1 拼音
jīng lú nèi wō jìng lù yān gǔ guǎn chéng xíng shù
2 英文参考
eustachian tuboplasty via middle cranial fossa approach
3 手术名称
经颅内窝径路咽鼓管成形术
4 别名
颅中窝径路咽鼓管成形术;经颅内窝径路欧氏管成形术;经颅内窝径路耳咽管成形术;颅中窝径路欧氏管成形术;颅中窝径路耳咽管成形术
5 分类
耳鼻喉科/中耳手术/非化脓性中耳炎、鼓室硬化症的手术/咽鼓管成形术
6 ICD编码
20.8 01
7 概述
咽鼓管又名欧氏管(Auditory eustachian tube)(图9.2.3.4.1-0-1,9.2.3.4.1-0-2),咽鼓管自鼓室前壁相当于鼓膜前上象限,向内、向下并向前通至鼻咽部的侧壁。全长约35~39mm,由骨部与软骨部构成。骨部为近鼓室段,占全管长的1/3;软骨部为近鼻咽端,占全管长的2/3,由3~4片槽样纤维软骨构成,前外侧的软骨板较短,后内侧的较长,其下方及外侧面大部无软骨,以纤维结缔组织膜而围成裂隙状管型,经常处于闭合状态(图9.2.3.4.1-0-3)。
咽鼓管的鼓室端开口称鼓口或鼓室口,位于鼓室前壁上方,鼓膜张肌半管之下,颈内动脉管前外方(图9.2.3.4.1-0-4)。
鼻咽端的开口称咽口,位于鼻咽外侧壁(图9.2.3.4.1-0-5)。
自鼓室口向前、向内、向下达咽口,管与水平面约成40°角,与矢状面约成45°角。鼓室口约高于咽口2.0~2.5cm。骨部最宽处为鼓室口(图9.2.3.4.1-0-6)。其呈漏斗状,内径约4.5mm,越向内越窄;至骨与软骨部相交处最窄,称为狭部(图9.2.3.4.1-0-7),内径约1.0~2.0mm。从峡部向内又逐渐增宽,达咽口(呈三角或椭圆形)处最宽,长约9.0mm。
在咽鼓管软骨部,腭帆提肌和咽鼓管咽肌等附着于后唇,有腭帆张肌附着于咽口处的前唇(图9.2.3.4.1-0-8),故当呵欠或做吞咽等动作时,此三肌收缩,使咽口开放,借以调节鼓室气压,保持鼓膜内外两面压力的平衡。
小儿的咽鼓管较成人短,管腔相对比较大,峡部较宽,不成弓形弯曲而似一直线,与水平面成10°角,近于水平,故鼻与咽部炎症极易经此管侵入鼓室(图9.2.3.4.1-0-9)。
岩大浅神经沟在鼓膜张肌半管和咽鼓管骨部内侧,并互相平行,是鼓膜张肌半管和咽鼓管骨部位置的标志;咽鼓管居于颈内动脉管前外方,咽鼓管狭窄与棘孔、卵圆孔、颈内动脉外口邻近。棘孔在峡口外下方,卵圆孔在峡口的前下方,颈内动脉管在峡口后外方。腭帆张肌、腭帆提肌是寻找咽鼓管峡部的标志,蝶骨棘是棘孔后外方的突起,易触摸到,与咽鼓管峡部邻近,也可作为寻找咽鼓管峡部的重要标志。蝶骨棘在咽鼓管骨部狭口的后下方。
由于咽鼓管的解剖部位关系复杂,特别当咽鼓管骨部完全阻塞后,施行咽鼓管成形术极为困难。做鼓室成形术,听力重建术,咽鼓管功能正常是重要的条件之一,因此以下几种咽鼓管成形术是可选择使用的。
8 适应症
经颅内窝径路咽鼓管成形术适用于:
