1 拼音
jǐng dòng mài -hǎi mián dòu lòu kě tuō xìng qiú náng shuān sāi shù
2 英文参考
embolization of carotidcavernous fistula by detachable balloon
3 手术名称
颈动脉-海绵窦瘘可脱性球囊栓塞术
4 分类
神经外科/介入神经外科治疗
5 ICD编码
39.7202
6 概述
颈动脉-海绵窦瘘系海绵窦段的颈内动脉壁或该段的分支破裂，导致与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通。其最常的原因为颅脑损伤引起的颅底骨折，损伤海绵窦段颈内动脉或其分支；也可因颈内动脉先天薄弱、海绵窦段颈内动脉瘤、炎症等自发性破裂引起。海绵窦的静脉回流通过下述途径到达颈内静脉（图4.11.2-1）：
根据静脉引流方向不同，1939年Wolff和Schmid将颈动脉-海绵窦瘘分为四种类型：①动脉血由海绵窦经眼上静脉及内眦静脉引流入面静脉（图4.11.2-2A），导致眼静脉纡曲怒张，搏动性突眼，球结膜充血、水肿、外翻、视力下降，甚至失明等；②动脉血由海绵窦经外侧裂静脉，再经Trolard吻合静脉引流入上矢状窦（图4.11.2-2B），临床可发生蛛网膜下腔出血；③动脉血由海绵窦经岩上窦或岩下窦，基底静脉丛，再经横窦、乙状窦引流入颈内静脉（图4.11.2-2C）；④动脉血由海绵窦流经一吻合静脉引流入基底静脉，并与大脑大静脉汇合引流入直窦（图4.11.2-2D）。
确诊最好行经股动脉穿刺插管的选择性全脑血管造影，不仅可明确显示瘘口部位、大小、盗血情况、回流静脉类型等，而且可通过对侧颈内动脉、椎动脉造影了解颅内侧支循环，为闭塞瘘口或闭塞瘘口远、近段颈内动脉提供参考。
治疗目的在于闭塞瘘口，保持颈内动脉通畅，改善脑部供血，减轻眼部症状。理想的治疗方法是既闭塞瘘口又保持颈内动脉通畅，传统的治疗方法是手术治疗，手术种类多，且各有利弊。1971年Prolo和Hanberry报告应用Fogaty带囊导管栓塞成功，1974年Serbinenko首创同轴可脱性球囊导管，1976年Debrun又对球囊解脱技术进行了改进。近年来微导管可脱性球囊技术的发展，由于具有方法简单、并发症少、死亡率低，且颈内动脉保持通畅率高等优点，已取代手术，成为本病的首选治疗方法（图4.11.2-3）。
7 适应症
颈动脉-海绵窦瘘可脱性球囊栓塞术适用于：
1.外伤性颈内动脉-海绵窦瘘。
2.颈动脉-海绵窦瘘急诊治疗的适应证：①大出血和鼻出血；②由于瘘逆行盗取对侧颈内动脉或椎基动脉系统的血液，继发颅内缺血性中风；③发生颅内蛛网膜下腔出血；④异常静脉引流到皮质静脉，增加了脑出血和静脉高压的机会；⑤视力恶化迅速有导致失明危险者。
3.因手术或栓塞失败，将瘘口近心段颈内动脉闭塞，而瘘口远段颈内动脉未闭，因盗取颅内血液，且以眼静脉为主要回流者，可采用经眼上静脉入路行栓塞治疗；如回流以岩上（下）窦为主者，可采用经股（或颈内）静脉入路，经岩上（下）窦达海绵窦后部行栓塞治疗。
8 禁忌症
1.不能耐受手术的病人或严重心、肺、肝、肾功能不全者。
2.硬脑膜动静脉瘘的海绵窦型，由于有多支颈外与颈内动脉供血，瘘口微小，球囊无法进入瘘口或海绵窦内者。
9 术前准备
1.病人准备 ①有球结膜水肿、充血、外翻者，注意保护患眼角膜，防止角膜溃疡形成；②其余同脑动静脉畸形栓塞术的术前准备。
2.特殊器械、药品准备 ①16G或18G穿刺针1根；②直径0.89mm，长40cm导丝1根；③6F导管鞘1个，8F导管鞘1个；④5F脑血管造影导管1根，8F导引管1根；⑤带三通软连接管2根；⑥Y形带阀接头2个，二通开关2个；⑦加压输液袋4套；⑧同轴导管1根，Magic-BD导管1根；⑨Balt带X线标记球囊1号、2号、3号各若干；⑩球囊镊、眼科直镊、眼科直剪各1把；?非离子等渗造影剂（每毫升含碘180mg）10ml；?HEMA 1份，30%双氧水1ml；?1ml注射器3副。
