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胫骨上端肿瘤切除术及其重建方法

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1 拼音

jìng gǔ shàng duān zhǒng liú qiē chú shù jí qí zhòng jiàn fāng fǎ

2 英文参考

resection of proximal tibia tumor

3 手术名称

胫骨上端肿瘤切除术及其重建方法

4 胫骨上端肿瘤切除术及其重建方法的别名

胫骨上段肿瘤切除及其重建方法胫骨近端肿瘤切除及其重建方法

5 分类

骨科/骨肿瘤手术/四肢骨肿瘤骨段切除及其重建

6 ICD编码

77.6702

7 概述

胫骨上端肿瘤切除术及其重建手术相关解剖见下图(图3.13.3.8-1~3.13.3.8-4)。

8 适应症

胫骨上端肿瘤切除术及其重建方法适用于:

1.肿瘤的部位必须能够从解剖上广泛切除,如成骨肉瘤软骨肉瘤ⅡA、ⅡB或Ⅲ。

2.病人必须术前术后能进行辅助化疗。

3.瘤段切除后,供重建的远段肢体必须具有再植后优良功能的条件,如保存原有的感觉与运动等。

9 术前准备

1.术前对病人进行全面的体质检查,各主要脏器功能、血象等。

2.要使病人有充分的了解和信心,必须反复给病人及家属讲解手术的大体效果,克服心理障碍,争取更好的配合。

3.术前要有确切的病理和X线检查依据,以便确定此手术,并周密计划,争取术后确能充分发挥功能。

10 麻醉和体位

可在大腿中或上1/3扎止血带抬高患肢,远端不驱血。

11 手术步骤

11.1 1.股骨上端肿瘤切除术

(1)前外侧入路:从股四头肌腱外侧切开,绕髌骨外缘切开膝关节囊,再从髌韧带外侧切开经胫骨结节外侧及胫骨前嵴向下,切口所需长度视所需切除胫骨上端长度为准。

(2)前内侧切口:从股四头肌腱内缘向下顺髌韧带内侧切开膝关节囊,经胫骨结节和胫骨前嵴内侧向下切至所需截除骨段的长度为止。

(3)皮肤切开后,向两侧拉开,屈膝90°,将髌韧带从止点处切断向近侧翻开,膝关节面胫骨上端已充分显示,依次切断十字交叉及膝内膝外侧副韧带,在胫骨四周附丽的关节囊切开,切断胫腓间韧带及筋膜,用骨膜剥离器紧贴骨面推开周围软组织,在剥离胫骨上端后面时应用纱布垫保护动、静脉鞘,慎勿损伤

(4)凡进出胫骨上端的动、静脉营养血管应细心钳夹切断和结扎。然后参照X线片,选择距离肿瘤最少5cm的平面将胫骨用钢丝锯锯断,整个瘤段骨即完全切除。

(5)如髓腔组织有异常应立即取标本活检(冷冻)。冲洗术野后,放松止血带进一步止血。然后根据术前决定的方案进行瘤段切除后的骨修复重建。

11.2 2.胫骨上端切除后的修复重建

(1)股骨下端半髁倒转加髌骨植骨融合,Enneking曾用特别设计为125~175cm长的髓内钉作内固定,自大粗隆插入股骨髓腔和胫骨远端髓腔直至踝以上的平面。为了克服临时难以获得这种特长髓内钉的困难,一般可用50~70cm长的Ender钉代替。方法是从胫骨中1/3或稍低的部位做1个2~3cm长,1cm宽的骨窗,逆行插入3.5~5mm直径的粗Ender钉2~3根,直到股骨髓腔中段固定。将去除软骨和软组织的髌骨切成细条块填塞于倒转的股骨下端主骨块旁的间隙中。如所植骨段并不太长,也可采用特长双钢板固定。

(2)腓骨加髌骨植骨融合术:术式可参阅“股骨下端切除术”的用腓骨移植术

(3)D′Aubique带蒂或Fineschi不带蒂髌骨移植修复胫骨上端单髁肿瘤骨切除的缺损,用髌骨关节面替代缺损的胫骨髁关节面,其余均与用髌骨修复股骨单髁缺损基本相同(图3.13.3.8-5,3.13.3.8-6)。

(4)Wan Nes旋转成形术:方式与替代股骨下端相似,但以踝代膝时,股骨下端正骨质应适当切除,踝以上保留胫骨的长度要相应短一些,同时旋转180°;这样,才能将踝的背伸变成屈膝,安装假肢后,功能更加满意。术后没有截肢所遗留的残端痛等不良后遗症(图3.13.3.8-7)。

