1 手术名称
经皮穿刺椎体成形术和后突成形术
2 别名
经皮穿刺椎体成形术和经皮穿刺后凸成形术
3 分类
骨科/脊柱外科手术/脊柱骨折脱位的手术治疗
4 ICD编码
81.6501
5 概述
骨质疏松性椎体压缩骨折是老年人常见骨折。传统采用非手术治疗或手术治疗，效果均不理想。近年采用经皮穿刺椎体内注入填充剂进行椎体强化（称为椎体成形术，vertebroplasty），或先用球囊或其他机械装置撑开压缩的椎体，使后突畸形得到部分或完全纠正后，再注入填充剂进行椎体强化（称为后突成形术，kyphoplasty），可以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度和缓解疼痛的目的。经皮穿刺椎体成形术或后凸成形术是微创方法，其缓解因骨质疏松性椎体压缩骨折疼痛率达75%～95%。
6 适应症
经皮穿刺椎体成形术和后突成形术适用于：
1.椎体后缘完整的新鲜骨质疏松性压缩性骨折。
2.因骨质疏松引起的近期椎体压缩骨折，椎体后缘完整但椎体前柱塌陷逐渐加重，持续疼痛者。
3.骨质疏松症。
4.椎体肿瘤的姑息治疗（止痛和预防病理骨折而导致神经损伤）。
7 禁忌症
1.严重压缩骨折，椎体压缩到小于原高度的1/3，腰椎压缩75%。
2.有神经症状，如肿瘤或骨折片压迫神经或脊髓者。
3.高速创伤。
4.椎体骨髓炎。
5.伴有出血性疾病者。
8 术前准备
1.确定产生疼痛的椎体 对单一椎体的压缩性骨折，如X线片和查体的局部叩痛一致，则可明确为该骨折椎体是疼痛的部位。如有多个椎体楔形变，而不能确定是新鲜骨折时应行MRI检查，在T2加权像表现为高信号者为新鲜骨折椎体。
2.碘过敏试验 如选择球囊作为扩张器（后突成形术）而需注入含碘的显影剂时，应做碘过敏试验。
3.如采用局麻，应建立静脉通道，同时进行心电监护，并向病人说明做椎体穿刺和注入填充剂时会感到胀痛等不适。
9 麻醉和体位
采用全身麻醉或局部麻醉，体位采用俯卧位，用两个20～30cm高的软枕，分别垫在远离骨折椎体上下两端的胸部和大腿，有利于压缩骨折复位。
10 手术步骤
10.1 1.明确穿刺入路
病变椎体在胸8以下者可采用椎弓根入路，而病变椎体在胸8以上者应采用椎弓根外入路。
10.2 2.经椎弓根入路
此入路穿刺针始终在椎弓根内行进。在透视下确定要进行治疗的椎体后，如在左侧椎弓根穿刺，进入椎弓根点则选择椎弓根外上缘称为10点处；如在右侧椎弓根穿刺，进入椎弓根点则选择椎弓根外上缘称为10分处，即通常称为10点10分时的部位穿入椎弓根（图3.26.5.24-1）。
透视下（正位）定位穿刺针尖位于上述两点，在皮肤投影点处穿刺（如采用局部麻醉，除进行皮肤麻醉外应在椎弓根的进针点附近实施麻醉）。在皮肤做一长0.5cm切口，插入穿刺针向内下方穿刺，当接触的骨皮质后再透视，确认正位上针尖位于椎弓根外缘10点或10分的部位，侧位上进针的方向通过椎弓根后再穿入，在正位上当针尖接近椎弓根内侧缘时，侧位透视针尖应已经过椎弓根穿过椎体后缘。如未达到此标准，应调整进针的内外倾斜角度。如位置正确，则将穿刺针穿至椎体的前1/3内，正位上接近或位于椎体的中心部位。
10.3 3.经椎弓根外入路
此入路穿刺针在开始首先穿过横突，沿椎弓根的外侧行进，在椎弓根与椎体的连接部进入椎体。
透视下（正位）定位穿刺针尖位于上述两点，在椎弓根皮肤投影点的外上方1.5cm处穿刺（如采用局部麻醉，除进行皮肤麻醉外应在横突的进针点附近实施麻醉）。在皮肤做一长0.5cm切口，插入穿刺针向内下方穿刺，当接触到骨皮质后再透视，确认正位进针点应选择椎弓根外缘的外上方即椎弓根外缘10点10分的方位上。侧位上进针的方向通过椎弓根后再穿入，穿刺针穿透横突位在椎弓根与肋骨颈之间行进。在正位上当针尖达椎弓根外侧缘时，侧位透视针尖应已穿过椎弓根到达或超过椎体后缘。如未达到此标准，应调整进针的内外倾斜角度。如位置正确，则将穿刺针穿至椎体的前1/3内，正位上接近或位于椎体的中心部位（图3.26.5.24-2）。
