1 手术名称
经腹途径食管肌层切开术
2 别名
经腹入路食管肌层切开术；经腹食管肌层切术；经腹途径食道肌层切开术；经腹入路食道肌层切开术；经腹食道肌层切术
3 分类
胸外科/食管手术/食管运动功能障碍的手术治疗/贲门失弛缓症的手术治疗
4 ICD编码
42.7 02
5 概述
贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动，贲门部括约肌弛缓不良。本病多见于20～50岁。
本症的病因尚未明确，基本缺陷是神经肌肉异常。一般认为该病食管肌层内神经节变性、减少或消失，副交感神经（迷走神经）分布有缺陷。肉眼可见食管远端有1.5～5cm长的狭窄，其近端食管体部有不同程度的扩张、延长及弯曲。因为食管环形肌的肥厚，远段食管壁可增厚，但偶尔可见有萎缩者。食管失去正常的推动力和食管下端括约肌不能如期舒张。吞咽时食管平滑肌松弛，蠕动弱，而食管下括约肌张力大，不能松弛，使食物滞留于食管内不能下行。久之食管扩张、伸长、屈曲成角、失去肌肉张力，蠕动呈阵挛性而无推动力。由于食物滞留刺激食管黏膜，继而发生炎症和多发性溃疡。在滞留性食管炎的基础上可以发生癌变，其发病率可高达2%～7%，多位于食管中段和中下段交界处。因食管扩张，癌变后梗阻症状出现较晚，发现时大都已难于切除。能切除者，预后亦不良，多数因转移而死亡。
失弛缓症最常见的症状是吞咽固体或液体食物时均有吞咽困难。困难的程度可以逐日不同，尤其发病初期，情绪紧张或冷、热饮均可使症状加重。患者常在胸骨下部有食物粘贴感，亦可在咽喉至上腹任何部位有此感觉。吞咽困难有时可很突然，顿时无法下咽，一时不能缓解。吞咽困难有时还在进流质时明显，患者做不同动作以解除吞咽困难。其后发生的症状是反胃，常在进餐中、餐后及卧位时发生。发病早期在进餐中或每次餐后呕出少量刚进的食物，并可解除食管阻塞感。随着疾病的进展，食管容量增加，反胃次数可减少，但每次反流的是未经消化及几天前有臭味的食物。当食管扩大明显时可容纳大量液体及食物，患者仰卧时即有反胃。在夜间发生时可造成阵发性咳嗽及气管误吸，能引起呼吸道并发症如肺炎、肺脓肿及支气管扩张等。病情加重后可出现体重下降及贫血，均与吞咽困难影响进食并与进食的质与量有关，但很少因饥饿而发生死亡者。
失弛缓症的食管钡餐造影特征为食管体部蠕动消失，吞咽时远端括约肌无松弛反应，典型表现为钡剂在食管胃结合部停留，该部管壁光滑，管腔突然狭窄呈鸟嘴样改变。食管体部直径可以正常及明显扩张。Henderson等将失弛缓症食管扩张的严重性分为3级：1级（轻度）——食管直径小于4cm；2级（中度）——食管直径4～6cm；3级（重度）——食管直径大于6cm。食管可屈曲呈S形，食管内充满钡剂，靠重力作用使下端括约肌开放，小量流入胃内，吸入亚硝酸异戊酯可能使食管远端开放（图5.6.2.1.2-0-1～5.6.2.1.2-0-4）。
食管镜检见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜通过无阻力。有时可见阻塞性食管炎的表现，如黏膜充血及增厚，黏膜溃疡及血斑，结节增生性斑块或息肉样改变。（有明显扩张的食管及食物潴留者检查前要清洗食管，否则食物残渣将遮掩视野。若有癌性改变亦容易被忽略。可能时内镜通过食管远端括约肌检查胃部，以除外胃癌出现的假性失弛缓症）。
