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经颈外动脉结扎术

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1 手术名称

经颈外动脉结扎术

2 经颈外动脉结扎术的别名

颈外动脉结扎术;ligation of the external carotid

3 ICD编码:38.8201

3.1 分类

耳鼻喉科/咽手术/其他手术/颈动脉结扎术

3.2 颈动脉解剖

颈动脉位于颈部颈动脉三角区内。右侧颈总动脉发自无名动脉,左侧发自主动脉弓(图9.5.8.2.1-0-1)。过去,绝大多数人认为颈总动脉在甲状软骨上缘平面分为颈内、颈外动脉,只有少数认为颈总动脉是在甲状软骨上角平面分为颈内、颈外动脉。石义生等(1965年)曾对50具尸体进行剖验。他们以两侧甲状软骨翼板最高点连线的延长线与颈动脉交叉处作为标准点,77%的颈总动脉分叉高于此线。多数手术学在描述颈动脉结扎术做胸锁乳突肌前缘斜行皮肤切口时,都规定切口的中心是舌骨大角。理由是舌骨大角接近颈总动脉分叉,所以将颈总动脉分叉处定为甲状软骨上角平面,比较符合解剖实际。

颈外动脉从颈总动脉分出时一般位于颈内动脉前内侧(图9.5.8.2.1-0-2),但也可有变异,约9%颈内动脉位于颈外动脉前内侧,2.38%颈外动脉位于颈内动脉外侧。所以,在做颈外动脉结扎时,不能单纯根据颈内、颈外动脉的位置去辨认颈外动脉。

颈内动脉在颈部没有分支,颈外动脉由下而上依次有甲状腺上动脉、咽升动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉、耳后动脉、上颌动脉及颞浅动脉等分支,这是辨认颈外动脉的最主要依据。结扎颈外动脉的部位通常是在甲状腺上动脉和舌动脉之间,所以至少要分离认定这两个分支,才能认出颈内、颈外动脉。但也要注意各种变异,例如甲状腺上动脉可能直接自颈总动脉分出,约1%~3.3%的人甲状腺上动脉与舌动脉合二为一。对于这些变异如果心中无数,就可能在手术中迷惑不解,难以决定(图9.5.8.2.1-0-3)。

颈内动脉起始处的膨大部分为颈动脉窦,有特殊的颈动脉窦神经末梢分布其中,受刺激时可反射性地出现心跳减慢,血压降低,甚至出现晕厥惊厥症状颈动脉窦综合征)。为避免出现这种症状,颈动脉结扎术时,切开颈动脉鞘后,可用1%利多卡因2~3ml浸润颈总动脉分叉的周围。

颈外动脉供给颈上及颅外头部软组织血液。但结扎颈外动脉后,有时制止上述部位出血的效果并不满意。主要由于:①颈外动脉与颈内动脉之间及两侧颈外动脉之间有不少吻合支,出血部位距结扎部位愈远,止血效果愈差。②咽升动脉是颈外动脉的第2分支,但由于起源于颈外动脉的内侧,难以显露,通常是在甲状腺上动脉与舌动脉之间结扎,结扎部位可能位于咽升动脉的远心端,所以咽升动脉供血区达不到止血目的。③喉部血液主要由甲状颈干分出的甲状腺下动脉供给,与甲状腺上动脉之间又有较多的吻合支,结扎颈外动脉对喉部的供血无影响。

两侧颈内动脉通过大脑动脉环构成由颈内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成的多边血管吻合。从理论上讲,结扎一侧颈内或颈总动脉应是可行的。但临床实践证明,术后常立即或在1周内发生一侧偏瘫、失语,10%可因脑软化而死亡。一般认为结扎颈内动脉的危险大于结扎颈总动脉。

颈外动脉结扎部位宜在甲状腺上动脉的远心端。因为一方面甲状腺上动脉与甲状腺下动脉之间有较多的吻合支,在甲状腺上动脉近心端结扎,对阻断颈外动脉血流意义不大;再者,保留甲状腺上动脉可使颈外动脉血流继续流向该动脉,以减少颈外动脉近心端形成血栓的危险。至于颈总动脉则应尽量靠近颈动脉球部结扎,既可避免血栓形成,又可使来自颈外动脉侧支循环的血流经颈总动脉球流入颈内动脉。

