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经尿道前列腺切除术

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1 拼音

jīng niào dào qián liè xiàn qiē chú shù

2 英文参考

transurethral resection of prostate

3 手术名称

经尿道前列腺切除术

4 经尿道前列腺切除术的别名

TURP术;经尿道前列腺电切术

5 分类

泌尿外科/腔道泌尿外科手术

6 ICD编码

60.2901

7 概述

良性前列腺增生实为前列腺腺瘤(adenoma),增生的腺瘤将正常前列腺组织压迫成一包膜称为外科包膜,开放手术手指在此间隙进行分离(图7.11.2-1~7.11.2-4)。

目前发达国家已很少用传统的开放手术切除前列腺,经尿道前列腺切除(TURP)已成为常规手术方法之一,只有少数前列腺增生过大,估计重量超过50g者,方考虑开放性手术治疗。20世纪80年代以来,TURP已在我国不少大中城市开展。本法具有对病人打击小、恢复快等优点,但需要特殊器械和设备,如切除镜、高频电刀等(图7.11.2-5)。

8 器械与设备

施行TURP应具备以下器械与设备。

8.1 1.电切镜

目前常用者有3种类型:①回流式电切镜;②Reuter回流式改进型电切镜;③耻骨上穿刺套管回流式电切镜(图7.11.2-6)。

回流式电切镜的回流管可防止在TURP时膀胱壁被切除圈误切,冲洗液回流必须用电动吸引,才能将膀胱内液体吸空。

Reuter回流式改进型电切镜亦需用电动吸引器吸引。此装置不足之处是吸引开口易被尿道壁和前列腺窝所堵塞,膀胱壁偶尔被吸到鞘的顶部,在TURP时造成损伤;双腔的镜鞘减少了有效的内腔;操作中为了清洁镜鞘的冲洗开口,整个器械必须从尿道内退出和重新置入;进水速度比出水速度快,因而膀胱总处于充盈状态,在高压冲洗时(冲洗液贮液器高于60cm),为非生理性压力作用于膀胱和前列腺窝,没有报警系统

耻骨上穿刺套管回流式电切镜,进水与出水速度通过电动吸引器调速,调节平衡。切除镜的电切圈也可比上两种大1/3,切除效率相应提高,还可以通过穿刺套管把观察镜置入膀胱,必要时,可在切除时进行直视控制。故它的优点有:①可行经皮膀胱镜检查;②在TURP结束后,膀胱内液能通过套管逆行排空;③能通过穿刺套管引进塑料导管,便于术后持续冲洗膀胱;④一旦套管被堵,安全报警管即溢出液体,此时拔出多孔内吸引管,清除堵塞物。缺点是:①术中一旦吸引管堵塞未被及时发现,膀胱内液即可经膀胱穿刺部、吸引管周围溢至腹膜外膀胱周围;②术后一旦经尿道导尿管引流受阻,膀胱穿刺孔重被膀胱内高压液体冲开,液体可溢到膀胱周围。术中术后应密切观察,及时处理。

8.2 2.高频发生

高频发生器产生两种不同的电流:①真空管电流,用作切除前列腺(波状);②火花隙电流,用于凝固止血(锯齿状)。切除电流要求高能锐利切除而不影响深部组织,不会引起坏死,也没有凝固的作用。凝固电流则破坏了组织,直至它被烧焦,会形成几毫米深的坏死,因此不宜用作切除。TURP也可用混合电流,但多数认为分开使用切除、凝固电流更合适。混合电流的使用,成倍地增加了损伤前列腺包膜的危险性,易使组织粘住电切圈,也增加了术后膀胱颈狭窄的比率。正常的电切电流,切除时会感觉有轻微阻力,切除后产生一个光滑的表面。正常的电凝电流能立即制止动脉出血,只有在长时间的电凝后才会产生黑色焦痂,被电凝的组织轻轻回缩。广泛盲目地电凝,可引起广泛区域组织坏死,在术后10~30d,易因焦痂脱落,继发大出血。为防电灼伤,病人身体勿与金属物接触。

