1 拼音
jīng kǒu rù lù chǐ zhuàng tū qiē chú shù
2 英文参考
transoral approach for resection of odontoid process
3 手术名称
经口入路齿状突切除术
4 别名
经口咽入路齿状突切除术
5 分类
小儿外科/儿童颈椎的手术/齿状突畸形的手术/颈前入路
6 ICD编码
77.89
7 概述
经口入路齿状突切除术用于齿状突畸形的手术治疗。 齿状突畸形是一种少见的先天性畸形，包括齿状突发育不良、齿状突末端小骨、齿状突分离及齿状突缺如。齿状突畸形因局部仅有韧带组织固定于寰枢关节，使局部很不稳定，容易因外伤导致脱位而引起脊髓损伤。临床上可无症状，但当受到轻微外伤时就可出现延髓或上段颈髓受压症状。文献报道多为青少年受累，表现为肌力减弱、共济失调、枕下部及颈部疼痛、斜颈、项肌紧张、活动受限等。有的可呈进行性四肢麻木，严重者出现四肢瘫痪而死亡。治疗上多主张积极手术。对无意中查体发现齿状突前后不稳定的距离小于5mm者，是否采取预防性增加稳定性的手术尚有争议，因为术后限制病儿的颈部活动难以使病儿及家长所接受。应将手术治疗与非手术治疗的利弊交代清楚，然后再做出是否进行预防性融合术的决定。对于颈部有疼痛者可先行颈托固定，未见改善者则行寰枢椎融合术。对于颈椎不稳定而产生神经根症状者，可行枕颈融合术。对于颈髓受压者则行寰椎后弓或枢椎椎板切除，扩大枕骨大孔，切除纤维带，以达到解除对小脑、延髓及上段颈髓的压迫，然后行枕颈融合术。
C1～C2半脱位或脱位经牵引后有时不能复位，如果无神经症状，单纯进行原位后路融合术一般不增加其危险性，但如果进行椎板切除后路减压将明显增加死亡率，除非同时实施自枕骨至C2或C3的融合，否则后路减压增加了C1～C2的不稳定。如果C1～C2脱位需要复位，或由于临床的某些原因无法进行后路稳定性手术时，应考虑前路手术。可采用侧方的咽后入路或经口入路，但经口入路的切口并发症及感染的发生率较高，一般优先考虑咽后入路。
8 适应症
经口入路齿状突切除术适用于：
1.C1～C2半脱位或脱位经牵引后不能复位，脑干腹侧受压症状未缓解。
2.颅底凹陷出现神经症状，经牵引后齿状突不能复位，先进行后路固定术后再进行前路齿状突切除术。
9 术前准备
1.术前3～5d口腔雾化消毒3次/d。
2.根据术前鼻咽部的细菌培养，术前1d预防性经静脉应用抗生素。
3.术前1d安装头颅环-背心固定架。
10 局部解剖
局部解剖示意图见12.28.1.3.1-1。
11 麻醉和体位
全身麻醉，使用不易塌陷的导管和支架环进行气管内插管。若准备做广泛解剖，应行气管切开。将病儿置于头低仰卧位。
12 手术步骤
12.1 1.切口
通过开口器牵开上、下颌，然后触摸辨别椎体，第1颈椎即寰椎前方的中线有一结节，第2、3颈椎之间的椎间盘凸出，可作为另一定位标志。在咽后壁正中做一纵形切口（图12.28.1.3.1-2）。
12.2 2.显露
沿中线切开软腭，然后自中线向下分离到椎体，并向两侧牵开至枢椎侧块外缘（图12.28.1.3.1-3）。椎动脉位于侧块外缘的外侧，务必小心不要损伤椎动脉。软组织瓣可用长线牵开。
12.3 3.齿状突切除
采用高速微动钻打磨，以前结节为中心，将寰椎前弓切除约1cm，然后将齿状突打磨薄，再用咬骨钳仔细地将余下的齿状突咬除。
12.4 4.植骨
对于未进行后路融合固定者，根据情况也可采用寰枢关节植骨融合。Fang和Ong介绍用长方形的自体髂骨骨块置入寰椎侧块、枢椎侧块和椎体之间所预制的相似形状的植骨床中，实现了C1～C2前路融合。如果只进行前路减压，继之应做后路融合。
12.5 5.闭合切口
生理盐水冲洗伤口，将韧带及骨膜向中间靠拢，逐层间断缝合肌肉、椎前筋膜和黏膜。
13 术中注意要点
一般先进行后路融合固定后再进行齿状突切除术，如果因特殊原因未进行后路手术者，也可考虑二期后路内固定植骨融合术。
14 术后处理
经口入路齿状突切除术术后做如下处理：
1.麻醉未醒时在台上将Halo-Vest架安装固定。10周后改用颈围领固定8周。
2.麻醉醒前经鼻腔插入胃管，经胃管饮食7d。
3.静滴地塞米松5～10mg，2次/d。
4.雾化吸入，3次/d，3～5d。雾化液在生理盐水20ml中加入地塞米松5mg，庆大霉霉素8万U。
5.术后持续静滴抗生素至少3～5d，必要时采用脱水药。