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经口-鼻-蝶窦进路脑脊液鼻漏修补术

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1 手术名称

经口-鼻-蝶窦进路脑脊液鼻漏修补术

2 经口-鼻-蝶窦进路脑脊液鼻漏修补术的别名

经口-鼻-蝶窦进路修补术;经口腔鼻蝶窦进路修补术;经口鼻蝶窦入路修补术

3 分类

耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/脑脊液鼻漏修补术

4 ICD编码

02.1203

5 概述

脑脊液鼻漏是由于脑膜破裂,脑脊液颅骨生理或病理的缝隙进入鼻窦或鼻腔,由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病,常伴发化脓性脑膜炎而危及生命。手术修补是有效的治疗方法。手术前必须慎重地做漏出液的分析,确定是否为脑脊液,并通过症状、体征及必要的影像同位素检查,确定漏孔的位置。首先要排除脑脊液耳鼻漏,即脑脊液经中耳、咽鼓管流至鼻咽部和鼻腔。手术修补方法主要有经前额进路、经鼻外筛窦进路、经口-鼻-蝶窦入路和颅-鼻联合进路等修补法,可根据不同情况选用。脑脊液鼻漏的处理原则是:①外伤后早期出现的脑脊液鼻漏暂不考虑手术修补,因不少病人可自行愈合;②病情重或有明显的化脓性脑膜炎,应待病情缓解,脑膜炎控制后再行手术;③有原发病,如肿瘤、脑膜-脑膨出等引起的脑脊液鼻漏,应在治疗原发病之后或同时行鼻漏修补(图9.4.13.3-0-1~9.4.13.3-0-3)。

6 适应

经口-鼻-蝶窦进路脑脊液鼻漏修补术适用于只适用于蝶鞍区脑脊液鼻漏修补,如垂体瘤手术后发生的鼻漏等。

7 术前准备

1.术前全身检查,包括肝、肾功能,心肺状况及头颅正侧位或断层X线片、头颅CT扫描等,以了解额窦、颅底情况;鼻漏液的生化检查。

2.术前用抗生素,并按全麻的要求做必要准备和用药,如术前留置导尿管、硫酸阿托品肌注等。

3.口腔及鼻腔和鼻窦炎性病灶应做相应处理,术前做口腔护理,用抗生素。

4.备血。

5.剪鼻毛、刮胡须,取阔筋膜肌肉处备皮。

8 麻醉体位

全身麻醉

有两种体位:一是半卧位,头略后仰并转向术者,术者在病人左或右前方;一是平卧位,头尽量后仰,术者在病人头顶侧。

9 手术步骤

1.切口  在“”间唇龈沟做横切口,深达骨面(图9.4.13.3-1)。

2.分离  为了便于分离鼻中隔黏软骨膜,可用0.5%普鲁卡因做鼻中隔前部两侧黏膜下浸润。用骨膜剥离器沿骨面向上分离至鼻中隔前端和两侧梨状孔缘,再用鼻中隔剥离器分离两侧鼻底前份黏骨膜,向外达梨状孔,再向内分离鼻中隔黏软骨膜,向后向上分离,显露犁骨、筛骨垂直板及蝶骨嘴(蝶嵴)。

3.切断鼻中隔软骨  将鼻中隔软骨由前向后切断,将长鼻镜插入同侧黏软骨膜和鼻中隔软骨之间,将同侧黏软骨膜推向外侧,鼻中隔软骨推向对侧,扩大黏软骨膜囊,暴露犁骨、筛骨垂直板及蝶骨嘴。

4.切除犁骨上部和筛骨垂直板下部及蝶骨嘴,暴露蝶窦前下壁,此时,应看到蝶骨嘴两侧的蝶窦口,以此为安全标志,用骨凿或电钻开放其前壁,再用蝶窦咬钳扩大,包括对侧蝶窦前壁亦予开放(图9.4.13.3-2,9.4.13.3-3)。

5.切除蝶窦中隔,清除窦腔黏膜  蝶窦前壁开放后,将其中隔切除,并彻底分离清除窦腔黏膜,显露鞍底,寻找漏孔。

6.修补漏孔  窦腔黏膜彻底清除后,用碎肌肉和筋膜将窦腔充填,必要时可取骨片骑跨放置在蝶窦前壁开口两侧或上下,以支撑植入窦腔的肌肉、脂肪或筋膜,达到修补漏孔的目的,鼻腔用碘仿纱条填塞(图9.4.13.3-4)。

10 中注意要点

1.移植物经过和覆盖处的黏膜组织务必彻底清除,黏膜残留将导致局部及颅内感染、移植物坏死和手术失败。

2.分离硬脑膜时注意损伤矢状窦,以免导致出血,如有损伤或采用硬脑膜内修补法时可将矢状窦结扎。

3.颅底骨壁缺损需要用骨修补时,其修补的骨片不应直接暴露于鼻内,应用筋膜将其覆盖,以免骨片感染和坏死。

4.分离鼻中隔两侧黏软骨膜时,应注意软骨膜反折,不得强行分离,可用软骨刀或小圆刀或尖刀切开后再分离,以防两侧黏软骨膜撕裂,造成鼻中隔穿孔;向后分离位置不应太低,以免经鼻中隔后缘误入鼻咽影响手术进程。

5.注意保护嗅觉和鼻腔功能

11 术后处理

1.大剂量抗生素及磺胺类药静脉滴入,以控制和预防颅内感染。可用青霉素320万U加入100ml生理盐水中静滴,每日2次,磺胺嘧嘧啶钠2.0~3.0g加入100ml生理盐水中静滴,每日2~3次,对青霉素过敏者改用其他有效抗生素,5~7d后改口服直到抽完鼻腔纱条。

2.应用脱水剂  术后前3d可用20%甘露醇250ml,12h 1次,快速静滴。以后改成每日1次,持续4~5d,一方面可减轻病人头痛症状,因脑脊液漏病人颅压常较低,一旦漏孔修补,脑压相对增高,可能引起头痛。另一方面有利于移植物与硬脑膜瘘孔愈合,使瘘孔修复

3.用可的松激素,如地塞米松5mg静滴1或2次,可改善脑细胞水肿及全麻插管对喉部黏膜的机械刺激,减轻声带水肿。

4.雾化吸入,以减轻上呼吸道麻醉插管后的黏膜反应,术后最初数天应尽量卧床休息,半卧位,防止咳嗽,便秘,以免增高颅压,影响瘘孔愈合。

5.术后第2天更换敷料。鼻腔填塞的碘仿纱条应在术后7~10d分次抽完;口腔缝线可于术后3d拆除。

12 述评

1.嗅觉损失  手术可损伤术侧嗅神经或嗅区结构引起嗅觉丧失,手术时注意保护对侧嗅神经及嗅区组织。

2.化脓性脑膜炎  常见于窦腔黏膜未彻底刮除而填塞移植物的病例,移植物感染、液化、坏死引起颅内感染,所以在窦腔填塞修补鼻漏时一定要彻底清除窦腔黏膜。

3.鼻中隔穿孔。

相关文献

开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/10/17 22:02:04 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:35:00 (GMT+08:00)
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