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经迷路后进路听神经瘤切除术

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1 拼音

jīng mí lù hòu jìn lù tīng shén jīng liú qiē chú shù

2 英文参考

retrolabyrinthine approach for removal of acoustic tumor

3 手术名称

经迷路后进路听神经瘤切除术

4 经迷路后进路听神经瘤切除术的别名

经迷路后入路听神经瘤切除术;经迷路后径路听神经瘤切除术

5 分类

耳鼻喉科/内耳听神经面神经手术/听神经瘤切除术

6 ICD编码

04.0103

7 概述

听神经瘤是指生长在蜗神经前庭神经各分支上的神经鞘膜瘤,70%以上原发于前庭神经,其中以前庭上神经为多。是由胚原性Schwann细胞异常增生而成,可发生在神经干的任何部位。最常发生于位靠内耳道底的神经鞘膜Schwann细胞与神经胶质细胞衔接的节点上。听神经瘤组织学属良性病变,生长缓慢。临床确诊者半数以上在30~50岁之间,女性多于男性,多为单侧性。其临床发病率各家统计不一,约为0.1‰~0.2‰,居颅内肿瘤的第3位,占脑桥小脑三角肿瘤的70%以上。颞骨病理学家们早就指出,隐性听神经瘤的发现率很高。Hardy(1936)在颞骨切片中发现听神经瘤占2.%(6/250);Schuknecht(1975)统计占0.97%(5/517),姜泗长(1987)统计为0.43%(1/231),均为临床听神经瘤确诊率的数十倍之多,足见听神经瘤漏诊率之高。随着人们对听神经瘤认识的加深及耳神经学、影像诊断学的发展,会有更多病人获得早期诊断,而不至等到颞骨切片时才发现。因此,早期诊断和治疗听神经瘤应视为耳科医师们的神圣职责之一(图9.3.3.3-0-1~9.3.3.3-0-3)。

听神经瘤的临床表现与肿瘤原发部位和体积有直接关系。早期症状为单侧持续性耳鸣,进行性感音神经性聋,短暂的眩晕或持续的不稳定感。部分病人有耳深部闷塞、胀痛或耳道麻木感。随着肿物体积增大,压迫面神经,其他脑神经脑干小脑,可相继出现患侧舌前2/3味觉丧失、眼干、面肌张力低下、面部感觉异常,晚期出现头痛共济失调等症状,以至失去自理能力。少数病例可因颅压增高而视力减退。重视病人的主诉,进行详细的耳神经学检查(含纯音听阈、阈上听功能、言语测听、听性脑干电位及前庭功能)及影像学诊断相结合,是提高听神经瘤早期确诊率的重要手段。确诊早、晚与手术治疗的预后有直接关系。

听神经瘤的外科治疗经历了4个发展阶段:①1800~1900年,以Sir Chailes Bell和Ballance为代表探索时期,从研究临床症状与尸体解剖相结合认识听神经瘤,并最早进行了听神经瘤切除术;②1900~1917年,以Cushing为代表的发展时期,此时已开展了经枕下、经乳突术式及结扎乙状窦的联合术式等,并注意出血感染是术后死亡的主要原因;Cushing首先使用的银夹子止血法是一个进步,但此种手术死亡率仍达70%~90%;③1917~1961年,以Dandy为代表的完善时期,Dandy继承了Cushing的经验,重视肿物的定位及改进了手术进路,使枕下小脑幕下进路术式规范化,此种手术死亡率下降至20%左右;④1961年W.House将耳显微外科技术与神经外科相结合,成为现代听神经瘤显微外科手术的新开端。伴随早期诊断技术的提高及术中应用面神经监测、脑干电位的监测,使手术死亡率下降至1%以下,面神经保存率亦由几乎是0上升至70%以上,听功能的保存问题亦已列入手术目标。

我国第一篇听神经瘤手术报道由孙鸿泉发表在中华耳鼻咽喉科杂志(1958)。此后近20年,听神经瘤的手术治疗几乎完全由神经外科实施。直至20世纪80年代初,只有少数耳科医师进行这方面工作。近20余年来,随着耳神经学和影像诊断学的发展,听神经瘤的早期诊断率明显提高,耳神经外科在国内广泛开展。在显微镜下施行听神经瘤切除术,术中配合面神经功能及脑干电位监测,手术死亡率已下降至1%以下,肿瘤全切除率及面神经、听神经功能的保存率逐渐接近国际先进水平。