10 麻醉和体位
1.病人仰卧于血管造影台上。
2.凡能合作病人均采用神经安定麻醉加穿刺部位浸润麻醉，以便于术中观察病人意识状态、语言功能、肢体运动等。对不能合作的小儿及特殊病人采用气管插管全身麻醉。
3.术中请麻醉师监护病人生命体征并记录。
11 手术步骤
11.1 1.经动脉入路
一般多采用经股动脉穿刺插管。
（1）会阴及两侧腹股沟常规消毒，铺无菌巾。
用1%或2%利多卡因在右（或左）侧腹股沟韧带下2～3cm，股动脉搏动明显处逐层进行浸润麻醉，并给病人神经安定麻醉。
左侧股动脉插入6F导管鞘，右侧股动脉插入8F导管鞘。
（2）将5F脑血管造影导管经6F管鞘插入，在电视监视下，分别选择插入左、右颈内、外动脉与椎动脉行选择性脑血管造影，明确诊断并了解颅内侧支循环情况后，将5F造影导管暂留置在健侧颈内动脉或椎动脉。
（3）经8F导管鞘插入8F导引管，在电视监视下插入患侧颈内动脉，达C2水平。8F导引管尾端接一“Y”形带阀接头，“Y”形阀侧臂与带三通软连接管的动脉加压输液管道相连，排净管道内空气后，缓慢滴入生理盐水。
（4）在插入微导管前给病人全身肝素化，按1mg/kg静脉注射，一般成年人首次剂量为50mg，2h后如继续治疗，则按0.5mg/kg体重追加，成年人给25mg静脉注射，以此类推。。
（5）根据脑血管造影所见瘘口大小，选择适宜球囊装在同轴导管内导管或Magic-BD导管末端，步骤为：①用剪刀剪去球囊颈部多余部分；②将直径0.8mm的乳胶条切取0.6mm长，用一短针灸针从切取一段乳胶条中心穿过制成球囊阀（图4.11.2-4A～C）；③将球囊阀移至同轴导管内导管末端或Magic-BD导管末端Teflon导管中1/3段，并用每ml含碘180mg（图4.11.2-4D～I）非离子造影剂充满导管；④用球囊镊将球囊颈张开，把带阀之同轴导管内导管或Magic-BD导管插入球囊颈部，使阀恰位于球囊颈中1/3部（图4.11.2-4J～L）；⑤抽出Magic-BD导管内导丝，在其尾部接一抽吸非离子造影剂的1ml注射器，或在同轴内导管尾端接一单纯带阀接头，再接一抽吸非离子造影剂的1ml注射器，试验球囊膨胀与回缩情况，使装载满意（图4.11.2-4M～O）。
（6）将装球囊的同轴导管或Magic-BD导管（用前再将导丝插入）经Y形带阀接头，有阀臂送入8F导引管内，在电视监视下将其慢慢送入患侧颈内动脉，利用血流将球囊带入颈动脉海绵窦瘘口或海绵窦腔内，当在电视下看到球囊突然改变方向时，即表明球囊已进入海绵窦瘘口或海绵窦腔内（图4.11.2-5）。
（7）用每毫升含碘180mg的非离子等渗造影剂，慢慢经微导管将球囊充盈（不能超过球囊容量），当经导引管注入造影剂证实瘘口已完全堵塞为止，慢慢牵拉内导管或Magic-BD导管，将球囊解脱，留于病变部位（图4.11.2-6）。如一个球囊不能将瘘口堵塞，也可以放入多个球囊（图4.11.2-7）。堵塞瘘后再重复颈内动脉造影，了解瘘堵塞是否完全，颈内动脉是否通畅，并观察病人栓塞前后变化，自觉颅内轰鸣声及听诊眼眶杂音是否消失。
（8）如球囊无法进入瘘口或海绵窦腔，需同时闭塞颈内动脉时，则必须先做颈内动脉闭塞试验，同时经对侧颈内动脉、椎动脉造影了解前、后交通动脉侧支循环是否良好，病人是否能耐受患侧颈内动脉闭塞。只有证明颅内侧支循环良好，病人能耐受患侧颈内动脉闭塞时，方可用球囊闭塞颈内动脉。而且需在颈内动脉颈段投放第二个保护性球囊（图4.11.2-8）或弹簧圈（图4.11.2-9）。也可只放入一个球囊在瘘口部位，同时堵断瘘口近、远段颈内动脉，球囊内充填以永久性栓塞剂HEMA（图4.11.2-10）。