1.慢性非化脓性或粘连性中耳炎,术前X线造影或颞骨CT示咽鼓管骨段峡部完全阻塞而须行鼓室成形术者。
2.原发于咽鼓管内或其周围的肿瘤,如脑膜瘤、血管瘤等。
3.术前用声阻抗检测法,Valsalva饮水鼓气法或导管通气可以确定咽鼓管功能障碍者。
9 禁忌症
1.鼓室病变有急性感染发作;全身慢性疾病,抵抗力减弱者。
2.听力检查为感音性聋者。
3.鼻、鼻窦、鼻咽部急性炎症未愈者,术区皮肤有炎症者,均应暂缓手术。
10 术前准备
1.颅中窝手术器械、鼓室成形器械、咽鼓管鲸鱼骨探子。
2.术前将头发完全剃除。
3.术前晚服苯巴比妥0.09g,灌肠。
4.硫酸阿托品0.5mg进手术室前皮下注射(成人量)。
5.术晨禁食禁水。
11 麻醉和体位
1.以全身麻醉较为适宜。
2.体位与颅中窝手术相同。
12 手术步骤
1.切口部用1%利多卡因含1∶1000肾上腺素液浸润麻醉。注射和切口请参阅“颅中窝进路面神经减压术”。
2.分离硬脑膜 自颅中窝底部用剥离器细心分离硬脑膜并保持完整,若有撕裂可致长期脑脊液漏。硬脑膜分离后用拉钩掀起,暴露颅中窝底,认清以下标志:①岩大浅神经所穿过的面神经裂孔,多数病例膝神经节为骨质覆盖,约有5%~15%膝神经节暴露而无骨质覆盖;②脑膜中动脉穿过的棘孔,为咽鼓管峡口部的标志;③弓状隆起位于棘孔的后方,为上半规管标志。
3.暴露前鼓室顶部与咽鼓管 用钻石钻沿岩大浅神经向后磨去骨质,暴露膝神经节和面神经、鼓室隐窝和中耳,去除前鼓室顶部骨质,即可进入咽鼓管至峡部,然后清除管内纤维组织或增生的骨质(图9.2.3.4.1-1)。
4.将2mm直径硅胶或塑料管插入咽鼓管软骨部,并露出于鼻咽部开口,外侧端置于咽鼓管鼓室口,使咽鼓管正常黏膜能沿硅胶或塑料管生长。管腔两端系粗丝线,分别由鼓膜穿孔引出,固定于外耳道,并由咽口引出,经鼻腔固定于鼻前孔。
5.置一骨片或小硅胶板及颞肌筋膜,覆盖鼓室顶部,以防硬脑膜下垂与听骨粘连。
6.取出拉钩,使膨出部的大脑颞叶复位,将保留的颞骨骨片复位并钻孔,用银丝缝合固定,用肠线和丝线依次缝合伤口,覆以消毒纱布包扎。咽鼓管成形术后,听力多有不同程度的改善,但若鼓室传音结构病变比较严重,须于数月后采用不同手术方法进行听力重建术。
13 术中注意要点
1.注意分离硬脑膜时勿撕裂,以免形成脑脊液漏,若有撕裂,宜取颞肌筋膜修补。
2.找咽鼓管狭部或处理病灶时,认清其周围标志,切勿损伤颈内动脉管。因咽鼓管骨部内侧壁与颈内动脉管水平段相隔的骨板最薄处仅0.5~1mm。
3.注意勿损伤暴露的膝神经节、因该部也有骨管裂隙者占5%~15%。勿损伤脑膜中动脉及岩上窦。
4.磨鼓室天盖时,勿损伤听骨链。
14 术后处理
1.局部处理与颅中窝进路其他手术相同。
2.全身用抗生素7~10d。
3.注意留置咽鼓管的硅胶或塑料管3个月内勿脱出。
4.预防鼻腔及鼻窦感染。
5.术后3~6个月,再将置入咽鼓管内硅胶管由外耳道或由前鼻孔拉出。
15 述评
1.损伤硬脑膜致脑脊液漏或脑疝。
2.出血。
3.损伤听骨链、听力下降。
4.损伤面神经。