3.3 适应

1、严重的鼻衄,经填塞等止血方法治疗后仍无效时,可作同侧经颈外动脉结扎术。

2、头面肿瘤手术时估计术中出血较多者,可行同侧经颈外动脉结扎术,以减少手术中出血量。如鼻咽纤维血管瘤摘除术、上颌骨截除术等。

3.4 手术器械

外科手术器械

3.5 术前准备

术野剃毛,禁食。

3.6 麻醉体位

仰卧,肩垫高,头稍后仰且偏向对侧。

沿胸锁乳突肌前缘皮下及深部作局部浸润麻醉或全麻。

3.7 手术方法

1、取仰卧位,术侧肩下垫枕,头后仰。使颈部向后延伸,颏部转向对侧。

2、沿胸锁乳突肌前缘,以相当于舌骨大角水平作中点,此处为颈总动脉分叉处,作一长约5-6cm的切口(图1)。

图1 切口

3.在胸锁乳突肌前缘切开颈深肌膜,显露胸锁乳突肌并将其拉向后侧,必要时可将舌骨下肌群拉向前侧,或将肩胛舌骨肌切断,可以更好地显露颈总动脉周围组织。小心切开动脉鞘,注意勿损伤该鞘之内侧下行的甲状腺上动脉。横跨颈外动脉的面静脉可以结扎切断(图9.5.8.2.1-4)。

4.在颈总动脉分叉部周围以1%利多卡因浸润后,将颈内静脉与动脉分离并牵向后侧。注意勿损伤与之伴行的舌下神经迷走神经,在确认颈外动脉至少两个分支后,靠近分叉处分离颈外动脉,并于第1,2分支动脉之间用粗丝线做双重结扎,或在两个结扎线之间将血管切断,两断端分别以细丝线做贯穿缝合结扎(图9.5.8.2.1-5,9.5.8.2.1-6)。

结扎

5、缝合肌层、皮下组织及皮肤,创口用消毒敷料及阔胶布覆盖。

3.8 注意事项

1、必须分清颈内动脉与颈外动脉。如误将颈内动脉结扎,可出现对侧偏瘫,甚至死亡等严重后果。颈外动脉在颈总动脉分叉处的位置是在内侧;颈内动脉则在其外后方。亦可依靠有无分支来区别颈外动脉和颈内动脉;颈内动脉在颈部没有分支,而颈外动脉则有甲状腺上动脉和舌动脉等分支。

2、颈外动脉结扎部位,应在甲状腺上动脉与舌动脉分支之间,不要太靠近颈总动脉分叉处。若在靠近颈动脉窦处结扎,则可能因颈动脉窦的刺激而引起虚脱意识障碍等严重并发症。

3、颈内静脉位于颈外动脉外侧,必须仔细辨认,以免误伤,引起出血。

4、手术过程中必须避免用钳子夹持或损伤迷走神经。结扎颈外动脉前应仔细检查,以防误将迷走神经一起结扎而引起心脏功能紊乱。

3.9 术后处理

1、术后应用抗生素,预防感染

2、术后5-7d拆线。

4 ICD编码:38.8204

4.1 分类

口腔科/口腔颌面部损伤手术/口腔颌面部火器伤

4.2 概述

经颈外动脉结扎术用于口腔颌面部火器伤的治疗。 颌面部处于暴露部位,在高爆武器普遍使用的现代战争中,致伤机会较多。据近代几次战争的统计,第一次世界大战,法国、俄军和德军的伤员中发生颌面部战伤者,占全身战伤的4.6%;第二次世界大战的苏德战争中,苏军的伤员颌面部战伤占3.4%;在抗美援朝战争中,美军颌面战伤的发生率为6.7%;在西南边境自卫还击作战中,颌面战伤占全身伤的8.79%。从上述的数据来看,颌面部火器伤的发生率有逐渐增加的趋势。

但是,由于颌面部的解剖生理特点,软组织供血系统侧支循环多,局部血运丰富,淋巴系统回流好,抗感染力强,受损伤的组织再生修复力也强。因此,对于颌面部火器伤,只要处理得当,其预后多数较好。

4.3 适应症

经颈外动脉结扎术适用于:

