1 拼音
jǐng nèi dòng mài hǎi mián dòu duàn dòng mài liú shǒu shù
2 英文参考
operations for carotid-cavernous aneurysms
3 手术名称
颈内动脉海绵窦段动脉瘤手术
4 分类
神经外科/脑血管疾病的手术/颅内动脉瘤手术
5 ICD编码
38.8105
6 概述
颈内动脉海绵窦段是颈内动脉进入颅内处的外侧环至近侧环之间的一段颈内动脉，长度约3cm（图4.4.2.7-1）。发生于此段的动脉瘤称为颈内动脉海绵窦段动脉瘤。其发生率约占所有颅内动脉瘤的3%。动脉瘤形成的原因有：①先天发育性；②外伤性，颅底骨折或经蝶窦垂体瘤切除时损伤动脉壁；③动脉硬化性；④感染性，如海绵窦炎等破坏了动脉壁而形成。由于海绵窦的解剖关系复杂，外面有硬脑膜保护，因此对于发生于这一部位的颈内动脉瘤在治疗上有直接手术、血管内治疗和观察等，应针对病人的具体情况决定处理方法。
应用解剖：
颈内动脉通过颅底的骨管后沿鞍旁行走于海绵窦内直至近侧环，海绵窦的外侧壁为硬脑膜所覆盖。动眼神经、滑车神经和三叉神经的第1、2支位于硬脑膜下，实际上是在海绵窦之外，只有外展神经位于海绵窦内（图4.4.2.7-2），颈内动脉海绵窦段动脉瘤影像学表现见图4.4.2.7-3，4.4.2.7-4。
7 适应症
颈内动脉海绵窦段动脉瘤手术适用于：
1.颅底骨折引起的外伤性动脉瘤并突入邻近的骨窦者，一旦破裂可引起致命的鼻出血，必须予以外科处理。
2.大型或巨大型动脉瘤引起眼球运动神经瘫痪或面部疼痛者。
3.动脉瘤破入海绵窦中引起颈内动脉-海绵窦瘘者需进行血管内治疗或直接手术治疗。
4.约有50%的海绵窦段颈内动脉瘤属于小型动脉瘤或偶然被发现而无临床症状者，可行血管内治疗。
5.感染性动脉瘤应先进行抗生素治疗，然后根据情况采用血管内治疗或直接手术治疗。
8 禁忌症
1.病人年老体弱，不能耐受麻醉或开颅手术者。
2.全身性感染源未能控制或感染性动脉瘤未经充分的抗生素治疗者。
9 术前准备
1.应进行充分的脑血管造影，包括同侧和对侧的颈动脉造影和交叉循环试验（cross circulation test），即在做对侧颈动脉造影时压迫病侧颈动脉，以观察对侧颈动脉通过前交通动脉充盈病侧颈动脉系统的情况。同样在做椎动脉造影时压迫病侧的颈动脉以观察椎-基底动脉系统通过后交通动脉充盈病侧颈动脉的情况。
2.以球囊阻断病侧颈内动脉，以观察暂时阻断颈内动脉的耐受能力。
3.摄颅骨X线平片和CT骨窗片，以了解颅底骨折情况。
4.行MRI以观察动脉瘤中的血栓情况。
5.如果计划进行动脉重建，应了解双侧桡动脉是否宜于作为动脉架桥，方法是压迫桡动脉以观察尺动脉是否可充足地供应手的血流。
6.向病人和家属说明手术计划，手术后可能发生暂时性眼球运动神经瘫痪，并向家属说明手术的危险性。
10 麻醉和体位
1.亚低温麻醉，连续监测脑灌注状态。
2.手术完毕后要尽快苏醒，以便观察对侧肢体是否有瘫痪。
3.平卧，头转向对侧35°，用Mayfield头架固定头部，手术床可左右和前后倾斜，以便调节最佳视角（图4.4.2.7-5）。
11 手术步骤
1.做额颞部弧形切口，起自颧弓上耳屏前2cm，终于发际前缘并超过中线2～3cm，头皮向前翻开直至眶缘和额骨颧突。用弹簧拉钩牵开。
