1 拼音
jǐng nèi dòng mài dòng mài liú lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )
2 基本信息
《颈内动脉动脉瘤临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
颈内动脉动脉瘤临床路径(2019年版)
4.1 一、颈内动脉动脉瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为颈内动脉动脉瘤(ICD-10:I72.0/Q28.1)。
行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3: 39.51)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
4.1.2.1 1.临床表现
(1)破裂动脉瘤:①动脉瘤破裂出血症状:颈内动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血(SAH)、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见,典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等。②动眼神经麻痹:表现为眼球外斜,瞳孔散大,对光反射缺失,多由颈内动脉-后交通动脉瘤引起。③脑血管痉挛症状:症状通常逐渐发生,表现为精神异常或意识障碍,伴局灶性神经功能缺损。④癫痫发作:可发生抽搐,多为大发作。⑤脑积水:动脉瘤出血后,可因凝血块阻塞室间孔、第三脑室、中脑导水管或第四脑室,引起急性脑积水;或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍引起慢性脑积水。
(2)未破裂动脉瘤:可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等,或动眼神经麻痹、患侧视力视野受损,也可无任何症状,经查体或其他原因偶然发现。
4.1.2.2 2.辅助检查
(1)头颅CT:是SAH首选诊断方法,通过CT扫描还可评定以下方面:①脑室大小:部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;②血肿,有占位效应的脑内血肿或硬脑膜下血肿;③脑梗死;④脑池和脑沟中出血量:用于Fisher分级,是血管痉挛的重要预后因素;⑤合并多发动脉瘤时,CT可以初步判断责任动脉瘤;⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置:出血主要在鞍上池和侧裂,可考虑颈内动脉动脉瘤。
(2)CT脑血管造影(CTA):多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况,以及病变与骨性结构解剖关系。
(3)腰椎穿刺:SAH最敏感的检查方法,但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血,故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例,应当使用较细的腰椎穿刺针,放出少量脑脊液(几毫升)即可。
(4)数字减影脑血管造影(DSA):目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”,大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤,SAH后首次造影阴性患者应在2~3周后复查,仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外,DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。
(5)头颅MRI:对于大动脉瘤应当行头颅MRI检查。磁共振血管成像(MRA)可用于体检筛查动脉瘤。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范·神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。
1.诊断为颈内动脉动脉瘤,有明确手术适应征需手术治疗,手术方法为行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术,不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。
2.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交代病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
4.1.4 (四)标准住院日为≤13天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10: I72.0/Q28.1颈内动脉动脉瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备≤4天
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规,血型。
(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。
(3)心电图、胸部X线平片。
(4)全脑血管造影DSA或CTA。
(5)头颅CT扫描。
(6)手术前的配血。
2.根据患者病情,必要时行头颅MRI,心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
4.1.8 (八)手术日为入院后≤5天
1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。
2.手术方式:额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术。
3.手术置入物:动脉瘤夹,硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,动脉瘤包裹材料,引流系统。
4.术中用药:抗菌药物、抗血管痉挛药物,酌情使用激素及抗癫痫药物。
5.输血:根据手术失血情况决定。
4.1.9 (九)术后住院恢复8天
1.必须复查的检查项目:全脑血管造影DSA或CTA,头颅CT扫描;化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。
2.术后用药:抗血管痉挛药物,临床考虑感染可应用抗生素,酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。
3.每2~3天手术切口换药1次。
4.术后7天拆除手术切口缝线,或根据病情酌情延长拆线时间。
5.根据患者病情,必要时复查心、肺功能,行认知功能评定。
4.1.10 (十)出院标准
1.患者病情稳定,生命体征平稳。
2.体温正常,各项化验无明显异常,手术切口愈合良好。
3.复查全脑血管DSA或CTA显示动脉瘤夹闭满意。
4.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和(或)合并症,可以转院继续康复治疗。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑血管痉挛、脑梗死等并发症,严重者或其他情况需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2.术后神经系统感染和神经血管损伤等,导致住院时间延长。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治,导致住院时间延长。
4.2 二、颈内动脉动脉瘤临床路径表单
适用对象:第一诊断为颈内动脉动脉瘤(ICD-10: I72.0/Q28.1 )
行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术(ICD-9-CM-3: 39.51 )
