1 手术名称
胫骨干骨折的髓内钉内固定术
2 别名
胫骨骨折的髓内钉内固定术
3 分类
骨科/下肢骨折切开复位及内固定/胫骨干骨折的手术治疗
4 ICD编码
79.3612
5 概述
髓内钉用于下肢骨干骨折的治疗有其独特的优越性，因直立位人体的重力作用会使骨折端加压，弥补了髓内钉固定可能存在的骨折端接触不紧密的弱点。因此，目前在胫骨干骨折的治疗中，髓内钉发挥着重要的作用。
能用于胫骨干骨折的髓内钉有多种，如常用的Ender钉、Lottes钉、矩形钉等。其打入方式大同小异。按插入途径一般可分上入式和下入式，甚至可一上一下式：按是否暴露骨折端分开放插钉法和闭合插钉法。以下主要介绍矩形钉的上入式开放插钉法。手术部位相关解剖见下图（图3.5.9.3-1，3.5.9.3-2）。
6 适应症
胫骨干骨折的髓内钉内固定术适用于胫骨干中段骨折，及踝关节8～10cm以上的下段骨折。
7 禁忌症
胫骨上段骨折：距踝关节8～10cm以内的骨折：严重粉碎骨折。
8 术前准备
1.了解伤情，根据X线片挑选适当长度和宽度的髓内钉。其长度为胫骨结节至内踝上3cm；其宽度应与髓腔最窄处相仿。
2.开放性骨折者术前应静脉滴注抗生素。
9 麻醉和体位
硬膜外麻醉或腰麻。病人平卧位。
10 手术步骤
10.1 1.切口
胫骨结节两侧倒八字形切口，长约2.5～4cm（图3.5.9.3-3）。
10.2 2.开槽
全层切开皮肤，皮下组织直达骨膜。用10mm宽的骨刀或骨凿在胫骨结节平面两侧分别斜向髓腔内下方凿穿骨皮质，形成3mm×10mm的槽口。一般进入髓腔后阻力变小，有带脂肪的骨髓流出。拔除骨刀后在两侧各插入一根预先弯成浅弧形的矩形钉。注意调整双钉进入的角度，并保持钉尾高度的一致。然后将双钉同时徐徐打入。测量皮外矩形钉的长度，估计钉尖距骨折端的距离。当钉尖接近骨折端时，停止打入。
10.3 3.切开复位
以骨折端为中心做小腿前外侧弧形切口，约5cm长。清除骨折端嵌入的软组织、血块和细小游离骨片。此时在近骨折端髓腔内应看到两矩形钉的尖端。用持骨钳牵引远骨折段使之复位，并维持位置。在钉尾处轻轻锤击，使矩形钉头部通过骨折端：再锤击另一侧矩形钉尾，使其也达到远骨折段髓腔。此时应仔细检查。确定骨折对位良好，矩形钉未从骨折端穿出髓腔外，即可用较大的力量交替锤击两侧钉尾，直至大部分矩形钉进入骨内，皮质外仅留约1.0cm（图3.5.9.3-4）。若为闭合插钉法，则不必切开暴露骨折端。按上法将矩形钉插入髓腔并下行至骨折端时，在X线透视下牵引复位骨折。骨折对位满意后，由助手握住小腿维持对位，术者继续将矩形钉打入骨折远端。
10.4 4.缝合
冲洗手术切口。插钉口仅需全层缝合。骨折端应注意软组织覆盖。开放性骨折者创口应放置引流条。
10.5 5.石膏固定
术后即以短腿石膏托固定。若因钉过细。骨折粉碎等而致内固定不确实时需用长腿管形石膏。
11 术中注意要点
开槽位置必须正确。偏前时易致胫骨结节劈裂：偏下而骨折位置较高时易致一侧骨皮质劈裂：另外，矩形钉打入时最好两枚矩形钉同时进行，或两侧交替进行，不使两枚钉在髓腔内交叉，否则插入困难。
12 术后处理
术后短腿石膏托固定。2～3周后可扶拐行走。4周后拆除外固定。6周时可弃拐行走。
13 并发症
髓内钉固定的并发症大多与髓内钉不合适、手术技巧欠佳、术后处理失当等有关。如4%的骨折端畸形愈合（常见是侧方成角），其原因大多是矩形钉过细，或负重过早。