失弛缓症的治疗原则：轻度的病例可先试行食管扩张术。但对长期有慢性炎症及纤维组织增生者，难于扩开，缓解期短，须反复扩张。扩张的方法有机械、水囊、气囊、钡囊扩张。强力扩张的并发症包括食管穿孔、出血及食管反流，后期可发生食管炎。大多数作者认为除全身条件不适宜者外，应早期手术治疗，但亦有人认为扩张可作为初期处理，扩张失败者再行手术治疗。
失弛缓症的手术治疗有很多方法，包括黏膜外肌层切开术、贲门成形术、食管胃侧侧吻合术及贲门切除食管胃对端吻合术。目的在于切断环行肌纤维，解除痉挛或重建食管胃通道。现在除食管肌层切开术外，其他方法已较少应用。
食管肌层切开术是最广泛用于治疗失弛缓症的手术。1913年He11er设计将食管前后壁纵行切开使食物顺利通过，以后Zaaijer改作仅切开食管前壁肌层亦获同样效果，目前都采用此改良法。
手术可经左胸或腹腔途径。一般认为经胸途径较好。但老年或体弱患者，经腹途径危险性较小且操作较快。若须施行较长肌层切开术或同时做抗反流手术，则适于应用开胸途径。患者食管若已往做过手术，或须同时施行其他手术（如切除膈上憩室或修补裂孔疝），或疑合并有癌肿，亦以经胸途径为宜。
6 适应症
经腹途径食管肌层切开术适用于：
1.内科治疗效果不好，食管扩张及屈曲明显，或合并有其他病理改变，如膈上憩室、裂孔疝或怀疑癌肿者。
2.曾行扩张治疗，或导致胃食管反流并发生食管炎者。
3.症状严重而不愿作食管扩张者。
7 禁忌症
1.心肺功能有严重障碍者。
2.营养状态低下，血红蛋白低于6.0g/L者。
8 术前准备
1.有营养不良者，术前应予纠正，可经中心静脉插管，胃肠外营养支持或予以内科治疗或扩张治疗，使之能经口进流质食物。
2.有肺部并发症者予以适当治疗。
3.由于食物潴留于食管，食管均有不同程度的炎症，术前3d每晚要插胃管清洗食管1次，清洗后注入抗生素溶液。麻醉前重复1次，清除隔夜积存的分泌物并将胃管留置。术前用药不应给丸剂或片剂。
9 麻醉和体位
1.全身麻醉及气管插管或高位硬膜外麻醉。
2.仰卧位。
10 手术步骤
10.1 1.切口
上腹正中切口或左正中旁切口。
10.2 2.显露术野
探查腹腔后，将大、小肠向下推开，不占据术野，将肝左叶向右下方牵引，切断三角韧带并切开膈肌与食管胃结合部的腹膜反折。
10.3 3.游离食管
用示指钝性游离食管周围，确认迷走神经，食管远端绕一纱带，暴露胃食管结合部狭窄处。游离左前迷走神经，若迷走神经妨碍食管下移，即切断该支迷走神经，将右支保留在后方。根据Heller手术要求，食管肌层切开不少于5～8cm，由于食管腹段仅长3cm，因此必须将迷走神经切断，食管才能拉下。
10.4 4.切开食管肌层
左手执食管，拇指置于前方（图5.6.2.1.2-1），用刀片在狭窄正中前壁做纵形小切口。以钝头直角钳分开肌纤维，暴露出环形肌并予切开，再将直角钳向深层分离直至黏膜下层。肌层与黏膜下层甚易剥离，在黏膜下层平面上以钝头剪作肌层切开（图5.6.2.1.2-2），近端应包括2cm扩张段食管，远端分至胃食管结合部下1cm。
10.5 5.分离食管肌层
肌层切开后，将肌层向两侧游离，至食管周径一半，使黏膜得以自然膨出。检查肌层切开处止血是否充分及黏膜是否完整，食管注气检查漏气。确认充分止血及黏膜完整后闭合腹腔，一般不放引流。
10.6 6.幽门成形术
切断迷走神经支者宜施行幽门成形术。在幽门部前壁纵行切开，横行全层间断缝合，括约肌和环形肌必须完全切断以利胃的引流。
10.7 7.腹腔术野引流
术中若有严重污染时可在贲门旁安置引流条或引流管，以免术后并发膈下脓肿或腹膜炎。