1 拼音
jīng jié cháng tào dié cháng guǎn qiē chú shù
2 英文参考
trans colonic resection of intussusceptum intestine
3 手术名称
经结肠套叠肠管切除术
4 分类
小儿外科/肠套叠的手术
5 概述
经结肠套叠肠管切除术用于肠套叠的手术治疗。肠套叠是指近端的肠管套入远端肠腔所致的疾病。是小儿外科常见的急腹症之一。多发生在1岁以内的婴幼儿，尤以4～10个月的婴儿发病率最高。小于4个月和大于2岁则发病率显著减少。
婴儿肠套叠绝大多数不伴有器质性病变，只有约2%～5%为器质性病变引起。本病春季发病率高，可能与上呼吸道感染及淋巴结病毒感染有关。喂养方法和饮食结构的突然改变也可能是发病的诱因之一。在器质性的病变中，可以见到麦克尔憩憩室、息肉、肠重复畸形及肿瘤为诱发套叠的起点。
肠管发生套叠后，一般肠壁折叠为3层，少数情况下，当回肠套入回肠再套入结肠时，可折叠为5层，因此很容易引起肠管的血运障碍，在早期即可发生套入部肠管的坏死，套入的肠管随肠蠕动不断向前推进，致使肠腔受压变细形成梗阻。由于鞘部肠管的压迫，套入肠管肠系膜血运渐渐发生障碍，首先是静脉回流受限，肠血管淤张出血，套入部肠管压力不断增大终至动脉供应中断，肠管发生坏死和穿孔。但因其被包在鞘内，因此很少出现腹膜炎征象，常见的肠套叠为回-结型，回-回-结型次之，小肠套叠较少见（图12.10.3-0-1，12.10.3-0-2）。
6 适应症
经结肠套叠肠管切除术仅适用于难复位的肠套叠，套入部肠管已坏死，强行挤压有可能导致鞘部肠管损伤时。
7 术前准备
无脱水及酸中毒的病儿，可在开放静脉通道、放置鼻胃管后及早行手术治疗。如有脱水及酸中毒或休克时，须行短期的补液、输血及抗休克治疗。经上述积极矫治后立即进行手术。术前应给予抗生素。
8 麻醉和体位
一般可采取连续硬膜外麻醉，如病情危重或有休克存在时可用全麻气管内插管。情况允许时也可用基础麻醉加局部浸润麻醉。
9 手术步骤
1.将不能整复的套叠肠管提出于切口外，用生理盐水纱布垫保护好腹腔。于套入部与鞘部的交界处做一圈间断浆肌层缝合。后在接近肿块的结肠带上纵行切开升结肠，取出坏死肠管（图12.10.3-1）。
2.在套入部的基底部切断坏死肠管。以3-0或4-0肠线或可吸收缝线连续或间断贯穿两层肠壁缝合一圈（图12.10.3-2）。
3.通过吻合口将一根剪有侧孔的乳胶管放入回肠内，另一端自盲肠引出，作为暂时性减压，然后以2-0丝线间断全层缝合结肠壁切口，外加浆肌层缝合。冲洗腹腔，盲肠内引流管从腹壁另戳孔引出。逐层以丝线缝合腹壁切口各层（图12.10.3-3A、B）。
10 术中注意要点
1.关于手术中附加手术的选择问题 ①阑尾切除术：有人主张如阑尾套入鞘中，复位后阑尾水肿、浆膜粗糙、挤压伤明显时，应该切除阑尾，以防止阑尾局部抵抗能力下降导致阑尾炎。但如阑尾本身创伤不严重时，则不应切除，以免延长手术时间。加之肠套叠复位后阑尾附近肠管水肿、淤血甚至浆膜破裂，局部抵抗力下降，术后易引起腹腔感染。②回肠远端麦克尔憩憩室的处理问题：由憩室引起的套叠在肠管整复后，如憩室有炎症、水肿或坏死时，应当予以切除；如憩室无炎症、病儿情况好时，也应常规予以切除，防止作为套叠的起点再次诱发肠套叠；如病儿情况危重，也可暂不行切除，先抢救病儿生命，待日后第二期手术。③肠切开息肉摘除术：由孤立肠息肉引起的肠套叠，待肠管整复后，一般在息肉的蒂部切开肠管，切除息肉，以防套叠复发。如果病儿情况危重时，也可暂不切除，待日后经纤维结肠镜电灼切除或经手术切除。④回盲部囊肿型肠重复畸形：一经将套叠肠管复位后，即应行重复畸形部位肠管切除、肠端端吻合术。如有可能尽量保留回盲瓣。⑤肠固定术：为了预防肠套叠复发而做盲肠固定术或回肠末端与升结肠间的缝合固定术，效果不肯定，且有引起肠穿孔及腹膜炎等并发症的可能，故多数人均认为无此必要。
2.肠套叠是急腹症，因经非手术治疗无效或病情危重、套叠时间较长的病例，随时有肠坏死、肠穿孔的可能，故手术应争取时间。