1.颌面部包括头皮、外鼻鼻腔、颌骨、口腔及喉咽部大出血,尤其是复杂的多发伤及火器伤,用其他方法不易止血时,结扎伤侧颈外动脉,必要时可同时结扎双侧颈外动脉。

2.创伤修复等大型手术(如颌面大型血管瘤、广泛的恶性肿瘤等),为减少术中出血,可于术前结扎手术一侧或双侧的颈外动脉。

3.头皮、颌面晚期恶性肿瘤不能手术切除、放射治疗及化学药物治疗无效者,可结扎切断该侧颈外动脉,作为姑息治疗,以使其减轻疼痛及减慢肿瘤生长速度。

4.4 禁忌症

1.拟结扎颈外动脉一侧,术区皮肤或深部有严重感染或已有肿瘤侵犯时,不宜作此手术。

2.凡颌面部非严重出血,能用其他方法止血或通过结扎区域供应动脉(如面动脉、舌动脉、颞浅动脉等)即可止血者。

4.5 术前准备

1.外伤病人应首先纠正全身情况,如输血输液、止血、抗休克等。

2.面颈部皮肤准备。

4.6 麻醉和体位

麻醉一般用局部浸润麻醉,小儿或不合作者可用全麻。

体位采用仰卧,肩垫高,头后仰并偏向对侧。

4.7 手术步骤

4.7.1 1.切口

自下颌角下2cm前1cm处向胸锁乳突肌前缘作垂直切口,长约3~4cm(图10.3.4.1-1,10.3.4.1-2)。

4.7.2 2.显露颈外动脉

切开皮肤、皮下组织、颈阔肌及颈深筋膜浅层。钝性分离胸锁乳突肌前缘,用甲状腺拉钩将肌肉向外牵开,可见面总静脉向后下汇入颈外静脉(图10.3.4.1-3),分离结扎面总静脉后将其切断。

分离二腹肌后腹及舌下神经,并将其向上牵开。在舌骨大角下方打开颈动脉鞘。事先可在鞘内注入1%~2%的利多卡因作封闭,以防止因剥离引起颈动脉窦反射性的血压下降、心率紊乱。继而向下前钝性分离即可找到颈动脉分叉。

4.7.3 3.结扎颈外动脉

结扎颈外动脉的部位是在甲状腺上动脉与舌动脉之间,这样可以保持颈总动脉至甲状腺上动脉的通畅血流,可防止血栓冲入颈总或颈内动脉中。结扎时先确认颈外动脉,然后用7号粗丝线穿过,提起加压,如颞浅动脉搏动消失,即可双重结扎(图10.3.4.1-4)。

4.7.4 4.缝合创口

创腔仔细止血,用生理盐水冲洗伤口,以1号丝线分层缝合颈阔肌、皮下组织及皮肤。放置橡皮半管引流(图10.3.4.1-5)。

4.8 中注意要点

1.皮肤切口切勿过小,以免显露不佳,易误伤重要神经、血管。

2.剥离颈动脉分叉及颈动脉窦时,务必先用麻药封闭,以防止因刺激该窦神经,反射性引起心律紊乱、血压下降。

3.结扎颈外动脉前,必须确认是该动脉,如误扎了颈内动脉,将遭致该侧大脑缺血,可导致脑软化,对侧肢体瘫痪、失语,甚至生命危险。鉴别颈内外动脉的主要方法是:前者无分支,后者则有多个分支;找到甲状腺上动脉与舌动脉后,在其间穿一粗线,提起试扎,同时触摸同侧颞浅动脉,如其搏动消失,即证实是颈外动脉。

4.在分离二腹肌后腹深面时,注意勿伤及舌下神经。

4.9 术后处理

经颈外动脉结扎术术后做如下处理:

1.适当限制颈部活动

2.术后24~48h去除引流条。

3.术后5~7d拆线。

4.10 并发症

1.创口感染。应及时引流,控制炎症,以防血管受损。

2.舌下神经损伤。伸舌偏向术侧。

3.心律减慢、血压下降。可因术中刺激颈动脉窦或术后血肿压迫该窦所致。

4.伤口内大出血。多发生于结扎切断颈外动脉者,因结扎不可靠,或感染后造成结扎线脱落所致。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/8/25 13:22:43 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:21:45 (GMT+08:00)
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