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经颅垂体腺瘤切除术

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1 拼音

jīng lú chuí tǐ xiàn liú qiē chú shù

2 英文参考

transcranial operation for resection of pituitury adenomas

3 手术名称

经颅垂体腺瘤切除术

4 经颅垂体腺瘤切除术的别名

经颅入路垂体腺瘤切除术

5 分类

神经外科/颅内肿瘤手术/幕上肿瘤手术/垂体腺瘤手术

6 ICD编码

07.6101

7 概述

近20多年来,经蝶窦入路垂体瘤切除术的普及,使经颅手术的比例逐渐减少,但由于垂体瘤生长与扩展方向的不同,这两种入路终难互相取代而各有其存在的价值。据Guiot(1973)报道,在其个人手术的563例垂体瘤中,只有28%的病人绝对适于经蝶窦入路,10.5%绝对适于经颅入路,其余61.5%的病人采用上述两种入路中的任何一种均可取得满意的治疗效果。但由于当时经颅手术的死亡率及致残率均较经蝶窦手术高,故最后多采用经蝶窦手术。近年来,随着显微神经外科技术的发展,虽有许多作者采用经蝶窦入路切除向鞍上扩展的巨大垂体瘤取得了很大的成绩,或采用术中超声监测、内镜辅助及神经导航技术(Elias,1999)等,但经颅内显微镜下直视手术,可以更清晰地显露肿瘤上极与视神经、颈内动脉垂体柄的关系,从而有助于上述结构的保护,能更多地切除延伸到鞍上的肿瘤。因此,其适应证也有所扩大;对于过去认为二者都不适合或无法手术的病人也取得了成功,为晚期巨型垂体瘤的治疗创造了条件。局部应用解剖见图4.3.1.2.2-1。

8 适应症

经颅垂体腺瘤切除术适用于:

1.高度向蝶鞍上方扩展的肿瘤达到B级或C级者。

2.巨型垂体瘤向鞍上发展且蝶鞍不扩大者。

3.鞍隔上下的瘤块呈哑铃形生长者。

4.鞍上瘤块向前、颅中、后窝生长者(D1、D2、D3级肿瘤);

5.鞍上分叶状瘤块(图4.3.1.2.2-2A~E)。

9 术前准备

1.内分泌检查  包括全面的脑垂体多种内分泌素的测定。如生长激素催乳素促肾上腺皮质激素甲状腺刺激素、滤泡刺激素、黄体生成素以及一些下丘脑内分泌素等。

2.影像学检查  蝶鞍及肿瘤的影像学检查。

10 麻醉体位

手术多在全麻下进行。仰卧位,上身略抬高15°~30°,具体头部位置常随经颅入路不同而略异。一般经额下入路,头略偏向对侧15°~30°,经翼点入路则偏向对侧60°~90°。头低约15°,以利抬额叶及暴露蝶鞍部。

11 手术步骤

11.1 1.经额下入路(subfrontal approach)

这是Cushing最早提出的古典式垂体外科手术入路,经硬脑膜内、外抬起额叶,显示嗅束和视神经而达到垂体区。随着现代麻醉技术与手术方法的改进,显微镜照明,可将额叶的牵拉减至最小,从而提高了手术疗效。习惯上做右额开颅(如术者习惯用左手,亦可做左侧)。有些神经外科医生倾向于选择损害较重侧或肿瘤向鞍旁伸展较明显的一侧进行手术。

(1)头皮切口:头皮切口依个人的习惯而有不同,但采用较多的是Frazier切口。近年来由于美容的目的,更多的作者主张采用发际内冠状切口,以免在面部遗留切口瘢痕(图4.3.1.2.2-3)。

(2)打开骨瓣与切开硬脑膜:额部的骨瓣要尽量开得低些,直抵颅前窝底的前缘,但应根据X线所示的额窦大小设计骨瓣,尽量避免锯开额窦,若额窦不慎被锯开,则应按常规妥善处理。硬脑膜切口与眶上缘平行,其内、外端向前后剪开两个辅助切口,形成“H”形,切口前方的硬脑膜瓣缝吊在骨膜上。

