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经皮肾镜超声碎石术

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1 拼音

jīng pí shèn jìng chāo shēng suì shí shù

2 英文参考

percutaeous ultrasonic nephrolithotripsy

3 手术名称

经皮肾镜超声碎石术

4 经皮肾镜超声碎石术的别名

经皮肾镜超声碎石清石术

5 分类

泌尿外科/腔道泌尿外科手术/经皮肾镜手术

6 ICD编码

55.0401

7 概述

经皮肾镜术已成为腔道泌尿外科的重要内容,它扩大了泌尿外科腔道手术的临床实用价值,改变了许多有关上尿路疾病诊治的传统概念,提高了诊治水平。

1954年Goodwin等首先报道了经皮肾造口术,到20世纪70年代后期,Smith、Miller、Lange和Fraley才将肾造口作为通道用于诊断和治疗上尿路疾病。20世纪80年代初,国外各大医院都已较广泛地开展这项工作。虽然由于80年代中、后期各种体外冲击波相继问世,使得许多的肾和输尿管结石的治疗不需要经皮肾镜术,但经皮肾镜技术仍在其他方面得以应用。

目前所使用的肾镜有金属硬肾镜及纤维可变肾镜。前者有多功能肾镜、直视治疗肾镜、直角肾镜及30°旁视肾镜,后者与胆道镜通用。可随意调整转换视野方向,操作方便,观察清晰。各类肾镜及其附件皆配备成套。

肾结石过大无法用上述方法经肾镜直接取出时,应先将结石击碎后再取出。经皮肾镜超声碎石是较受欢迎的方法(简称UL),安全可靠(图7.11.5.3-1)。

8 适应

经皮肾镜超声碎石术适用于:

肾结石过大无法经肾镜直接取出者。

9 禁忌症

1.下列情况为绝对禁忌

(1)未纠正或不可能纠正的出血性疾病

(2)不可控制高血压

(3)未经治疗的尿路感染

(4)结石在左肾,位置很高,并有脾肿大;或在右肾,位置高并有肝肿大

(5)病人极其肥胖,从腰部皮肤肾脏超过20cm。

(6)肾结核

(7)同侧上尿路患过移行上皮癌做过局部切除或经输尿管电灼。

(8)对静脉造影剂过敏。

(9)孤立肾

(10)精神不正常或不能合作者。

2.下列情况为相对禁忌证

(1)肾脏位置高,进路需在第12肋以上。

(2)凝血机制不完全正常或氮质血症。

(3)肾内集合系统小或在肾内有分叉。

(4)有严重的脊柱后侧凸。

(5)先天异常,如马蹄肾或盆腔异位肾

(6)肾脏活动范围很大。

(7)嵌顿很紧的输尿管结石。

(8)有分枝的或鹿角结石,特别是集合系统扩大不多或结石发展到多个肾小盏,结石嵌顿在狭窄漏斗部。

10 术前准备

1.经皮肾镜碎石术前当天必须摄腹部X线平片,核实结石大小、部位。

2.静脉泌尿系造影。若术前2~6个月内已摄者,不必重复。

3.术前必须获得以下实验数据  血钠、钾、氯、二氧化化碳结合化碳结合力、血糖血尿素氮、肌酐、尿常规、尿培养,血红蛋白全血细胞计数、血小板计数凝血酶原时原时间和活动度,尿钙、磷、尿酸血型、摄胸部X线片和作心电图

4.术前给予抗生素,对有菌尿者,应静脉滴注抗生素。

5.经皮肾造口前可静脉输液(200ml/20min或150~200ml/h),给利尿剂(经静脉给予甘露醇6~12g或呋塞米10~20mg),以使肾盂扩张。

6.根据所用麻醉种类决定术前用药。

7.经皮肾造口前,经尿道放置输尿管导管(带囊或不带囊)时,要防止造影剂经输尿管下流,作为阻塞用的气囊输尿管导管,应放在输尿管近端充气。

8.经皮肾镜碎石取石术的术前准备还应强调以下各点  ①交叉合血;②术前1d午夜后禁食禁水;③根据尿内菌种给予抗生素和镇静剂;④利尿,主要是增加内镜的能见度;⑤肾造口管放置若超过10d,需重复检查血红蛋白、钾及作尿细菌培养;⑥麻醉后即刻经尿道留置气囊导尿管。