8.3 3.冲洗液和灌注

冲洗液必须是非导电接近等渗、非溶血无菌液体,国外用1.5%甘氨酸溶液(glycine solution),不粘,但价格较贵。我国用4%甘露醇溶液或5%葡萄糖溶液,前者价格较后者贵,后者在糖尿病患者使用后,应予适量胰岛素低血糖。TURP冲洗液术中用量通常在15~30L。最好用无毒性塑料袋装,每袋5L,γ射线消毒后备用。我国目前根据各自条件,使用不同容量的容器。为保持低压,通常容器悬吊水平高度不宜超过膀胱平面30cm。

此外,还应准备21F膀胱镜、冲洗用大而深的盛水容器、大容量灌注器、尿道探子(16~28F)、三腔气囊导尿管和为引导其进入膀胱的金属芯条等。

9 适应

经尿道前列腺切除术适用于:

症状明显、前列腺增大、尿流细者有手术适应证。症状轻、前列腺大或不大、尿流率值正常者,则保守治疗。症状明显、前列腺不大、但尿流率值证明膀胱出口梗阻者,亦应行经尿道前列腺切除。

经尿道前列腺切除术病人的选择年龄最好在80岁以下,前列腺大小估计在45g以下,手术在90min内结束。有人提出应在未出现明显残余尿之前(>50ml),即膀胱收缩代偿功能较好时进行,主要决定于梗阻程度而非前列腺大小。

10 术前准备

良性前列腺增生病人多为高龄,通常有冠状动脉、瓣膜及高血压心脏病,以及脑血管病,慢性肺部疾病、肾功不全、糖尿病。术前务必对这些疾病作细微了解和妥善治疗。应无明显血液病凝血功能基本正常。根据全身情况和前列腺大小备血。术前5d停用抗凝剂血管扩张剂,向病人和家属讲清可能发生的并发症及术后注意事项。

11 麻醉体位

最常用低位硬脊膜外腔阻滞麻醉,术中术后问题少,若腰椎有异常,或其他情况不宜用硬脊膜外腔阻滞麻醉者,可用全麻。个别情况也有用局麻者,但尿道松弛较差。

截石位,外阴和下腹部消毒后铺孔单巾,其孔仅显露阴茎肛门部有一指套,术中术者手指可经此指套伸入直肠引导或检查,而不污染手指。

电切时可根据切除部位进行体位调整。开始检查和行中叶及6点位切除时,采取头高脚低位(15°),手术台置于低位,侧叶切除时手术台应升高,使可做平行切除。若行截石12点位切除,手术台进一步升高,术者两肘始终有支撑,操作时不疲劳,保持稳定,否则两肢悬空、疲劳,不易切准确。近几年发达国家和我国某些医院已采用电视监视操作,既便于术者操作,又便于教学。

12 手术步骤

12.1 1.膀胱镜初步检查

检查膀胱有无病变,特别注意膀胱憩室,若可能,将内镜伸入其内检查。检查三角区、输尿管口的位置,以及它们和增生前列腺的关系。三角区肥厚可能被误认为前列腺增生,将其切除可损伤输尿管口,中叶增生可遮住三角区,必须用逆视镜(Storz135°),准确判断,继之检查了解何叶增大及其程度和向膀胱内突入的范围。通常前列腺尿道由正常的2~3cm增加到4~6cm,侧叶增生后,尿道腔变成一条缝隙,顶至基底部距离增加,必须注意侧叶向内突入,有时挤压而盖住精阜,中叶增生的大小范围易判断,而侧叶则较难。

12.2 2.插入电切镜

根据病人尿道口大小选用24F或27F切除镜。若24F不能通过时,可先行尿道外口腹侧切开,相继用金属尿道探子20F、24F、27F扩张。中叶增生明显,应用头端可活动弯曲的闭孔器。先伸直(图7.11.2-7),按常规插至后尿道不能前进时,稍后退,闭孔器头端弯曲向前方,引导镜鞘入膀胱内(图7.11.2-8)。退出闭孔器,置入切除操作器和30°镜。膀胱内灌注液体至少300ml以上。