3.术中的操作原则也应掌握手术从简的方针。如肠管无坏死、穿孔，病儿情况好时，方可考虑附加手术问题；如病儿一般情况不好，即使有肠坏死，也应先将坏死肠段提出切口外，待病儿脱离危险后再行肠吻合术。
4.有肠坏死、肠穿孔时，腹腔污染较重，术中应妥善保护切口，术毕以大量生理盐水冲洗腹腔及切口，防止腹腔及切口感染。
11 术后处理
经结肠套叠肠管切除术术后做如下处理：
1.术后禁食、胃肠减压、静脉输液、纠正酸碱平衡的紊乱。待肠蠕动恢复正常后再拔除胃管，经口进流质膳食。注意改动饮食速度不宜过快。
2.术后应用抗生素预防感染。
3.行结肠切开套叠肠管切除术，术中放入回肠末端的引流管在术后2周拔除。
4.如术中做了减张缝合者，减张线一般在术后10d拆除。
12 并发症
12.1 1.肠套叠复发
因肠套叠时间较长，回肠末端复位后往往遗留一个椭圆形凹陷、局部肠管水肿，这是由于套入鞘部的肠管被回盲瓣压迫所致。复位后如不注意处理这个肠管壁上的凹陷，它可能成为套入点而使套叠再度复发。因此术中应以盐水纱布压迫凹陷处，使之恢复正常。
肠套叠复发后，临床上病儿重新出现阵发性哭闹、呕吐、血便及腹部包块等症状及体征。因刚刚完成第一次手术，故不宜进行灌肠治疗，应再次手术治疗。
12.2 2.腹部切口裂开
为肠套叠术后常见的并发症。发生的原因有：①术前梗阻近端肠管内大量积气及积液，关腹时腹膜缝合不满意；②腹腔及切口感染，多见于肠坏死、肠穿孔而行肠切除术后的病儿；③术后合并肺部并发症、肺炎、肺不张、病儿剧烈咳嗽，或术后因病儿哭闹、躁动、吞咽大量气体，从而引起严重腹胀，增加了腹压；④腹直肌切口也容易在上述不利因素的作用下发生裂开，因此已有更多小儿外科医生喜欢选择横切口。
预防切口裂开的方法：①梗阻近端胀气积液明显时，应设法排出肠内容物进行减压，以减少腹胀。②预防腹腔内感染，术中操作宜轻柔，减少对肠管的损伤。如遇肠坏死，而行肠切除时，要妥善保护腹腔及切口，防止污染。术中及术后应用抗生素治疗。③病情危重的病儿要加强支持疗法，必要时输血或血浆，术后重视蛋白的补给。④术中如肠管胀气时，在关腹时应有良好的麻醉，保证腹膜缝合满意。如病儿一般情况较差，要考虑减张缝合。⑤做好术后护理，防止和及时治疗术后肺部并发症。术后伤口如有异常的血性分泌物流出，局部膨隆，这是切口裂开的征兆，要及时发现和处理。对于仅有腹膜开裂的病儿，采取腹带包扎。蝶形胶布固定减少切口张力，期望能一期愈合，以后择期做切口疝修补术。如腹壁全层裂开时，应及时手术缝合，术中如有腹腔感染，要放引流条，从右下腹部引出，切口可全层缝合。
12.3 3.感染
套叠致使肠管发生血运障碍时，大量细菌可经肠壁污染腹腔。在肠切除过程中，肠内容物有时也可污染腹腔，加之病儿病情危重，对感染的抵抗能力差，易招致腹腔或切口感染。在加强支持疗法和应用有效抗生素后，大部分腹腔内感染可自行吸收。术后切口感染应及时引流。预防感染的手段有：术中注意无菌操作，妥善保护切口；术中若已污染时，应做腹腔冲洗；应用抗生素。
12.4 4.肠粘连及粘连性肠梗阻
套叠肠管复位后，套入部肠管浆膜层受到创伤，继发纤维素渗出，术后发生肠粘连甚至梗阻。术中要妥善保护肠管，避免长时间将肠管暴露在空气内，术中见有浆肌层破裂时，应及时予以修补。操作中要注意止血。
术中早期发生的梗阻多因膜状粘连引起。此时粘连一般较松散，可采取非手术方法，包括禁食、胃肠减压，同时纠正水及电解质平衡的紊乱。
术后远期发生的梗阻多由于粘连带或内疝扭转，一般纤维带硬韧，非手术治疗不易成功，又易延误病情，故多采用手术治疗。术中切除粘连带，如遇广泛粘连且不易分离时，可做肠切除吻合。有的作者主张在这种情况下行近端和远端肠管的短路手术，但因时有盲袢症状的发生，故多数作者不喜欢做此手术。
12.5 5.肠坏死及穿孔
术中对失活肠管生命力估计不足，或术中肠管活力尚好，术后因肠系膜内血管内膜损伤，继发血栓形成，可发生迟发性肠坏死及穿孔；另外也见于肠坏死或肠穿孔修补术的病例术中吻合部肠管水肿、淤血，容易引起切口愈合的缺欠。术后应密切观察，早期诊断，及时手术治疗。