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经面前部途径颅面切除手术

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1 拼音

jīng miàn qián bù tú jìng lú miàn qiē chú shǒu shù

2 英文参考

anterior facial approach

3 手术名称

经面前部途径颅面切除手术

4 分类

口腔科/颅底外科手术/颅面切除手术

5 ICD编码

01.5934

6 面深层次解剖

7 适应

几乎所有累及前颅窝底的肿瘤均可通过颅面途径切除。

1.脑膜和前颅底的良性肿瘤,如脑膜瘤、骨纤维病变、来自骨或软骨的肿瘤。

2.蝶鞍上病变和眼眶肿瘤,如泪腺腺样囊性癌

3.鼻腔肿瘤,如鼻腔神经胶质瘤鼻中隔软骨瘤、癌和黏膜黑色素瘤

4.上组副鼻窦肿瘤

5.扩近或累及硬脑膜的颌面部良、恶性肿瘤

8 禁忌症

1.扩展到鼻咽、海绵窦或颅中窝的肿瘤,有时需要联合几种外科途径,甚至联合各种手术显露法仍未能包括肿瘤扩展的区域者。

2.未分化癌或累及大脑视交叉,或已转移至颈淋巴结且通常已周身转移的腺样囊性癌,由于它们的生物学行为,极少值得做外科切除。已明确有周身转移的病人,不考虑再作颅面切除。

9 术前准备

1.术前24~48h作鼻腔或肿瘤床的细菌培养药敏试验

2.术前6h内开始行静脉抗生素预防性应用。

3.可剃去前面头皮的头发;也可不剃头,用肥皂洗头,用乙醇漂洗,将头发沿冠状切口线捆扎,术后也不致因未剃头而发生感染

4.腰椎蛛网膜脑脊液引流。

10 麻醉体位

经口腔气管内插管全麻。最好将管子固定到下颌牙或下颌骨周围。麻醉医生位于手术床的足侧;手术者位于面部两侧和头顶侧。病人仰卧,头下垫小枕。

11 手术步骤

11.1 1.冠状切口

暂时放回冠状切口的皮瓣。

11.2 2.鼻旁切口

用加有1∶500000肾上腺素的局麻药液作浸润麻醉,并用含0.25%新福林液的棉球填塞鼻腔,可减少出血。如需同时切除眼眶和上颌骨,鼻旁切口应向下延长,切开上唇(图10.15.2.2-4,10.15.2.2-5)。

如果增加对侧筛窦切除的外切口,则可将整个鼻顶和双侧筛窦整块切除。

11.3 3.翻开颊瓣

将颊侧组织瓣向外侧翻至颧骨

11.4 4.剥离眶骨膜

围绕泪囊、眶的上内及眶底剥离眶骨膜。分出前筛动脉和后筛动脉,剪断、结扎或电烙。

11.5 5.骨切开

根据病变的类型、程度和部位,作通过或围绕上颌窦或眼眶的骨切开。图10.15.2.2-6:A包括两侧筛窦的中线截骨块;B包括眼眶和上颌骨的前颅底截骨块。

11.6 6.颅前窝骨切开

从颅内向后推开脑组织后,由面部途径在直视下作颅前窝的截骨。用直的和弯的骨刀和骨凿沿着视神经作骨切开,后面到蝶骨。图10.15.2.2-7:A包括两侧筛窦的前颅底切除;B包括眼眶和上颌骨的前颅底扩大切除;C从颅内用骨凿作后面骨切开的矢状面观。

11.7 7.取下切除标本

将标本松动后,用弯剪剪开软组织附丽。用骨锉锉平骨缘,去除所有显露的窦腔黏膜。

11.8 8.修复硬脑膜

如硬脑膜已被切除或有大的撕裂,尤其在中线部位,用骨膜或颞筋膜修复。

如硬脑膜完整,则可用中厚皮片覆盖鼻腔。

11.9 9.帽状腱膜骨膜瓣

如硬脑膜不可能用移植物关闭缺损时,则在翻起的冠状瓣的腹面形成1个帽状腱膜骨膜瓣,向下翻至眶上血管的平面(图10.15.2.2-8~10.15.2.2-11)。将这个瓣既放在颅侧又在面侧,在外侧覆盖眼眶,在后面延伸到蝶骨颅侧的表面(图10.15.2.2-12)。此瓣也有助于消灭额窦区的潜在无效腔,并阻隔额部游离骨瓣,使骨瓣不致暴露于鼻腔或窦腔(图10.15.2.2-13)。

11.10 10.鼻腔填塞

用油纱布条填塞鼻腔,填塞的方向是从后上到前下;1周后经鼻抽除填塞纱条。如作了上颌骨截除,则应戴腭护板,维持2周。

11.11 11.关闭伤口

分3层缝合面部伤口,并作内眦韧带再附着术(图10.15.2.2-14,10.15.2.2-15)。

沿额骨切口缘钻孔,将硬脑膜作钉在上面的缝合,使硬脑膜向上对着额骨的内面,以预防硬膜外血肿。在额骨瓣上也作相应的钻孔,并用丝线缝合。

面部切口的关闭包括泪囊的袋形缝合,用硅胶管插入上下泪小管,至少需留置6周。

12 中注意要点

1.在去除额窦后板、显露硬脑膜之前应设法降低颅内压。常采用的方法是脑脊液引流、静脉给甘露醇及通过麻醉医生使病人过度换气以降低CO2分压等。

2.术毕如作内眦韧带重附着术时,应使之尽量穿过后上方的骨孔,稍作过度矫正,有利于防止术后韧带松弛引起内眦下垂。

3.额部不做负压引流,因为它促使脑脊液漏,并可能将鼻的分泌物吸入伤口内。

13 术后处理

经面前部途径颅面切除手术术后做如下处理:

1.单眼或双眼包扎,稍加压力。

2.抗生素应用到鼻腔填塞物抽除为止。

3.术后1周抽除鼻腔填塞纱条。

4.术后1周拆除皮肤缝线。

14 并发症

14.1 1.大脑皮质梗死

采用脑脊液腰椎引流,应用甘露醇及过度换气,均可适当松弛大脑。

14.2 2.硬脑膜外和硬脑膜下血肿

用双极电凝仔细止血,可以减少血肿的发生。

14.3 3.脑脊液鼻漏

靠细致的硬脑膜关闭来预防。

14.4 4.感染

应关闭硬脑膜,消灭无效腔,用带血管的软组织瓣隔于移植骨与鼻腔之间及使用抗生素等,减少感染的机会。

14.5 5.放射性骨坏死

为减少这种并发症发生,应避免在颅底植骨,术前尽可能避免放射治疗;避免用钢丝缝合。

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开放分类:手术口腔科手术颅底外科手术颅面切除手术
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参与讨论
  • 评论总管
    2020/12/5 4:40:38 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:22:05 (GMT+08:00)
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