10.4 4.椎体成形术
根据所用器械不同进行相应的操作。以骨水泥作为填充剂为例分述如下：
（1）注射器直接注入法：调制骨水泥后装入1ml或2ml注射器内待到牙膏期时，拔除穿刺针芯，直接注入椎体内。
（2）套管推杆注入法：将穿刺针芯拔除，插入导丝，再拔除穿刺针，顺导丝插入较粗的工作套管超过椎体后缘2mm即可，将导丝取出，同样将调制骨水泥后装入推杆套管内待到牙膏期时，通过工作套管插入椎体前1/3内推注骨水泥。
10.5 5.后突成形术
将穿刺针芯拔除，插入导丝，再拔除穿刺针，顺导丝插入较粗的工作套管超过椎体后缘2mm即可；或用带工作套管的穿刺针直接穿刺，在穿刺针到达椎体后1/3时，将工作套管顺穿刺针推至超过椎体后缘2mm即可，将穿刺针取出。将丝锥插入工作套管，在椎体内扩大通道距椎体前缘3～5mm后拔出。
将带有压力表的高压注射器抽入造影剂至少20ml，连接头端带球囊的导管后排出气体，将球囊端插入到椎体前缘的通道顶端，向球囊内注入造影剂，先注入到压力达到50psi时拔除球囊导管内带的探针，再注入造影剂。透视下观察球囊扩张和骨折复位情况，椎体的骨皮质壁要保持完整。一般情况下球囊的压力不要超过300psi。
球囊扩张完毕后注入骨水泥。方法同套管推杆注入法，15mm长的球囊扩张后注入的骨水泥的量不要超过4ml，20mm长的球囊扩张后则不要超过6ml。
10.6 6.骨水泥注入完毕后工作套管和推杆套管一同拔除。切口用创可贴贴住即可。
11 术中注意要点
1.X线的透视位置一定要正确，使呈现在荧光屏上的椎体影像是标准的正侧位图像，如不正确，应调整病人体位或X线管球的投照方向。这样便于正确地判断穿刺针的方向与位置。
2.根据手术时椎体的复位情况调整穿刺方向和穿刺点。如单纯治疗骨质疏松症和无病理性压缩性骨折的椎体肿瘤，可选择上述标准穿刺方法，如椎体压缩较重，可将上述进针点稍向外下方调整，在不穿透椎弓根下壁的基础上尽量与压缩的上终板平行。
3.注入骨水泥时要在侧位透视下进行，当见到骨水泥到达椎体后缘时或有外漏椎体的趋势时应停止注入。
4.注入骨水泥时及以后应注意病人的心电和血压的监测，同时在病人的心功能能承受的情况下，快速静脉输液，进行水化，以减少骨水泥的毒性作用。
5.不要在有阻力的情况下抽出球囊导管，如抽出时有阻力，插深套管套住球囊导管，再抽出；如阻力仍较大，可将套管和球囊导管一同取出。
6.手术完毕病人翻身平卧后，再进行心电和血压的监测20min，待一切情况平稳后再回病房。
12 术后处理
术后24h内尽量卧床休息，同时继续水化治疗。常规应用抗生素预防感染，1周内带腰围下地活动。
13 并发症
13.1 1.骨水泥渗漏
采用椎体成形术时，因注射的压力高容易发生，而采用后突成形术的发生率较低，一般无症状。
13.2 2.单侧神经痛或放射性疼痛
穿刺针偏下损伤神经根或偏内损伤硬膜，可用脱水药和激素对症治疗。
13.3 3.脊髓压迫
填充剂漏至椎管内所致，应立即采取开放式手术清除压迫的填充剂。
13.4 4.硬膜外血肿
椎弓根内侧壁破裂导致。如产生脊髓压迫症状应及时手术。
13.5 5.缺氧和发热
骨水泥的毒性作用或外渗到肺部，一般情况下无临床意义。
13.6 6.血胸
穿刺针角度或深度失当导致，一般情况下可自然吸收而缓解。
13.7 7.肺水肿
术中过度水化所致，脱水后可缓解。
13.8 8.死亡
术中过度水化导致心衰而死亡，或填充剂随血流漂流到肺动脉产生肺栓塞而死亡。