12.3 3.耻骨上膀胱穿刺

于耻骨联合上1cm处,用2%利多卡因10ml行皮内注射做皮丘,再由此针头垂直刺向膀胱,边推麻醉液,边进针边回抽,至见抽出液体。皮丘处做5mm直切口,将Reuter耻骨上吸引装置的套管穿刺针(Trocar)垂直刺入膀胱(图7.11.2-9),侧管(安全报警管)即溢出膀胱内液,拔出穿刺针,留置套管,插入多孔吸引管代之插入套管中(注意必须做1次穿刺,若2次穿刺,膀胱内液即经另一穿孔溢至膀胱外)。在Reuter吸引装置上方,固定器和皮肤间垫纱布,避免切除时电切圈碰及触电,误伤其他组织。

12.4 4.切除组织

先将电切圈伸到尽头,远端超过前列腺2cm,目测电切圈与前列腺组织关系。然后适当将电切圈拉至距前列腺1cm远为合适。为使组织切片大些,可连镜鞘一起移动,以增加切片长度。电切圈通过组织过慢,组织片易粘于电切圈上,但在随后切除可解脱。若切片大,卡在圈内,脱不掉时,必须取出。除前列腺中叶或膀胱颈部增生组织平切外(图7.11.2-10),由于前列腺组织为一球状之腺瘤,因此,切除应浅-深-浅,组织切片呈小舟状。每一区域开始可深切,而后逐渐浅切,以免切穿外科包膜。当切到前列腺尖部时,镜鞘放在外括约肌上缘,看清精阜后,以精阜为标志,在其平面两侧和上方,将电切圈从镜鞘口处向前推,切忌拉切,以免误伤外括约肌。

电切过程中,膀胱内液体保持在中等容量(200ml左右),特别在电切开始和终了时,否则前列腺窝边缘和膀胱前、侧壁的界限难以辨别,容易误伤。若前列腺显著突入膀胱(2cm)遮盖膀胱三角区时,电切开始膀胱内容量必须充盈至300~400ml,使膀胱后壁输尿管间嵴以及输尿管口与被切的前列腺组织保持相当距离(1cm以上),以免误伤。膀胱颈之前列腺增生组织切至环状纤维时,不宜再切,否则将造成术后膀胱颈挛缩,而且膀胱前列腺连接部很薄,深切可能造成穿孔。一侧叶切除后,在切另侧叶时,可发现开始切除侧出现内翻倒“V”字形组织,应再行切除,顺时针或逆时针方向再检查有无类似情况,凡有悬挂之组织都应切除。底部切除时,需直肠指诊给予反压力(counterpress),同时也可判断切除之深度,以免切穿直肠。对于较大的前列腺增生,上述情况可能多次出现,应进行多次轮流切除。但必须经常检查是否超过精阜水平以下。精阜是一“界标”,务必保存,低于精阜水平,即易伤及外括约肌(图7.11.2-11)。

三叶皆增生,先切中叶,否则干扰操作,但不宜切得过深,主要是近膀胱颈部之两侧叶,当电切时,刺激闭孔神经,出现大腿剧烈跳动。这种情况下应停止电切,以免伤及膀胱或前列腺外科包膜穿孔。电切过程中,随时告诉病人勿突然深呼吸。欲咳嗽先打招呼,暂停切除。因为这些都可因腹压加大,挤压膀胱,电切圈伤及膀胱后壁。

12.5 5.止血

辨别出血点和有效止血是TURP过程中重要的一环。出血不仅在切除部位,尤在切除开始,电切圈锐利的两角移动,可伤及向内挤压的尚未开始切除的增生前列腺组织,在切除部位视野的出血呈云雾状,而不见出血点,此时应向切除部位相反的方向部位寻找出血点。