9.输尿管插管  尽管同时行逆行输尿管插管会给病人增添不适,但实践证明它有很多优点:①输尿管导管可缓慢填充造影剂,使集合系统显影,可避免术前做大剂量静脉肾造影和减少肾盂穿刺。②有助于防止小结石或碎石后小碎片进入或存留于输尿管;持续肾盂灌注,可防止肾盂内血块形成。③通过导管注入等渗盐水,保持肾盂扩张状态,便于穿刺造口;使用可弯性胆道肾镜时,更能显示出经导管灌注的优越性,比如在使用扩张器扩张时,可降低肾盂穿孔的机会;如果发生肾盂严重穿孔,能够通过输尿管导管插入导丝,沿此导丝可顺利、准确地置入肾造口管或输尿管支架管。④用血管造影型或气囊型输尿管导管,能把输尿管结石推回至肾盂内。⑤当肾造口管放置失败或发生肾盂穿孔继发尿外渗时,输尿管导管可提供充分引流。

10.术前膀胱内留置导尿管,以免因利尿使膀胱过度充盈。

11 手术步骤

11.1 1.超声肾镜的插入

为了插入超声碎石器,肾造口通道必须扩张到26~28F,便于通过24F Wolf或26F Storz肾镜。肾造口经扩张后,肾镜可以用下述三种方法之一引入:①在荧光屏监视下,肾镜鞘连同中空闭孔器沿着工作导丝引入(导丝插进闭孔器的通道中),在通过镜鞘时,工作导丝必须拉直,以防被弄弯或曲折,若导丝曲折,必须更换。否则沿着1根弯曲或曲折的导丝通过镜鞘,会造成一种假性通道和出血。镜鞘和闭孔器在荧光屏监视下,沿着可见的导丝,螺旋形旋转前进时,闭孔器的尖必须很好地放在肾内或紧挨着结石,一旦插入肾盂或下肾盏内,即拔去闭孔器,插入肾镜。如果器械位置不适当,需重新插入闭孔器,将镜鞘进入到所欲达到的位置,而决不能在无闭孔器的情况下,单独推进镜鞘,否则,其钝性的头端可撕裂通道或位于其前方的其他组织;②用筋膜扩张器作为闭孔器,24F Wolf肾镜需用22F筋膜扩张器在工作鞘内较合适。若用26F Storz肾镜时,用24F筋膜扩张器较为合适。在荧光屏监视下保证扩张器和肾镜沿着导丝引导前进;③最容易插镜的方法是沿着28F筋膜扩张器,引入32F teflon amplatz鞘。24F和26F肾镜,通过32F鞘的28F腔最适合、最容易。用Aplatz鞘有几个优点:作UL时能防止产生假性通道,全操作过程中通道始终被镜鞘填压,可减少通道组织出血,有利于大结石碎片直接取出;操作结束时,容易放置肾造口管。用amplatz鞘的缺点是降低肾镜在肾内的灵活性,易造成肾盂穿孔。

11.2 2.肾内超声碎石技术

超声碎石装置装配好后,经肾镜插入超声探头,再次在荧光屏监视下检查肾镜鞘顶端位置和结石关系。如果操作者用右眼看,则整个过程中左手都必须握住肾镜鞘,右手操纵肾镜器械管道内的声振荡器(sonotrode,即超声换能器加中空的金属超声头)。右臂放在病人身上,一方面可减少操作者的疲劳,另一方面,可保证整个操作过程中镜鞘不致移位(图7.11.5.3-2)。如镜鞘移位,随着操作,肾镜可能在肾盂内进入太深,引起穿孔(图7.11.5.3-3)。如果操作者习惯用左眼,用左手操握住声振荡器,右手握住鞘。此位置允许换能器和医生耳朵间有一个最大距离,靠近传感器侧的耳朵应戴上耳塞加以保护。