(3)进入鞍区、显露肿瘤:用脑压板轻抬额叶底面外侧,暴露外侧裂。撕开外侧裂表面的蛛网膜,吸出脑脊液,显露患侧嗅神经,并尽量予以保护。如嫌其妨碍操作或显示不够充分,亦可将嗅束切断,如术中不损伤对侧嗅束,则病人仍可保留嗅觉。硬脑膜上的小出血点用电凝止血,沿蝶骨嵴向内直至前床突,即可看到手术侧视神经。抬起额叶时不可操之过急,必须等待放出足够的脑脊液使脑自动退缩,不可用力牵拉脑组织,接近鞍区时,应仔细用棉片保护显露的额叶眶面,并改换蛇形脑牵开器,在手术显微镜下继续观察鞍区的结构。视神经外侧为同侧颈内动脉,其内侧即为位于鞍结节后方的鞍隔,如再将脑压板稍稍内移就可看到对则视神经。在上述结构表面一般均覆盖一层蛛网膜,在显微镜下撕开蛛网膜,进一步放出脑脊液,重新调整脑压板,使暴露更加充分。为了避免损伤下丘脑区及脑底动脉环等重要结构,不可将脑压板伸至视交叉以后的区域,一般只需将脑压板放在视交叉前面,显露视神经及视交叉前缘即可。对侧视神经此时不可急于暴露,因为突出的鞍上肿瘤常将其掩盖而妨碍探查,待视交叉前方的瘤块大部切除时则对侧视神经显露并不困难。

垂体瘤常突出于视交叉的前方,两侧视神经被挤压变扁,视交叉向后移位。剥离视神经和视交叉的蛛网膜之后,即达肿瘤前部。为了证实肿瘤为实质性或囊肿性,并排除蝶鞍区的动脉瘤,在切开肿瘤前,应常规用细长针头进行穿刺抽吸。如为肿瘤囊性变者,则可抽得褐色囊液,囊壁下陷,更便于显露周围解剖关系且便于操作(图4.3.1.2.2-4A~C)。

(4)切除肿瘤:当确定为垂体瘤后,应将处于两侧视神经之间及视交叉前方的蛛网膜向后推开至视交叉上方,并在手术过程中使之紧贴额叶底面的脑组织,尽量避免撕破。该膜相当于覆盖在鞍隔表面视交叉池上方的蛛网膜,向后与大脑前-前交通动脉池的蛛网膜相连,手术过程中尽量保持完整,可减少动脉损伤的机会。在两侧视神经间远离视交叉处双极电凝处理膨起的鞍隔,用长柄尖刀洞形将其切开并剪下部分鞍隔,此时可见其与下方的垂体腺瘤组织粘连。鞍隔本身增厚、脆软,病理检查多可见其被肿瘤组织浸润,在硬脑膜纤维间有散在的瘤细胞巢。鞍隔切开处灰红色的肿瘤组织常可自动涌出。如肿瘤为囊性或瘤内有出血,则切开时有大量囊液及陈旧性血性液体溢出,应注意在周围垫好棉片,减少手术野污染,以免术后发生无菌脑膜炎。如肿瘤坏死软化,则可用吸引器吸除。如肿瘤组织坚韧,可用取瘤钳或镊子分块取出。一般在开始时,肿瘤较易出血,这时可用弯头的电凝镊伸入鞍隔下进行双极电凝。由于鞍隔下无重要的神经和血管(残留的正常垂体多被肿瘤压迫移位至后上方),且肿瘤供血常来自鞍隔,鞍结节及周围的硬脑膜,电凝后不仅可以止血,且可使膨隆的鞍隔收缩,瘤体变小,更利于进一步操作。切取肿瘤一般可用取瘤钳、镊或刮匙,但刮匙不可过于锋利,操作要轻柔小心,刮除方向为自后方深部刮向前方浅部,尤其在刮除两侧时更应特别小心,不可刮破海绵窦内壁。垂体腺瘤组织多较脆软,经双级电凝后更易切除,有时用显微剥离子鼻中隔剥离器便可将其切碎,再用吸引器管吸除。切取瘤块时,一般最先从两侧视神经间、视交叉前方开始,然后用弯曲的取瘤镊紧贴前床突伸至蝶鞍内直抵鞍底切取鞍内的瘤块,并进行双极电凝。这些操作有时不能在手术显微镜下直视观察,故必须轻柔小心,依靠手的触觉。残存的瘤块亦可用吸引管吸除。肿瘤前极及下极充分切除后,用弯曲的剥离器可触知骨性的鞍底及后床突,鞍隔逐步塌陷且与视交叉、视神经分开。将肿瘤后壁轻轻向前牵拉,注意鞍隔与视交叉间有许多纤细的血管,其中连接鞍隔与肿瘤者为肿瘤供应或输出血管,可电凝切断;但追踪分离后如与鞍隔及肿瘤无连接,则为自颈内动脉床突上段或大脑前动脉发出至视神经与视交叉的供血动脉,损伤后可致视力减退及偏盲,不易恢复。一般这些血管在肉眼下不易看清,但在手术显微镜下不难分辨,应尽量予以保护。这样反复多次地分离并切除膨起的鞍隔及扩展至双侧视神经及视交叉下方的肿瘤,直至鞍隔后方显露脚间窝。有时肿瘤发展到视交叉后方,如有部分存留,可致术后视力改善不佳,故应提起囊壁小心检查,并尽量切除之(图4.3.1.2.2-5A~C)。由于垂体瘤的鞍上瘤块多未突破鞍隔,其上方被覆隆起的鞍隔与重叠的蛛网膜,下为鞍底硬脑膜及两侧海绵窦内壁,周围均为硬脑膜组织,止血多不困难。最后塌陷的鞍隔还可电凝止血收缩,使之张开于蝶鞍出口,以防术后视交叉塌陷至蝶鞍内而影响视力。止血彻底后结束手术。鞍隔的两侧为左右海绵窦,不可过分切除,以免引起大出血。