(5)胫骨上端半关节移植:手术方式与术后处理基本上与股骨下端半关节移置相同(图3.13.3.8-8)。

(6)人工关节置换术:胫骨上端瘤段切除后的缺损用人工关节置换,临床应用同股骨下端切除的人工关节置换一样存在着一些问题,而胫骨更加表浅在皮下,缺乏软组织保护,皮肤易被假体顶破和坏死;另外,由于股四头肌和髌韧带失去止点(着力点),膝关节的伸膝功能受到严重的影响,也是安置人工关节尚不够满意的原因之一。Malawer(1989)所设计的术式能较好的解决这些难题。Malawer手术重建髌骨的伸膝功能,股四头肌和髌骨、髌韧带用涤纶带固定于假体上,保持适当张力(图3.13.3.8-9)。

11.3 3.Malawer手术(Malawer Operation)

(1)切口:从股骨远端1/3处开始向下纵向做一前内侧切口直至胫骨远端1/3处,进入时包括切除活检部位皮肤及针道周围最少2cm的范围组织,切开其下的筋膜后连同皮瓣一起向两侧拉开,可减轻皮瓣缺血。

(2)显露内侧腘绳肌,并在其止点近侧2~3cm处切断,向近端翻开以显露腘窝及腘窝内血管,部分游离分开腓肠肌内侧头再和比目鱼肌分开,即可找出其供应的神经与血管结构,仔细保存其内侧腓肠血管——动脉,它是腓肠肌内侧头的主要蒂。在胫骨后面与胫腓主干之间是腘肌,如未被肿瘤包绕则可以切除,有利于游离主干血管,如被肿瘤压迫则可改变正常解剖关系,应予注意。在结扎每一根血管之前都应把相互关系弄清楚。胫前动脉是腘窝中第1支大的分支,恰在腘肌的下缘,分出后直接向前穿过骨间膜向下行均在神经血管鞘中与同名静脉伴行。从腘动脉分出至腓肠肌内侧头的血管(伴静脉同行)较易辨认,要妥加保护。

(3)游离腓肠肌内侧头肌瓣是从远端开始,在肌腹与腱(三头肌腱-跟腱)交接处切断,向近侧逆行游离,逐渐牵向前方包绕已安置稳固的假体-人工关节并与前面肌肉的边缘相缝合,逐步形成肌肉包裹假体。

(4)将髌韧带用涤纶带缝在假体上相当于胫骨结节位置的环上。再将髌韧带和前关节囊向前(下方)推进缝于转位的腓肠肌上。此时可试屈膝至30°~40°使能保持四头肌腱有适度的张力为好。

(5)再将切断的内侧腘绳肌重新缝合附着于已转位的腓肠肌内侧头上。尽可能设法在假体与神经血管鞘之间缝合软组织隔开,以保护神经血管不致受到损伤。

(6)由腓肠肌内侧头转位所留下的缝隙,如腓肠肌内侧头起点或比目鱼肌之间等处应予缝合消除缝隙。伤口中放引流管后分层缝合。

12 术中注意要点

1.胫骨上端由于血循丰富,所以切除该部肿瘤时,应在大腿中或上1/3处扎止血带下进行。

2.切口选择适当术野显露充分,止血结扎彻底,肿瘤骨段切除后应冲洗伤口,放松止血带,再次止血结扎,防止伤口中积血或形成血肿

3.腘窝部主要的神经、血管,解剖层次要清楚,防止误伤。

4.无论何种修复重建方式都要求内固定达到充分稳固,假体置换松动可用骨水泥(PMMA)加固,内固定不良常常招致一系列并发症。

5.术终时术野必须放引流物,防止积血而发生感染,伤口分层缝合不留死腔。

13 术后处理

1.伤口中放置的引流管接持续负压引流装置,防止发生血肿。

2.选择适当抗生素治疗,防止感染发生。

3.抬高下肢5~10d,密切观察伤口变化,如发现有皮瓣因水肿而坏死,应于术后10d左右切除及取游离皮修复。

4.伤口拆线后,如一般情况尚好,应继续进行多疗程化疗。

5.如系植骨融合病人,应以长腿石膏固定3~4个月直到骨愈合,有时可能需1年之久。平时要经常鼓励病人做股四头肌的主动收缩锻炼。最初,膝伸屈范围应限于30°以内,以后逐渐增加,适度进行其他膝关节功能的康复锻炼。

14 并发症

腘窝最多见的手术并发症有腓总神经麻痹,其次是皮瓣坏死、假体松动、感染、早或晚期的伤口感染,均应重视积极预防。

相关文献

开放分类:手术骨科手术骨肿瘤手术四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术
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  • 评论总管
    2019/2/19 21:48:08 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:47:49 (GMT+08:00)
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