首先在肾镜下窥见结石,用荧光屏监视引导肾镜与结石接触。看见结石后,就不要让它离开视野。再由助手将超声头放入操作器内,由术者继续放入,使其与结石直接接触,即可开机碎石。当声振荡器开始工作时,要保持冲洗液持续流动,使其冷却。为保证超声头与结石适当接触,需将结石顶向肾盂壁,但必须很轻。碎石时,若没有冲洗液通过超声器吸出,就不能继续踩脚闸碎石,以防过热。操作时必须握住换能器末端,而不能抓金属杆,以免烫伤。

超声碎石的碎片可通过超声碎石器杆的中空管吸出,最小的结石在5~15min即可击碎,较大的需60~90min。较软的结石击碎快,二水草酸钙、磷酸钙和胱氨酸结石需时较长。尿酸或某些单水草酸钙结石超声碎石较困难。

碎石时,先集中一点。较大的可在一条线分几个点。如此较易将大块震裂成小块,使结石直径逐渐变小(图7.11.5.3-4)。如果碎石落入输尿管内,可在荧光屏监视下,通过窥镜直视取出或用套石篮取出。为防止其落入输尿管,可在碎石前逆行插入或顺行插入6F或7F头端开口的血管造影导管、笛形输尿管导管或7F血管成形带囊导管。

超声碎石结束后(放置肾造口管以前),立即在手术台摄一泌尿系X线平片,以寻找有无碎石片残留,以便及时处理。

12 中注意要点

1.碎石前,应在体外先试声振荡器工作是否正常,吸引管是否通畅,负压泵旋转方向是否正确。将振荡器的超声头置入盛水的容器中,踩脚闸,在声振荡器工作时,应同时将水吸入负压吸引瓶中,表明工作正常。

2.碎石过程中,应始终有人注视吸引管是否通畅,确保将冲洗水吸出,因为碎石片有可能阻塞声振荡器或粘在吸管中,影响碎石。

3.肾造口通道经过肾下极者,硬性肾镜能活动插到肾上盏,如果通道经过肾中盏者,肾镜可进入输尿管(必须是未做过手术,肾脏可以活动者)。如果有结石的肾小盏的漏斗部宽度不足以允许肾镜进入肾盏,在荧光屏监视和内镜直视下,仅将12F的超声杆置入即可。

4.超声碎石时,冲洗液和碎石靠负压泵吸引排出。术前应测试负压泵装置是否正确。若装反可将气体“吹”入血管开放的肾内,造成血管内气栓。防止方法是使用前将超声声极插入盛水容器中检查,若负压泵转动,水被吸进引流瓶是正确的,若盛水容器有气泡,即为错误。

超声碎石(UL)的最大优点是安全性大,所击碎的结石碎片可由吸引器吸出,且可在辅助性局麻下完成。

超声碎石的缺点是相对的:①为了能通过超声肾镜,需要较大的肾造口通道;②用于超声碎石的肾镜有侧臂观察系统,加上声振荡器,使整个重量加大,超过1h,术者易疲乏;③超声探头是硬的,不能通过软性肾镜使用;④超声碎石器的能量不足以击碎所有的结石,特别是尿酸结石和单水草酸钙结石;⑤超声头易发生金属疲劳。目前,1根声振荡器的碎石寿命是60~100次,因此,需2根声振荡器交替使用。

超声碎石后肾内残留结石率为3%~35%。1年后结石复发率为6%~12%,比开放手术略低。

13 术后处理

1.术后护理  术后多有血尿,故应卧床休息2~3天或直至尿色转清。术中出血较多者,术后肾造瘘管常被血块堵塞。对此不应急于冲洗肾盂、钳取血块、或更换造瘘管,而应静待6~24小时后血块自行溶解