8 适应

经迷路后进路听神经瘤切除术适用于瘤体主要在脑桥小脑三角,直径小于2.5cm的中、小听神经瘤病列(图9.3.3.3-1)。此法可保存迷路结构,有利于保存残余听功能。但此法有术野窄小、术中不能首先找到和保护面神经等缺点,且不适用于乙状窦前移的病例。

9 听神经瘤手术指征及缓行手术指征

听神经瘤生长缓慢,有报道部分病例长期停止生长的,极少发生恶变。所以,在确诊之后,是否立即进行手术治疗,常需要多方比较之后决定。但基本原则应是:一旦确诊,尽早进行手术切除。因为:①临床症状出现病人才来就诊,说明肿块的存在已部分地或明显地损害病人的正常状态;②目前尚无其他医疗方法可使肿瘤停止生长、萎缩或消失;③肿物较小时容易切除,手术安全性大,面神经、听神经保存率较高。

在决定是否进行手术治疗和选择时机时,下述因素是必须考虑的:肿物的直径和位置;病人症状、体征的轻重;病人的年龄、职业特点和全身健康状况。当然,医院的技术经验和特殊器械设备条件也是不可忽略的因素。

若病人具有下列情况,手术应慎重考虑:①高龄病人(如65岁以上),且肿物直径在2cm以下,无脑干及小脑压迫症状者;②心血系统及重要脏器有明显功能障碍者;③血液功能不全者;④肿物压迫中枢及颅压过高者,应先行脑室引流及其他降颅压治疗后再安排手术;⑤有其他急慢性疾病者,亦应在治愈后再择期行听神经瘤切除术;⑥惧怕手术、疑虑很深者应详细解释之后再行定夺;单耳听力侧患听神经瘤者。

10 手术进路选择

开放内耳道和进入脑桥小脑三角池,显露及全部切除肿物,并尽可能保存面神经及听神经功能,是当前听神经瘤手术的基本方法和目标。为此,可根据具体条件选择不同的手术进路或各种进路联合使用。

听神经瘤切除术的基本手术进路包括下列3类:①经颅中窝进路(或称迷路上进路);②经迷路进路及迷路后进路(或称经耳进路);③经乙状窦后进路及枕下进路(图9.3.3.3-0-4)。

瘤体部位、直径、患侧及健侧的听功能及面神经功能状况,三叉神经受侵与否是选择手术进路的重要依据。可供参考对比式如表9.3.3.3-0-1。

11 术前准备

1.详细了解病史,复习听功能、前庭功能、面神经功能检查资料及影像检查照片,力求定性定量定位诊断无误。

2.术前1d备皮及使用预防感染药抗生素

3.术前晚灌肠,睡前内服镇静药。

4.手术晨禁水、禁食。

5.术前半小时予硫酸阿托品0.5mg皮下注射。

12 麻醉体位

1.气管插管全身麻醉,对呼吸、心律血压实施连续监测。

2.病人进入全麻后,安放及调试面肌电图及ABR测试设备,以便在术中进行面神经及脑干功能监测,避免手术损伤

3.建立两个静脉通道,以便维持麻醉、静脉给药及准备给液体和输血之用。

4.病人平卧头转向健侧,或向健侧卧位,使术耳向上。麻醉机、面部肌电图及ABR监测仪放在病人健侧身旁,手术显微镜立于病人头部健侧。

5.术者在头部患侧,助手在病人头端(图9.3.3.3-2)。

13 术中监护

面神经监护可用毫针电极刺入颊或颧部肌肉内记录,脑干诱发电位监测同常规听性脑干诱发电位(ABR)检查,当手术进入内耳道或脑桥小脑三角池,即可进行记录。在切除肿瘤过程中,持续监测,可以及时提示术者操作离听、面神经的远近,有无损伤的可能性。对保护面神经和听神经功能有重要价值。

14 手术步骤

1.切口  作患侧耳后沟后方弧形切口,深至皮下。将皮瓣向前分离至耳后沟一线,并掀向耳廓。如图切开肌筋膜及骨衣,深至骨面。沿骨面分离,直至骨性外耳道口的后缘,露出乳突尖、耳道后上棘及颞线,将皮肤与肌筋膜瓣向前方牵引,即可暴露出乳突皮质骨面 。(图9.3.3.3-3)