11.2 2.硬脑膜外入路

为Cushing早年改良并提倡的垂体瘤手术入路。骨瓣的操作与位置同前,但开颅后不切开硬膜,而从前颅凹底硬脑膜外抬起额叶,到达蝶骨嵴,沿之在其前方0.5cm处切开硬脑膜。进入硬脑膜下,放出脑脊液,再向后进入鞍区,其他操作同前。

11.3 3.经翼点入路(pterional approach)

(图4.3.1.2.2-6)

有部分垂体腺瘤向蝶鞍外侧或鞍后发展,或为前置型视交叉肿瘤向视交叉后方生长,经额下入路不能显示肿瘤,则应采用经翼点入路。开颅后,弧形或Y形切开额下部和颞部硬脑膜,将其悬吊于蝶骨嵴附近的骨膜上。贴近额叶开放侧裂池,分离、电凝和切断注入蝶顶窦的静脉,牵开额叶底面外侧部,显露嗅束后部和视神经。再向后开放视交叉池与颈内动脉池,分离该侧视神经与颈内动脉,放出脑脊液,降低颅内压,便可显示位于视交叉下方的垂体腺瘤,依前述经视交叉前方入路切除位于中线附近的肿瘤后,有些肿瘤向鞍旁伸延,累及邻近的血管和神经,或经视神经-颈内动脉间隙、颈内动脉-动眼神经间隙或动眼神经外侧-颞叶底部间隙向外膨出(图4.3.1.2.2-7A~D),造成该间隙扩大或该处硬脑膜向外膨隆。这时需从相应的间隙小心分离该处增厚的蛛网膜并用棉片保护好周围的神经与血管,切开肿瘤表面的硬脑膜,用吸引器或取瘤镊经相应的神经血管间隙小心将囊内肿瘤切除(图4.3.1.2.2-8)。鞍旁蛛网膜下腔内有垂体柄,需注意保护。如手术不慎将其损伤。将导致尿崩症

有些垂体腺瘤向鞍上视交叉前且同时向鞍旁生长,在CTMRI影像上呈分叶状。为了在手术中充分显露且便于经视交叉前入路及颈内动脉内侧或外侧入路切除肿瘤,可采用经额下和翼点联合入路,即将经翼点入路的骨瓣向内侧扩大至中线,这样便可在手术中同时经这两种入路分别切除位于视交叉前方、鞍旁及颞叶内侧的瘤块。必要时,还可经此入路,用微型钻磨除前床突,在Parkinson三角切开海绵窦,切除侵袭到海绵窦内的肿瘤。

12 中注意要点

1.手术中应注意保护脑组织,用生理盐水棉片覆盖,其中尤应注意保护外侧裂血管。在抬起额叶前,应先给予20%甘露醇静滴脱水,并撕开侧裂池的蛛网膜,吸除脑脊液,待脑组织张力减低后,再抬起额叶,进入额底,否则易致额叶损伤,发生脑肿胀,而增加手术困难。手术中应尽量使用显微外科技术,采用蛇形脑牵开器,以免手持脑压板压力不稳定而致额叶挫伤及损伤下丘脑。

2.在切除鞍内瘤块时,不可过分偏向侧方、后上方及下方,也不可对周围有韧性的组织施加任何压力或牵拉。吸引器的吸力不可过大,注意勿损伤视神经、视交叉、下丘脑及垂体柄。此外还应防止海绵窦、颈内动脉、前交通动脉与基底动脉分支的损伤。要避免穿破菲薄的鞍底进入蝶窦,如一旦发生则应采用肌片或筋膜填塞并修补鞍底,或用生物胶粘合。

3.向鞍隔上发展,并向一侧鞍旁突出的巨型垂体瘤,单纯从额下入路难以切除其向侧方生长的肿瘤部分,可采用额下和翼点联合入路。在经额下入路切除视交叉前方的瘤块后,再沿翼点入路到达鞍旁,或由视神经-颈内动脉间隙显露肿瘤,并予以切除。如肿瘤较大,向上突入侧脑室或第三脑室,则需行额下和侧脑室联合入路或经终板入路,除经额下入路切除视交叉前方的瘤块外,还需经额叶皮质或经胼胝体到达侧脑室与第三脑室,切除脑室内的瘤块。巨大的垂体肿瘤伸入额叶,也应分块予以切除。