术后早期出现疼痛发热,明显血尿,伴消化症状,常与肾造瘘管过深,摩擦肾盂壁有关;也可见于夹闭造瘘管的同时,血块堵塞输尿管。前者应与X线透视下调整造瘘管的位置,后者应从新开放造瘘管,等待血块溶解。

2.引流导管的处置  如术后尿中无血,造影证实肾盂内亦无血块,造影剂可顺利注入膀胱,则于术后1~2天时拔除逆行留置的输尿管导管及尿管,并拔除顺行留置的安全导丝及导管。如有残余结石,应保留各种引流导管,1~2周后仍经原通道取出残石。

关于肾造瘘管:延迟二期手术者,术后1~2天时进行造影,通畅则可闭管6小时,无不适即可拔管。一期手术或即刻二期手术者,如恢复顺利,可于术后2~4天拔管。术后持续血尿,或手术感染血色素下降>2g者,肾造瘘管应留置术后5~10天再拔出。

3.药物治疗  术后6小时持续给予利尿剂(甘露醇每3小时6g,共2次;或速尿每2小时10mg,共3次),冲出碎石与血块,减少新的血凝块形成。术后1~2天内静脉给予广谱抗生素,如有肾感染应持续用药直至细菌转阴。然后改为口服抗生素,直至拔除造瘘管后5~7天。此外,术后应给予镇痛剂。

14 述评

经皮肾取石术的严重并发症发生率不足5%,但轻微并发症高达70%以上。并发症常见于老年人及有多次肾手术史或有尿路感染的病人。手术死亡率约为0.1%~0.2%,多与严重出血有关。

1.出血  是经皮肾取石术最主要和最严重的并发症,发生率约为0.7%。

(1)术中出血:主要原因是穿刺针伤及肾后段动脉或肾前段分支动脉;其次是肾实质撕裂及肋间动脉损伤。前者与穿刺部位选择不当,甚至穿透肾盂前壁有关。后者则与慢性肾感染或既往的肾手术史有关。穿刺时如未经造影剂显示肾收集系统,就对准结石穿刺,容易出现血管损伤。而在肋原下经肾后外方的Brodel切线穿刺下、中盏;或于十一肋间穿刺时避开肋骨上、下缘,可使穿刺针损伤血管的机率降至最低。采用“指探法”可使穿刺更加安全、可靠。而操作轻柔,循序渐进地扩张,避免大角度移动硬性肾镜,则可减少肾实质撕裂。

严重出血的处理:应迅速插入粗的筋膜扩张器或气囊导尿管,对通道压迫止血。如失败应换入血管成形气囊管(气囊长10cm),并充气压迫通道。可由内向外试探性压迫,直至压住出血点为止。压迫15分钟后,如不出血,可换入粗而软的气囊导尿管,待两周后通道成熟再取石;如继续大量出血,应重新充盈气囊,改为肾动脉造影及受损伤动脉栓塞术。如栓塞仍无效,则应急症应行肾切除或肾部分切除术

渗血的处理:取石后插入肾造瘘管,如有静脉渗血缓缓流出,可夹闭肾造瘘管15分钟,使其形成血凝块。仍渗血可轻轻牵引气囊管,压迫肾实质止血,必要时进行持续牵引。开放造瘘管后,无血液尿液流出属合理现象,不应冲洗或清理血块,只需等待6~24小时,血块溶解后随尿液流出。需要注意的是膀胱内的血块应及时冲洗干净,以免出现膀胱刺激症状,加重肾出血。

(2)术后出血:少数病人可在拔出肾造瘘管后出现严重血尿。即刻出血(拔管当时)是因紧挨造瘘管的肾血管受压溃破,常与造瘘管质地偏硬有关;延迟出血(拔管后三周内)常与动静脉瘘、假性动脉瘤、感染及炎性肉芽肿有关。出血时仍应插入血管成形气囊导管压迫止血并观察,如无效则应进行血管造影及栓塞,甚至行急症开放性手术。

