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经腹会阴骶尾部畸胎瘤切除术

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1 拼音

jīng fù huì yīn dǐ wěi bù jī tāi liú qiē chú shù

2 英文参考

abdominoperineal approach resection of sacrococygeal teratoma

3 手术名称

经腹会阴骶尾部畸胎瘤切除术

4 分类

小儿外科/骶尾部畸胎瘤的手术

5 ICD编码

54.4

6 概述

经腹会阴骶尾部畸胎瘤切除术用于骶尾部畸胎瘤的手术治疗。 骶尾部畸胎瘤位于骶骨尾骨之间,肿瘤上极可位于骶骨前向盆腔伸延,成为哑铃型,从而压迫膀胱直肠,影响排尿及排便。肿瘤一般呈圆形,大小不等,小者仅数厘米,大者可达数十厘米。巨大的肿瘤可在两腿之间生长,引起髋关节向外侧脱位。肿瘤和骶骨及尾骨粘连紧密,直肠指诊常不能触及肿瘤的上极。

骶尾部畸胎瘤常恶性变,向腹股沟、髂窝淋巴结转移,并可向腹膜后大血管旁淋巴结、纵隔淋巴结、肝、肺及骨等远隔脏器及部位转移。

病理分型:根据骶尾部畸胎瘤的病理、形态、大小和部位分型,分型方法较多,但具代表性的为Altman分型,对术式选择及预后均有意义。

Ⅰ型(显露型):出生时即有骶尾部较大肿块,甚至可因肿物太大而难产。肿物起自骶尾尖,向臀部生长,肛门前移、外翻,尾骨尖后移,良性居多。

Ⅱ型(混合Ⅰ型):肿瘤以向外生长为主,内在部分限于骶骨前,直肠指诊可触及肿物上极,经骶部切口可以全部摘除肿物。本型外部多为囊性,内部瘤体则多为实体,良性居多。

Ⅲ型(混合Ⅱ型):骶尾部向外显露可大、可小,但肿瘤的大部分在骶前及盆腔,直肠被肿瘤推向前方,膀胱颈或尿道受压向前上移位。肿瘤呈实体与囊性共存,恶性较Ⅱ型为多。临床主要出现排便、排尿障碍。手术难度较大。

Ⅳ型(隐型或骶前畸胎瘤):较其他类型少见,骶前及盆腔触及肿物,有时肿物向一侧臀部生长,肿瘤除压迫产生尿、便障碍外,可破溃、感染并侵犯周围器官,如直肠、膀胱或骶骨等,恶性居多。组织结构或为卵黄囊瘤,或为胚胎性癌,预后较差(图12.20.2-0-1)。

7 适应

畸胎瘤主要的瘤体部分位于骶前,突向盆腔的Ⅲ型或Ⅳ型。位置较高不能经骶部手术野切除时,需要采用经腹会阴骶尾部畸胎瘤切除术。

8 术前准备

1.术前全面查体,包括直肠指诊,明确肿瘤侵犯的范围。需要时可做B超钡灌肠检查CT扫描,摄骶部侧位X线片,以协助明确肿瘤在盆腔内的大小及与直肠的关系,以便制定手术方案。

2.继发感染时,应给予抗生素治疗。

3.肿瘤壁菲薄、张力大、有坏死及破裂危险时,应做急诊手术治疗,以防破裂造成大出血

4.术前常规进行肠道准备。

5.巨大肿瘤切除时,因创面大、渗血多,故应准备足够血液。巨大畸胎瘤一般备血1000~2000ml。

6.术前应建立良好的静脉通道,必要时做静脉切开

7.术前安放胃管及导尿管。

8.如肿瘤巨大,术前可做选择性血管造影,条件具备时,先对进入肿瘤的大血管予以栓塞然后再进行手术,可以减少术中出血。

9 麻醉体位

全麻,气管内插管。先采取仰卧位,完成腹部手术操作后改为俯卧位侧卧位;或采用膀胱截石位

10 手术步骤

1.切口  腹部做耻骨上弧形切口。会阴部切口同会阴部畸胎瘤切除术的切口(图12.20.2-1)。

2.开腹后,切开盆腔腹膜,将直肠拉向一侧,保护输尿管。向盆腔分离肿瘤,分离过程中应紧贴肿瘤(图12.20.2-2)。

3.继续向盆腔分离肿瘤,必要时结扎骶中动静脉,以减少出血。在分离肿瘤时,应妥善保护直肠、尿道、前列腺、膀胱。充分游离肿瘤后,余下的步骤可经骶会阴手术野完成时,即可结束腹部手术。逐层缝合腹壁切口,包扎伤口。

病儿改为俯卧位,按骶会阴手术步骤切除肿瘤。

这样可大大减少出血量和减少恶性肿瘤扩散,不易损伤膀胱,同时可了解盆腔淋巴结转移的情况。

巨大的哑铃形畸胎瘤一次手术困难时,可分两期进行。一期先经腹部分离肿瘤的上部,结扎肿瘤的供应血管及骶中动、静脉。2~3d后,再次经骶会阴彻底切除肿瘤,可减少因广泛剥离、手术创伤过大、渗血过多而造成的休克或死亡。

11 中注意要点

1.肿瘤较大,剥离过程中可能发生大出血,或因瘤床过大,剥离创面广泛渗血,均可导致失血性休克发生。术中应特别注意止血,估算出血量,及时予以补充。广泛渗血时可用电凝止血,或用热盐水纱垫压迫。如有可能,术中应先结扎骶中动、静脉及肿瘤的主要供应血管。如术前能做选择性血管造影及栓塞术,可有效地减少术中失血

2.妥善保护直肠,深入盆腔的肿瘤在剥离时也要注意保护膀胱及尿道,防止损伤。术前应先做肠道准备,万一在操作过程中损伤了直肠壁,应及时以丝线缝合两层,局部以大量生理盐水冲洗

3.分离肿瘤时,应靠近瘤体,防止在骶前做广泛解剖,否则会损伤骶前神经丛,术后导致尿失禁肛提肌力弱。

4.操作中切勿用力挤压肿瘤,防止肿瘤破裂而种植。

5.有时脊膜膨出与畸胎瘤合并存在,尤其是骶前的脊膜膨出,较易与肿瘤混淆,术中要妥善修补硬膜,防止脑脊液瘘及术后上行性颅内感染

12 术后处理

经腹会阴骶尾部畸胎瘤切除术术后做如下处理:

1.禁食,输血输液,观察血压脉搏的变化,加强支持疗法。

2.伤口保持干燥,防止粪便污染,局部可用胶布或保护膜、医用胶等材料保护。术后24~48h拔除引流条。

3.切口包扎不可过紧,以防受肿瘤长期压迫而变薄的皮肤发生坏死。

4.应用抗生素,以预防感染。

13 并发症

1.肿瘤切除后,遗留死腔局部积血,可继发感染。有时伤口为粪便污染,也是造成感染的原因。遇有感染时,应及早引流,伤口换药时,设法隔离肛门与伤口,防止继续污染影响伤口愈合。

2.术后大小便失禁,多系切除肿瘤时盆腔广泛的剥离;另外在剥离肿瘤时损伤了肛门外括约肌及肛提肌所致。术中操作靠近肿瘤剥离,切除肿瘤后妥善缝合肛提肌及外括约肌,可以减少上述并发症。

3.伤口经久不愈,不断有分泌物溢出,多为肿瘤未切净或肿瘤复发所致,应再次手术切除。

相关文献

开放分类:手术小儿外科手术骶尾部畸胎瘤的手术
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  • 评论总管
    2020/8/13 16:38:07 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:05:23 (GMT+08:00)
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