1 手术名称
下腔静脉成形内支撑术
2 别名
经静脉腔内行球囊扩张加内支撑血管成形术
3 分类
普通外科/布-加综合征手术
4 ICD编码
39.7101
5 概述
下腔静脉成形内支撑术用于布-加综合征的手术治疗。 布-加综合征是指肝静脉流出道受阻或下腔静脉回流障碍所导致的肝静脉高压、中央静脉和肝窦扩张、瘀血或下腔静脉瘀血，临床表现为门静脉高压如肝脾肿大、食管静脉曲张出血、腹水、脾功能亢进等，亦可表现为躯干及双下肢静脉曲张、下肢肿胀、色素沉着和久治不愈的溃疡。按血管阻塞部位可将布加综合征分为下腔静脉膜性和节段性阻塞、肝静脉开口或远端广泛性阻塞和肝静脉下腔静脉混合性阻塞。由于分类复杂，手术方法较多，尚无一种方法能治疗不同病理类型的布加综合征，应根据其病理类型选择治疗方法。近年来介入放射的发展改进了布加综合征的治疗，采用介入或介入加手术的方法显著提高了布加综合征的临床疗效。
在我国下腔静脉隔膜阻塞是布加综合征的主要类型。采用下腔静脉成形内支撑术治疗能有效地解除下腔静脉梗阻，具有创伤小、并发症低、临床疗效显著等特点。
6 适应症
下腔静脉成形内支撑术适用于下腔静脉膜性或节段性阻塞伴肝静脉通畅者。
7 禁忌症
1.下腔静脉病变远端继发性血栓形成者。
2.肝静脉和下腔静脉混合梗阻者。
8 术前准备
除常规检查外，术前行彩色多普勒和MRI血管成像或电子束CT血管成像了解血管阻塞的部位和范围。
9 麻醉和体位
采用局部麻醉。患者仰卧于C-2000 DSA操作台上。所有操作在C-2000 DSA X线引导进行。
10 手术步骤
1.按Seldinger方法行右股静脉穿刺，置入导丝和导管，分别行下腔静脉造影和测压。
2.根据下腔静脉造影进一步判断下腔静脉梗阻范围和部位。若为下腔静脉狭窄或膜性梗阻伴小孔，将导丝经狭窄或小孔送入右心房，采用直径20～30mm的球囊扩张病变（图1.15.1-1）。
3.若为下腔静脉完全阻塞，需穿刺阻塞段，穿刺可采用Brochenbrouch房间隔穿刺针由下向上穿刺或采用Rups-100装置经右侧颈内静脉至下腔静脉近心段由上向下穿刺。前者在穿刺过程中易损伤下腔静脉或右心房造成出血和急性心包填塞；后者以病变下方导管为指导，会师穿破阻塞病变，减少穿破下腔静脉的可能性。穿刺成功后置入导丝，采用直径20～30mm球囊扩张病变（图1.15.1-2）。
4.球囊扩张压迹消失后，根据病变的长度选择支架，以病变压迹为标志，通过血管鞘释放支架，支架应完全覆盖病变并向两端延伸1～2cm（图1.15.1-3）。
5.在内支撑下方再次行下腔静脉造影和测压，压力下降，下腔静脉恢复通畅则示手术成功。
6.留置5F导管于内支撑下方，导管经右颈内静脉引出，保留导管用于局部抗凝。
11 术中注意要点
穿透阻塞病变和释放内支撑是该方法的关键步骤。由上向下的会师穿刺法能提高成功率，防止并发症的发生。内支撑直径应大于球囊直径10%，长度应完全覆盖病变并向两端延伸1～2cm，以防内支撑移位。
12 并发症
12.1 1.急性心包填塞
由下向上穿透下腔静脉阻塞时穿破心包可导致急性心包填塞，患者表现为大汗淋漓、呼吸困难和休克。应立即将患者转送手术室抢救。打开心包，修复损伤的下腔静脉，同时治疗原发病。阻塞病变上下方对穿可有效地防止穿透心包。
12.2 2.急性肺梗死
下腔静脉隔膜下方的血液处于瘀滞状态，容易形成血栓。治疗前必须明确有无漂浮或新鲜血栓存在，这对预防下腔静脉扩张后致命性肺动脉栓塞极为重要。一旦发生，病情凶险，病死率极高。
12.3 3.急性心功能不全
下腔静脉扩张内支撑术后，大量瘀滞的血液回流加重心脏前负荷，患者可表现为突然心慌气短，端坐呼吸，应及时给予强心、利尿、吸氧和镇静剂治疗。
12.4 4.内支撑移位
内支撑弹力小，释放时支撑展开不完全或内支撑直径小于气囊直径均可导致内支撑移位，一旦移位至右心房则需要手术取出。