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经腹途径食管肌层切开术

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1 拼音

jīng fù tú jìng shí guǎn jī céng qiē kāi shù

2 英文参考

transabdominal esophagomyotomy

3 手术名称

经腹途径食管肌层切开术

4 经腹途径食管肌层切开术的别名

经腹入路食管肌层切开术经腹食管肌层切术经腹途径食道肌层切开术经腹入路食道肌层切开术经腹食道肌层切术

5 分类

外科/食管手术/食管运动功能障碍的手术治疗/贲门失弛缓症的手术治疗

6 ICD编码

42.7 02

7 概述

贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌弛缓不良。本病多见于20~50岁。

本症的病因尚未明确,基本缺陷是神经肌肉异常。一般认为该病食管肌层内神经节变性、减少或消失,副交感神经迷走神经分布有缺陷。肉眼可见食管远端有1.5~5cm长的狭窄,其近端食管体部有不同程度的扩张、延长及弯曲。因为食管环形肌的肥厚,远段食管壁可增厚,但偶尔可见有萎缩者。食管失去正常的推动力和食管下端括约肌不能如期舒张。吞咽时食管平滑肌松弛,蠕动弱,而食管下括约肌张力大,不能松弛,使食物滞留于食管内不能下行。久之食管扩张、伸长、屈曲成角、失去肌肉张力,蠕动呈阵挛性而无推动力。由于食物滞留刺激食管黏膜,继而发生炎症和多发性溃疡。在滞留性食管炎的基础上可以发生癌变,其发病率可高达2%~7%,多位于食管中段和中下段交界处。因食管扩张,癌变后梗阻症状出现较晚,发现时大都已难于切除。能切除者,预后亦不良,多数因转移而死亡。

失弛缓症最常见的症状是吞咽固体或液体食物时均有吞咽困难。困难的程度可以逐日不同,尤其发病初期,情绪紧张或冷、热饮均可使症状加重。患者常在胸骨下部有食物粘贴感,亦可在咽喉至上腹任何部位有此感觉。吞咽困难有时可很突然,顿时无法下咽,一时不能缓解。吞咽困难有时还在进流质时明显,患者做不同动作以解除吞咽困难。其后发生的症状是反胃,常在进餐中、餐后及卧位时发生。发病早期在进餐中或每次餐后呕出少量刚进的食物,并可解除食管阻塞感。随着疾病的进展,食管容量增加,反胃次数可减少,但每次反流的是未经消化及几天前有臭味的食物。当食管扩大明显时可容纳大量液体及食物,患者仰卧时即有反胃。在夜间发生时可造成阵发性咳嗽气管误吸,能引起呼吸道并发症如肺炎肺脓肿支气管扩张等。病情加重后可出现体重下降及贫血,均与吞咽困难影响进食并与进食的质与量有关,但很少因饥饿而发生死亡者。

失弛缓症的食管钡餐造影特征为食管体部蠕动消失,吞咽时远端括约肌无松弛反应,典型表现为钡剂在食管胃结合部停留,该部管壁光滑,管腔突然狭窄呈鸟嘴样改变。食管体部直径可以正常及明显扩张。Henderson等将失弛缓症食管扩张的严重性分为3级:1级(轻度)——食管直径小于4cm;2级(中度)——食管直径4~6cm;3级(重度)——食管直径大于6cm。食管可屈曲呈S形,食管内充满钡剂,靠重力作用使下端括约肌开放,小量流入胃内,吸入亚硝酸异戊酯可能使食管远端开放(图5.6.2.1.2-0-1~5.6.2.1.2-0-4)。

食管镜检见食管扩张,贲门部闭合,但食管镜通过无阻力。有时可见阻塞性食管炎的表现,如黏膜充血及增厚,黏膜溃疡及血斑,结节增生性斑块息肉样改变。(有明显扩张的食管及食物潴留者检查前要清洗食管,否则食物残渣将遮掩视野。若有癌性改变亦容易被忽略。可能时内镜通过食管远端括约肌检查胃部,以除外胃癌出现的假性失弛缓症)。

失弛缓症的治疗原则:轻度的病例可先试行食管扩张术。但对长期有慢性炎症及纤维组织增生者,难于扩开,缓解期短,须反复扩张。扩张的方法有机械、水囊、气囊、钡囊扩张。强力扩张的并发症包括食管穿孔出血及食管反流,后期可发生食管炎。大多数作者认为除全身条件不适宜者外,应早期手术治疗,但亦有人认为扩张可作为初期处理,扩张失败者再行手术治疗。