切除时出血多来自动脉和静脉窦,很少静脉出血,需分别给予处理。动脉出血可以是脉冲式(和病人脉搏频率一致),也可以是持续性射出,鲜红(图7.11.2-12),甚至膀胱充盈和前列腺窝压迫后,仍持续出血。一般来说动脉出血易被电凝控制(图7.11.2-13)。每一腺瘤组织区,单支动脉在电切过程中可反复出血,因此不必切一次、凝一次,应在该区切除结束时电凝止血。然而外科包膜的动脉出血,必须立即制止。止血的主要原则是在切除一个区域后,必须将这一区域出血点牢固地制止,然后再切另一区域;否则就会造成多处出血,视野模糊,失血过多,影响切除。

开放的静脉窦出血,暗红色血液涌出而不是射出,很难用电凝止血,失血量可能较大,静脉窦压力接近10~12kPa,比前列腺窝灌洗压低,因此,灌注液易进入血管内,产生血容量过多低钠、低血红蛋白血症,如果用溶血的冲洗液,还可发生血红蛋白血症。如果手术野已被感染,可发生菌血症

静脉窦出血呈鲜明、暗红色,非脉冲式、持续地似泉水一样从不规则的暗腔或裂缝中涌出。若企图以电凝来控制,其结果常以扩大开口和以止血失败而告终。在冲洗电凝止血过程中,欲检查出血部位,由于前列腺窝冲洗液压大于静脉压,开放的静脉窦可以看不见。然而当通过切除镜鞘排除膀胱内容物时,由于前列腺窝内压降低,暗红色的血随之而出,说明静脉窦出血,再检查,即可发现。一定不能持续企图用电凝制止静脉窦出血,因为此时冲洗液可通过切除镜直接流进静脉窦,只能尽快而仔细地结束切除。然后插入带囊导尿管,置适当水囊压迫以控制静脉窦出血(图7.11.2-14)。

12.6 6.膀胱内容物的冲洗和排出

TURP过程中,除持续灌注冲洗液外,需定时拔出操作镜,用盛满无菌盐水的Ellik排出器将膀胱内的组织片和血块及时冲吸排出。无论是Reuter回流式改进型电切镜还是耻骨上穿刺套管回流式电切镜,每切除10~15min,需冲吸1次,否则膀胱沉集的血块和切除组织碎片易将吸引孔堵塞,造成一时不为察觉的冲洗液外渗。若无此种持续吸引装置的切除镜,则应每灌注冲洗400ml冲洗液或每5min冲洗一次。若用电动负压持续吸引器者,应注意:①吸引器泵中吸引管方向安置是否正确;②吸引管吸引瓶是否完全充满灌注液,流动是否通畅;③Trocar穿刺吸引套管之小侧管(安全报警)是否有液体流出。若吸引管内液体呈断续状,有气体,流通不畅,应拔出多孔吸引管(外套管不能拔),去除阻塞之血块或组织。拔除操作镜,用Ellik排出器,冲吸引出膀胱内容物(图7.11.2-15)。同时检查下腹部张力,注意有无液体渗至膀胱外。

膀胱内容冲吸是将排出器浸于盛有大量灌洗液的深大容器内,将玻璃容器内和橡皮球内灌满液体,球与排出器接上,排除空气。排出器插入切除镜鞘,先开放灌注冲洗液开关,将膀胱内预充液100ml左右,关闭灌注(冲洗)液流入开关,将镜鞘向外拔出2~3cm,以免在负压吸引时吸住膀胱粘膜,反复挤压和放开橡皮球,吸出膀胱内容物,血块和组织碎片即沉落入玻璃排出器球状部。拔出排出器,连同水一起迅速倒入滤网中,液体流过留下组织碎片,最后将组织碎片用天平称重。由于电切过程中组织已脱水,故所称重量加20%相当于切除组织的正常重量。