2.感染  是最常见的并发症。约35%以上无菌尿者在术后出现尿路感染,寒战高热,少数出现肾周脓肿败血症。感染的可能来源:包括逆行插入的输尿管导管;顺行插入的扩张器、肾镜等器械;原有的菌尿及感染性结石;大量吸收冲洗液时伴发的菌血症

术前给予预防性抗生素十分重要,尤其是合并尿路感染与梗阻的病人更应合理、足量应用抗生素,必要时应先行肾穿刺造瘘术持续引流5~7天,控制感染后二期完成取石术。术中应严格进行无菌操作;复杂结石应分次取出,以免取石时间过长,冲洗液吸收过量,增加细菌污染机会。术后合理应用抗生素,并保持引流管通畅无阻。

3.肾盂穿孔  最常见于手术操作误伤,如使用筋膜扩张器或金属扩张器扩张通道时插入过深;穿刺针刺入过深;超声波或液电碎石时误伤。

肾盂穿刺的预防:扩张时可经输尿管导管逆行冲洗,扩张肾盂,同时注入小量造影剂,显示肾盂内壁;穿刺时应准确测量皮肤到收集系统或结石的距离;碎石时应同样扩张肾盂,并小心避免击打肾盂内壁。

肾盂穿孔的处理:一旦穿孔,可见造影剂外溢,荧光屏上影像模糊。此时决不允许用大量冲洗液冲洗肾盂,以免大量液体外渗,引发腹膜炎。如病人出现恶心、疼痛,冲洗液出入量相差1L以上,应立即停止手术。保留输尿管导管,开放肾造瘘管,加强引流及抗感染,多数穿孔可于1~2天内封闭。

4.邻近器官的损伤  肾脏与邻近脏器的正常关系有变异,尤其在病人有肝、脾肿大,先天性肾异位,结肠扩张时,穿刺需格外小心,最好在超声引导下进行穿刺。经十一肋间穿刺可损伤胸膜或肺叶,造成气、液胸,因此选择入路时应尽量在十二肋下。如为高位肾,必须于肋间穿刺时,应于X线透视下观察肺与胸膜的动态变化,指导病人呼吸动度,然后完成穿刺。此外,应用Teflon工作鞘也可减少气、液胸的发生。

5.腹膜后积液  肾造瘘管位置不当,出现尿外渗,可造成肾周及腹膜后积尿。采用B超CT可确定积液范围及数量,液量较大时应经皮穿刺引流。腹膜后大量出血较少见,常与穿刺针穿透肾盂,损伤肾前动脉或穿刺点贴近肋下缘,横断肋间血管有关。可采用气囊管压迫或血管栓塞术止血,必要时采用开放性手术止血。

6.发热与血尿  约20%~70%病人术后体温升高至38~39℃,甚至高达40℃。如血培养为阴性,发热常于24~48小时内消退。几乎所有病人术后均会出现某种程度的血尿,但常于12~24小时内自然转清。有时肾造瘘管过深,刺激肾盂壁使血尿持续,调整造瘘管后则可好转。

7.水电失衡  与手术时间长,持续大量高压冲洗,使机体吸收过多冲洗液有关。可出现水中毒低钠血症,造成低体温、高血压、心动过缓或心衰。对大结石或复杂结石应分次取石,减少手术时间;术中应使用生理盐水低压冲洗,避免使用蒸馏水。如怀疑出现水电失衡,应立即终止手术,静注速尿排除多余水分;血钠低于115mmol/L时可补充3%~5%高渗氯化钠溶液

8.结石残留  经皮肾镜取石术的结石残留率达3%~5%,故手术结束前应照KUBX光片,寻找并取出结石。术后1天复查KUB,仍有残石者可等待观察1~2周;未能排出者可经原通道取石或行体外冲击波碎石。

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开放分类:手术泌尿外科手术腔道泌尿外科手术经皮肾镜手术
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  • 评论总管
    2019/8/22 2:41:37 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:53:14 (GMT+08:00)
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