2.切除乳突气房  以耳道后上棘为标志,将乳突皮质及气房全部切除。前方保留耳道后壁一薄层骨板,以鼓窦入口和面神经垂直段为前界;上方以颞线为界,与天盖取平;后、下方以乙状窦为界,充分清除窦脑膜角、坚角及乙状窦周围气房,开放乳突尖,显露下述标志:①鼓窦入口的钻骨窝、钻骨体部及面神经乳突段上端骨管;②外半规管隆起及前、后半规管骨性隆起;③乙状窦骨壁;④二腹肌嵴的前端,面神经管乳突段的下端标志(图9.3.3.3-4,9.3.3.3-5)。

3.小心磨薄并切除乙状窦的骨板,以便术中将窦壁轻轻压下,以扩大迷路后与乙状窦前之间硬脑膜的视野

4.切除曹氏三角区(Trautmann's Triangle)的骨质  在保存后半规管完整性的前提下,切除其与乙状窦之间的骨板,显露上起岩上窦、下至颈静脉球窝的一片颅后窝硬脑膜(即岩骨后方硬脑膜),按水平半规管向后作延长线,其下方脑膜颜色浅黄处为内淋巴囊的位置(图9.3.3.3-6)。

5.切开颅后窝前壁硬脑膜  沿岩上窦下缘与乙状窦前缘约2mm距离处做弧形切口,后下绕过内淋巴囊,做成一个半圆形的脑膜瓣,翻向迷路侧,即可显露脑桥小脑三角池。可看清小脑半球侧面与岩骨后面的界限(图9.3.3.3-7)。

6.显露并切除肿瘤  循岩骨后面进入,将小脑半球轻轻向后推移,即可进入脑桥小脑三角池。在快速静脉输入20%甘露醇液250ml和放出脑脊液30~50ml后,角池慢慢扩大,即可在内耳道口部看到近圆形之肿块,被膜上有由前向后走行之血管(图9.3.3.3-8)。

用双极电凝器处理肿块表面血管,切开被膜,即可行囊内切除或用吸引切割器、超声吸引器(CUSA)使瘤体缩小,然后再分离周围组织,将囊壁一并切除。此时应注意被挤压变形的面神经常与被膜粘在一起,有时很难分开,以致只有将部分囊膜保留方能保存面神经的连续性(图9.3.3.3-9)。

7.连续缝合硬脑膜关闭术腔  充分冲洗术腔,经摒气证实无出血,即可缝合硬脑膜切口。宜选用坚韧无创缝线,连续缝合。若脑膜有缺损,可将筋膜片夹缝其间,用小骨块和骨蜡严密封闭鼓窦入口及残存气房,取皮下脂肪组织及乳突骨屑充填乳突腔。皮肤切口对位缝合,局部加压包扎,不必放引流条(图9.3.3.3-10)。

15 中注意要点

1.切除乙状窦表面及曹氏三角骨板和切开硬脑膜时,必须避免损伤乙状窦及岩上窦,尽可能保护内淋巴囊。

2.分离和切除肿块时,要注意保护小脑表面软脑膜的血管及汇入岩上窦的岩静脉。岩静脉常在小脑幕下方的前部进入岩上窦,管壁薄,内径较大,容易撕脱和难以用电凝法止血,亦无法结扎,若发生损伤,需用银夹子止血。

3.封闭鼓窦入口和残存气房,是杜绝脑脊液耳鼻漏的关键,要求严密牢靠。

16 术后处理

术后按病重处理,24~48h内对生命体征进行不间断地监护。3~5d内实施一级护理。严密观察瞳孔、眼震、表情肌及肢体活动有无变化。及时发现可能出现的并发症(颅内出血、脑水肿脑脊液漏等)。

17 述评

1.周围性面瘫  在术中采用监测技术,面神经误伤率可明显下降。若肿瘤体积较大时,面神经常有变形,术后功能丧失亦属难免;但若神经连续性尚存,观察6~8个月,常可获得不同程度恢复。

2.术后出血  常是内耳道内血管断裂后未能彻底止血所致。若有较大血管损伤而未及时发现,对病人危害甚大。

3.脑脊液漏  若观察1周不止,应再次手术充填或加压包扎。

4.术后感染  明显的临床表现可出现于术后24~72h,有脑脊液耳鼻漏的病例,继发性颅内感染可出现得晚些。术中严格按无菌要求操作,并合理使用抗生素是防治术后感染的主要措施。

相关文献

开放分类:手术内耳及听神经、面神经手术听神经瘤切除术耳鼻喉科手术
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  • 评论总管
    2019/10/22 12:16:23 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:35:18 (GMT+08:00)
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2019/10/22 12:16:23