12.7 7.判断切净与否

由于前列腺增生形似一不规则的核桃或鸡蛋,事先无法准确测定增生的每个部位及尿道至外科包膜的距离,因此,每个区域应切多深才够标准,这主要凭观察和经验。切净的标志是膀胱颈部见环状纤维即止。根据最初内镜检查,先切一侧,切成一“腔”或“窝”,再切另一侧。但勿切至见纤维束网状结构,甚至见脂肪组织(镜下可见组织呈淡黄色表面有闪闪发光亮点)。因见此情景时,示已切透外包膜,冲洗液可外渗,若静脉窦亦被切开,则很难止血,影响下一步手术操作。最后切截石位12点(有人先从12点位开始,则最后切6点位),12点位不宜切得过深,因前列腺前方即是极为丰富的耻骨后前列腺静脉丛,最易切破。三叶切完后,切除镜拉至外括约肌上缘,顺时针方向旋转检查一遍,未切净之前列腺组织为水泥海绵状样,呈倒“V”或倒“U”形突入前列腺窝内,应再将其切除。此时,前列腺窝很宽敞。用Ellik排出器冲洗排净膀胱内容物。用切除镜仔细检查膀胱腔,有可能剩下个别碎片冲不净,可用电切圈轻轻经镜鞘拉出,留下镜鞘,灌入冲洗液300~400ml,拔出镜鞘,试“排尿”,若尿线粗,有力即可。若不成“线”或排不出,则有碎片堵塞,重新置入切除镜清除,并循序彻底检查电凝出血点。至此切除术告终。

12.8 8.插入导尿管

大多数泌尿外科医生喜欢用三腔气囊导尿管,囊内注水20~50ml,向膀胱颈压迫,反复冲洗至回抽液清澈或仅有轻微血色,避免水囊在前列腺窝内。因为它会引起膀胱颈痉挛,严重疼痛,妨碍前列腺窝收缩和止血,造成术后尿急和尿失禁。但若静脉窦被切开,难以止血,水囊则应置于前列腺窝内,有助于止血。方法是将水囊容量为30ml的三腔导管插入膀胱,水囊注水15ml,然后慢慢拉入前列腺窝囊内,再注水15ml,使水囊维持在前列腺窝内;如果冲洗膀胱见止血还不满意,再注水5~10ml。

气囊导尿管引流通畅,冲洗液清澈后,即自耻骨上Trocar吸引套管插入12~14F导尿管,拔除Trocar吸引管,导尿管气囊内注水10ml,穿刺口以2.5%碘酊和75%乙醇处理,盖无菌纱布。

若切除组织多,尿道气囊导尿管压迫前列腺窝止血不满意,冲洗液呈红色,则可将导尿管向外适当牵拉,用无菌纱布条紧系一结,防止其回缩,使水囊紧压膀胱颈部,增强压迫止血作用。

13 术后处理

为牵拉气囊导尿管,尿道外口系拴之纱布应在术后2~3h内松解,以防长时间牵引压迫括约肌,引起尿失禁。

气囊三腔的细管接冲洗器,粗管接引流管,引流管接头内口径应大,用等渗盐水或1∶5000呋喃西林液持续冲洗,若渗血较多,第1天可用冷盐水冲洗。第1个24h内需注意引流管是否通畅,引流液应多于冲洗液,否则需用冲洗器冲洗,观察有无血块或组织碎片阻塞,同时检查下腹部有无液体外渗。即使不是用耻骨上穿刺持续引流,而用Reuter回流式改进型切除镜,膀胱无穿刺孔,若引流不畅,膀胱内压增加,也可使冲洗液通过外科包膜渗漏至膀胱外间隙,引起水中毒或感染。

术后要求病人经常翻身,四肢稍做活动,防止下肢血栓形成和肺部并发症。

术后第2天起,每天气囊导尿管水囊抽放水5ml,若引流液已无血色(多数在48h),于术后72~96h拔除气囊导尿管。拔管时先抽净水囊中液体,快速冲洗和引流,将管拔出3cm,至前列腺窝,将窝内小血块或小碎片冲出。而后膀胱内灌入和保留冲洗液200ml(以便第1次排尿时有足够液体将前列腺窝内残留血块和坏死脱落组织冲出,同时减少疼痛),拔出尿管。

