起颅内感染,所以在窦腔填塞修补鼻漏时一定要彻底清除窦腔黏膜。

3.额骨骨髓炎  前额伤口感染或骨窗同额窦相通而窦腔黏膜未彻底刮除致额骨感染,引起骨髓炎。

相关文献

开放分类:手术鼻和鼻窦手术脑脊液鼻漏修补术耳鼻喉科手术
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  • 评论总管
    2019/10/20 7:00:33 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:35:01 (GMT+08:00)
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2019/10/20 7:00:33