4.侵袭性垂体腺瘤多难彻底切除,需行次全切除后再予放射治疗,以控制肿瘤继续生长及再发。巨型腺瘤,过分切除肿瘤可破坏残存的正常垂体腺及垂体柄,术后出现垂体功能不足、垂体性恶病体质及持久性尿崩症。下丘脑及垂体柄周围止血禁用单极电凝,用双极电凝应缩小电流。视交叉前膨起的鞍隔,不可误认为垂体包膜,过多切除可造成海绵窦和垂体柄损伤,以及垂体功能障碍。

5.术中损伤下丘脑或额叶挫裂伤,可发生脑膨出。此时应立即快速静脉滴注20%甘露醇以降低颅内压,麻醉机进行过度换气,并给予大量激素,必要时可切除额极。如有脑内血肿应予清除。硬脑膜切缘与颞肌筋膜减张缝合,去骨瓣减压。

13 术后处理

1.如手术顺利,手术后可按一般开颅手术常规处理,注意观察有无术后颅内血肿,并给予脱水及激素治疗。鞍区手术易致水电解质平衡紊乱,应注意每日查电解质并及时予以纠正,数天后多可逐渐恢复。

2.手术损伤垂体柄及下丘脑,可于术后出现垂体功能低下、尿崩高热昏迷、胃肠道出血等。

3.术后放射治疗对垂体腺瘤有肯定的疗效,也是颅内肿瘤中放疗效果较好的肿瘤之一。有人主张放疗或主体定向放射外科(γ刀X刀)治疗在一部分垂体瘤病例中可取代手术,对瘤体较小且无视力视野改变者也可先用放疗。但近年发现这样虽可控制腺瘤生长,但内分泌功能亢进的症状所需放射剂量较大,因此仍多先用手术治疗。对已有视力视野损害者,只有先行手术方可免除因放疗而致视力损害加重。此外,在现代技术条件下,切除肿瘤所引起的手术危险很小,而单纯放疗对提高疗效及防止复发则有一定限度。因此,越来越多的作者对较大的腺瘤均倾向于先行手术,然后辅以放射外科治疗以防肿瘤复发。

一般垂体瘤多难全部切除,据文献报道,其术后复发率为10.4%~35%,且多见于术后4~8年内(Rauhut,1986)。因此,术后应用放射治疗以防肿瘤复发的趋势日益普遍。在Ciric(1983)报道的一组病例中,手术后CT复查未见残余瘤块而未行放疗者有21%复发,而术后接受放疗者则无1例复发。因此,术后放疗对预防肿瘤复发较手术中全切除更为重要。但其对肿瘤复发的控制率可随观察时间的延长而逐渐减低。Breen等(1998)报告一组非功能性腺瘤放疗后10年、20年及30年的肿瘤控制率分别为87.5%、77.6%及64.7%,说明放疗对肿瘤复发的控制效力随观察时间的延长而逐渐下降。一般凡体积较大的垂体腺瘤,第1次手术未能全部切除,则术后均应立即放疗,这时放疗的不良反应与死亡率较复发后再手术低。如第1次手术时肿瘤体积较小,术中肉眼全部切除,或经肿瘤边缘组织活检证实,则可暂不进行放疗,并严密定期观察随访。一旦发现肿瘤复发,再行第2次手术或放疗。在肿瘤复发较快或术中发现肿瘤为侵袭型者,均应于第2次手术后立即放疗。仅有第2次手术发现复发的肿瘤体积较小,且术中得以全部切除者,方可于第2次手术后不行放疗,只在日后复发时再予放疗。近来采用γ刀立体定向放射外科治疗的效果日益改善,其最后结果有待总结。

手术后需要多长时间方可进行放射治疗,依经颅手术与经蝶窦手术稍有不同。经颅手术切除垂体瘤后与其他开颅手术一样,可于术后1~2周待伤口愈合后开始放疗。经蝶窦入路垂体瘤手术因蝶窦及鞍底骨窗需修补填塞,且为非无菌手术,术后放疗开始过早,可影响伤口愈合修复。解放军总医院曾有数例发生蝶窦内感染及蝶窦脓肿,因此,于术后4~6周再开始放疗较为安全可靠。

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开放分类:手术神经外科手术颅内肿瘤手术幕上肿瘤手术垂体腺瘤手术
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  • 评论总管
    2020/11/27 7:57:35 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:05:08 (GMT+08:00)
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