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤13天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主要诊疗工作 | □病史采集,体格检查 □完成病历书写 □完善检查 □预约术前检查 □向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 | □待术前检查回报 □上级医师查房,对患者病情及术前检查准备情况进行评估,必要时请相关科室会诊 □完成病程记录 | □待术前检查回报 □完成病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □一级护理 □饮食 □监测血压 □必要时给予通便药物 □必要时保证睡眠药物 临时医嘱: □血常规、血型,尿常规 □凝血功能 □肝肾功能、血电解质、血糖 □感染性疾病筛查 □胸部X线平片,心电图 □预约DSA检查、头颅CT □复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查 □必要时查心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定 | 长期医嘱: □一级护理 □饮食 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物 | 长期医嘱: □一级护理 □饮食 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物 |
主要护理工作 | □入院评估,完成首次护理记录及护理安全告知书签字 □遵医嘱给药 □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □协助完成手术前检查 □完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。 | □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □遵医嘱给药 □遵医嘱完成手术前化验标本留取 □协助完成手术前检查 □心理护理及基础护理 | □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □遵医嘱给药 □遵医嘱完成手术前化验标本留取 □协助完成手术前检查 □心理护理及基础护理 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第4天 | 住院第5天 (手术当天) | 住院第6天 (术后第1天) |
主要诊疗工作 | □汇总辅助检查结果 □术者查房 □根据术前检查结果,进行术前讨论, 明确诊断,决定术式,制订治疗方案 □向患者和(或)家属交代病情,并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 □完成相关病程记录 | □手术室内核对患者信息无误 □全麻下额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术 □完成手术记录和术后记录 □观察患者生命体征 □观察神经系统症状与体征 | □完成病程记录 □切口换药 □复查血常规、肝肾功能及血电解质 |
重点医嘱 | 长期医嘱: □一级护理 □术前禁食水 □通知家属 □必要时给予通便药物 □必要时给予保证睡眠药物 临时医嘱: □备皮、剃头 □麻醉科会诊 □抗菌药物皮试 □根据手术情况备血 | 长期医嘱: □一级护理 □禁食水 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □多参数心电监护 □吸氧 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予预防癫痫 □预防感染 □必要时降颅压治疗 □必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □酌情使用激素 临时医嘱: □血常规 □血气分析 □肾功能及血电解质 | 长期医嘱: □一级护理 □流食 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 □酌情使用激素 临时医嘱: □换药 □血常规 □肝肾功能及血电解质 |
主要护理工作 | □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □术前宣教 □完成术前准备 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □心理护理及基础护理 □完成护理记录 | □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □心理护理及基础护理 □完成护理记录 | □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第7天 (术后第2天) | 住院第8天 (术后第3天) | 住院第9天 (术后第4天) | 住院第10天 (术后第5天) |
主要诊疗工作 | □复查头颅CT,评价检查结果 □完成病程记录 | □完成病程记录 | □嘱患者在床上坐起锻炼 | □嘱患者离床活动 □预约全脑DSA或CTA |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □一级护理 □半流食 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时给予必要时降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱: □头颅CT □必要时肝肾功能及血电解质 | 长期医嘱: □一级护理 □半流食 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时给予降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱: □必要时血常规 □必要时肾功能及血电解质 | 长期医嘱: □一级护理 □普食 □常规补液治疗 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予抑酸药物 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时给予必要时降颅压治疗 □必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱: □必要时血常规 □必要时肾功能及血电解质 | 长期医嘱: □一级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗 □必要时给予必要时降颅压治疗 临时医嘱: □预约全脑DSA或CTA □禁食水 |
主要护理工作 | □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录 | □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □术后宣教及用药指导 □协助患者功能锻炼 □完成护理记录 | □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □指导患者功能锻炼 | □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □协助患者功能锻炼 □DSA术前准备及指导 □完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | ||||
医师签名 |
时间 | 住院第11天 (术后第6天) | 住院第12天 (术后第7天) | 住院第13天 (术后第8天) |
主要诊疗工作 | □DSA或CTA检查 □观察切口情况 □神经系统查体 □记录术后症状和体征变化 □完成病程记录 | □切口拆线 □切口换药 □复查血常规、肝肾功能及血电解质 □神经系统查体,对比手术前后症状、体征变化 □汇总术后辅助检查结果 □评估手术效果 | □确定患者可以出院 □向患者交代出院注意事项、复查日期 □通知出院处 □开出院诊断书 □完成出院记录 |
重点医嘱 | 长期医嘱: □一级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗 | 长期医嘱: □二级护理 □普食 □预防血管痉挛治疗 □必要时给予预防癫痫治疗 临时医嘱: □拆线 □血常规 □肝肾功能及血电解质 □必要时行CT检查 | □出院通知 □出院带药 |
主要护理工作 | □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □完成护理记录 | □观察患者一般状况 □观察神经系统状况 □手术切口敷料情况 □遵医嘱给药并观察用药后反应 □遵医嘱完成化验检查 □预防并发症护理 □进行心理护理及基础护理 □指导患者功能锻炼 □进行出院指导 □完成护理记录 | □完成出院指导 □帮助患者办理出院手续 □完成护理记录 |
病情变异记录 | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. | o无 o有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
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