失弛缓症的手术治疗有很多方法,包括黏膜外肌层切开术、贲门成形术、食管胃侧侧吻合术及贲门切除食管胃对端吻合术。目的在于切断环行肌纤维,解除痉挛或重建食管胃通道。现在除食管肌层切开术外,其他方法已较少应用。

食管肌层切开术是最广泛用于治疗失弛缓症的手术。1913年He11er设计将食管前后壁纵行切开使食物顺利通过,以后Zaaijer改作仅切开食管前壁肌层亦获同样效果,目前都采用此改良法。

手术可经左胸或腹腔途径。一般认为经胸途径较好。但老年或体弱患者,经腹途径危险性较小且操作较快。若须施行较长肌层切开术或同时做抗反流手术,则适于应用开胸途径。患者食管若已往做过手术,或须同时施行其他手术(如切除膈上憩室或修补裂孔疝),或疑合并有癌肿,亦以经胸途径为宜。

8 适应

经腹途径食管肌层切开术适用于:

1.内科治疗效果不好,食管扩张及屈曲明显,或合并有其他病理改变,如膈上憩室、裂孔疝或怀疑癌肿者。

2.曾行扩张治疗,或导致胃食管反流并发生食管炎者。

3.症状严重而不愿作食管扩张者。

9 禁忌症

1.心肺功能有严重障碍者。

2.营养状态低下,血红蛋白低于6.0g/L者。

10 术前准备

1.有营养不良者,术前应予纠正,可经中静脉插管,胃肠外营养支持或予以内科治疗或扩张治疗,使之能经口进流质食物。

2.有肺部并发症者予以适当治疗。

3.由于食物潴留于食管,食管均有不同程度的炎症,术前3d每晚要插胃管清洗食管1次,清洗后注入抗生素溶液麻醉前重复1次,清除隔夜积存的分泌物并将胃管留置。术前用药不应给丸剂片剂

11 麻醉和体位

1.全身麻醉及气管插管或高位硬膜外麻醉。

2.仰卧位

12 手术步骤

12.1 1.切口

上腹正中切口或左正中旁切口。

12.2 2.显露术野

探查腹腔后,将大、小肠向下推开,不占据术野,将肝左叶向右下方牵引,切断三角韧带并切开膈肌与食管胃结合部的腹膜反折

12.3 3.游离食管

用示指钝性游离食管周围,确认迷走神经,食管远端绕一纱带,暴露胃食管结合部狭窄处。游离左前迷走神经,若迷走神经妨碍食管下移,即切断该支迷走神经,将右支保留在后方。根据Heller手术要求,食管肌层切开不少于5~8cm,由于食管腹段仅长3cm,因此必须将迷走神经切断,食管才能拉下。

12.4 4.切开食管肌层

左手执食管,拇指置于前方(图5.6.2.1.2-1),用刀片在狭窄正中前壁做纵形小切口。以钝头直角钳分开肌纤维,暴露出环形肌并予切开,再将直角钳向深层分离直至黏膜下层。肌层与黏膜下层甚易剥离,在黏膜下层平面上以钝头剪作肌层切开(图5.6.2.1.2-2),近端应包括2cm扩张段食管,远端分至胃食管结合部下1cm。

12.5 5.分离食管肌层

肌层切开后,将肌层向两侧游离,至食管周径一半,使黏膜得以自然膨出。检查肌层切开处止血是否充分及黏膜是否完整,食管注气检查漏气。确认充分止血及黏膜完整后闭合腹腔,一般不放引流。

12.6 6.幽门成形术

切断迷走神经支者宜施行幽门成形术。在幽门部前壁纵行切开,横行全层间断缝合,括约肌和环形肌必须完全切断以利胃的引流。

12.7 7.腹腔术野引流

术中若有严重污染时可在贲门旁安置引流条或引流管,以免术后并发膈下脓肿腹膜炎

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开放分类:手术胸外科手术食管手术食管运动功能障碍的手术治疗贲门失弛缓症的手术治疗
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  • 评论总管
    2019/5/24 23:37:19 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:01:52 (GMT+08:00)
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