此时可看到颧弓上缘，在颞肌止点以外切开骨膜，按（图4.4.2.7-6）所示位置钻孔，用铣刀沿虚线所示切开骨瓣向后下方翻转。此时注意勿损伤硬脑膜，如有穿破需仔细修补以免形成脑脊液漏。
2.将骨窗下方的颞骨及蝶骨嵴切除直达颅中窝底。硬脑膜上缝2～3针以便牵离前、中颅窝。用快速磨钻将眶顶和蝶骨嵴磨去，外侧直到眶上裂的外缘，内侧将前床突和视神经管的顶部磨除。如鼻旁窦被敞开需加以封闭。下一步如何进行应根据动脉瘤的大小和部位而定，如动脉瘤小，上述显露已足；如动脉瘤大或已部分血栓闭塞，可能需要切除或端对端吻合颈内动脉者，须先显露岩骨段颈内动脉。沿界面分离海绵窦外侧壁的外层，此时锐分离比钝分离更为合适，内层中含有动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经的第1、2支，并可显露出动脉瘤壁（图4.4.2.7-7）。
3.动脉瘤的部位决定各颅神经与动脉瘤的关系以及向何方移位：动眼神经和滑车神经通常被推向内侧，外展神经多被推向外侧，而三叉神经2、3支和半月节的前侧部分则被动脉瘤顶起来或推向外侧（图4.4.2.7-8）。
4.下一步需显露颈内动脉的前曲，此段动脉可在视神经与动眼、滑车之间寻得。然后根据动脉瘤的部位，决定从哪一个三角间隙显露动脉瘤。最常用的是Parkinson三角，即动眼、滑车神经与三叉神经第1支之间的三角间隙。如果动脉瘤内已有部分血栓，在分离动脉瘤前应用暂时性动脉瘤夹阻断近、远段载瘤动脉，以防血栓脱落后造成动脉瘤→动脉栓塞。
5.分离动脉瘤颈，选择适合的瘤夹将其夹闭（图4.4.2.7-9）。如果瘤颈很宽或动脉瘤呈梭形，则通常无法夹闭，此时应根据具体情况采取不同的方法。如果瘤颈的宽度超过0.5cm，而动脉瘤颈又有硬化性改变，则最好将动脉瘤切除或孤立，在颈内动脉的近、远侧用大隐静脉或动脉架桥（图4.4.2.7-12C）。如果切除或孤立动脉瘤后，其近、远侧段载瘤动脉可以通过游离而接拢，则可进行端对端吻合术（图4.4.2.7-12B）。如果颈内动脉的前曲也有硬化无法进行上述端对端吻合，则只有在岩骨段和硬脑膜内床突上段的颈内动脉之间架桥，此时与岩骨段为端对端吻合，而床突上段则行端对侧吻合，这样眼动脉仍有血液供应。在上述动脉重建手术时，为了缩短颈内动脉断端的距离和便于操作，可以在各颅神经之外面进行。
6.瘤颈较为粗大而瘤颈部组织硬化性改变不明显时，可暂时阻断颈内动脉的岩骨段和前曲，剖开动脉瘤，清除其中的血栓，修剪动脉瘤壁，用肝素液冲净管腔，然后将瘤壁缝合（图4.4.2.7-10，4.4.2.7-11，4.4.2.7-12A），缝到最后1～2针时先后松开远、近侧的动脉夹，冲出可能存在的气泡，然后缝合。
7.血管重建手术后，用多普勒血流计测定颈内动脉是否通畅。
12 术中注意要点
1.手术在硬脑膜外进行，分离海绵窦外侧壁时需在其两层间的界面中进行。
2.如有鼻旁窦被敞开，需加以封闭，以防形成脑脊液漏。
3.尽量避免伤及颅神经，不要进行不必要的分离。
4.硬脑膜破口应予以缝合至不漏脑脊液。
13 术后处理
1.行血管重建术者，手术完毕后要求尽快苏醒，以便观察神经症状，特别是有动眼神经瘫痪者，因该侧瞳孔扩大，与术后发生脑疝者易混淆，而致延误抢救。
2.行血管重建术者，术后常规给予溶血栓药物。
3.手术后1周内至少进行1次经颅超声探测（TCD），以观察动脉通畅情况；
4.出院前进行脑血管造影，以观察血管吻合处的通畅情况。
14 并发症
有硬脑膜外血肿、脑脊液漏、颅神经损伤和脑缺血。