气囊导尿管拔出后,嘱病人每日饮水至少1500ml,以便有足够尿液冲洗膀胱尿道。至少5d内不宜坐软沙发,以免前列腺窝受压出血。活动逐渐增加,勿操之过急。一定反复告诉病人,由于前列腺窝创面未愈,拔除尿管后,排尿开始和终末可能会有些疼痛和血尿尿频和尿道灼痛将持续2周或2个月(多数为1个月)。术后,肛门排气后即可进半流质饮食,根据个体情况,1~2d后进普食,为防便秘挤压前列腺窝继发出血,参考病人术前大便情况,给予润肠剂、肛门内灌注开塞露20ml,必要时直肠内插入导尿管行灌肠。

14 并发症

TURP有两个重要并发症:一是出血,另一是前列腺包膜穿孔,可造成灌注液外渗和内渗(如果静脉窦开放),以及稀释性低钠血症(TURP综合征)。

14.1 1.前列腺包膜穿孔

由于术中未能辨认外科包膜而被切破。包膜切得过深,出现花边薄膜样,如果穿孔表现不规则,可见有纤维束网状结构透明腔和脂肪组织。

14.2 2.外渗和内渗

如果外科包膜穿孔,应尽量在病人出现体征和症状前从膀胱镜所见中证实。腹膜外外渗由于灌注液进入前列腺和膀胱周围间隙,前列腺尿道被拉长,膀胱两缘受压升高。膀胱被外渗液所压,膀胱容量低,下腹皮肤张力增强、变硬,严重者下腹部可触及包块。外渗早期症状是病人不安,继之恶心呕吐腹痛。严重者面色苍白出汗,脉率快,可出现呼吸困难低血压休克

术中一旦发生外渗或内渗,应尽快中止手术。首先必须止血,并将所有组织碎片从膀胱清除,以免阻塞导管。电凝止血后,插入气囊导尿管,接尿袋引流,或接吸引器。

14.3 3.稀释性低钠血症(TURP综合征)

TURP综合征是指在TURP时灌注液外渗或内渗所产生的机体一系列病理生理改变,此并发症是由于灌注液通过开放的静脉窦或前列腺包膜穿孔进入血管腔内所致。稀释性低钠血症的体征和症状以及它的并发症包括收缩压、舒张压升高,心动过缓,最终低血压,虚脱。可发生呼吸急促、呼吸困难、发绀、视觉丧失、昏睡、惊厥。如果是全麻下手术,上述症状和体征不易观察,因为辅助换气常不能发现呼吸困难、发绀。在这种情况下,稀释性低钠血症的主要表现是血压升高、中心静脉压升高、腹部膨胀。

轻度外渗作保守处理,但中度和明显外渗,需做膀胱周围耻骨上引流,并加强抗生素治疗。

稀释性低钠血症要求密切监视中心静脉压和血气、血液丢失、尿排出量和心脏情况,密切动态观察血清各项生化指标,特别在症状开始后最初几小时,可以很快发生电解质紊乱。特殊治疗是采取一组使过多的体液迅速排出的措施。如果血清渗透压血浆钠低,经静脉给40~100mg呋塞米,并严密观察心血管衰竭和脑水肿症状。关于用高张盐水,还有不同观点。但通常都用3%~5%氯化钠250~500ml静脉输入。国内一些作者的经验是,一旦发现,无论是外渗或是内渗立即酌情静脉第1次给予20%甘露醇125ml,并加呋塞米20~40mg,必要时过3~4h重复1次(TURP病人多为高龄,心脏有程度不同的病变,此措施可避免一时性心脏负荷过重),同时做下腹部热敷,尽快将组织内液体经肾排出。一般轻者2h即恢复正常,重者6h后亦可明显好转。

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    2019/8/17 23:35:05 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:53:20 (GMT+08:00)
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