（9）治疗结束，拔出导引管与导管鞘，酌情用鱼精蛋白中和肝素，穿刺部位压迫15～20min，无出血时盖无菌纱布，加压包扎。
11.2 2.经眼上静脉入路
（1）在患侧眼眶周围消毒，用2%普鲁卡因作穿刺部位浸润麻醉。
（2）选眼眶上缘中、内1/3交界处为穿刺点（图4.11.2-11），采用Seldinger法用18G穿刺针直接垂直穿刺眼上静脉，酌情插入5F、6F或8F导管鞘。
（3）如欲用NBCA栓塞海绵窦瘘，则经5F导管鞘插入4F或5F导管到达海绵窦内（图4.11.2-12），经导管用三明治注射技术注入66%NBCA混合液0.1～0.5ml，迅速拔出导管。
（4）如欲用弹簧圈栓塞海绵窦瘘，则经6F导管鞘插入5F薄壁导管，再将装弹簧圈的针头插入5F导管尾端。再用直径0.96mm长导丝插入装弹簧圈针头尾端，将弹簧圈推入导管内，在电视监视下再由5F导管推出到海绵窦内，如一个弹簧圈不能将瘘口堵塞，可再送第二、第三个弹簧圈，直至将瘘完全堵塞为止（图4.11.2-13）。
（5）如欲用可脱性球囊栓塞海绵窦瘘，则经8F导管鞘插入8F导引管，再经8F导引管插入带可脱球囊的同轴导管或Magic-BD导管（图4.11.2-14）。
（6）采用上述任一方法，栓塞海绵窦瘘口后，再经对侧颈内动脉或椎动脉行脑血管造影，通过前、后交通动脉了解患侧颈内动脉颅内段是否向瘘盗血。
（7）治疗结束，拔出导管和导管鞘，压迫15～20min，无菌纱布包扎。
11.3 3.经股静脉或颈静脉入路
（1）病人全身肝素化，采用Seldinger法穿刺股静脉或颈内静脉，插入8F导管鞘。
（2）经8F导管鞘插入8F导管引管，达患侧颈内静脉C2平面。
（3）经8F导引管插入带可脱球囊的Magic-BD导管，在电视监视下，经颈内静脉、岩上（下）窦，送入海绵窦内，用每毫升含碘180mg的非离子型造影剂充盈球囊并解脱，一个球囊不够可送入第二、第三个球囊，直到经动脉造影瘘口闭塞为止（图4.11.2-15）。
（4）治疗结束，拔出导管和导管鞘，局部压迫15～20min，盖无菌纱布，加压包扎。
12 术中注意要点
1.本手术最关键的步骤为如何把球囊送入瘘口和海绵窦腔内。对高血流瘘，一般难度不大，在低血流瘘或瘘口较小时，球囊往往难以进入瘘口，造影了解瘘口的位置则十分重要。明确瘘口位置后，将球囊置于瘘口部位，改变球囊的充盈大小并在体外旋转导管尾段，促使球囊进入瘘口。如此才能达到既堵塞瘘口，又能保持颈内动脉通畅的最佳治疗效果。
2.如球囊无法进入瘘口，需同时闭塞颈内动脉达到治愈瘘时，必须做颈内动脉闭塞试验，同时经对侧颈内动脉、椎动脉造影，以了解颅内前、后交通动脉侧支循环状况。只有颅内侧支循环良好，病人又能耐受患侧颈内动脉闭塞时，才能闭塞患侧颈内动脉。闭塞颈内动脉的第一个球囊必须放在颈内动脉瘘口或瘘口以远，同时在颈段颈内动脉内放入第二个保护球囊，只有这样才能彻底治愈瘘。
3.在外伤性颈动脉海绵窦瘘，由于颅底骨折，有时海绵窦瘘口附近及海绵窦内有碎骨片，不平滑，当球囊进入瘘口或海绵窦腔内充盈时，球囊会被骨片刺破。遇有此类情况时，应适当改变球囊在海绵窦腔的位置及其充盈程度，避免碎骨片刺破球囊。
13 术后处理
1.立即拍照头颅正侧位平片，了解球囊位置、大小以便日后观察对比。
2.严密观察病情变化，尤其注意病人意识状态，语言功能，肢体运动，有无过度灌注综合征发生，病人是否能听到颅内轰鸣声，患侧眼眶杂音是否再现，生命体征变化，穿刺部位有无出血，穿刺侧足背动脉搏动及肢体血循环情况等。
3.应用抗生素防治感染。
4.应用脱水剂。
5.对高血流瘘闭塞后有可能发生过度灌注综合征者给予控制性低血压，把血压降至基础血压的2/3水平。
6.保护患眼角膜，应用眼膏或眼药水点眼，防治角膜溃疡发生。
14 并发症
1.由于在操作时导管和球囊损伤血管，或球囊解脱致颈内动脉或颅内血管闭塞，均有可能造成脑缺血，因此应注意操作轻柔和防止球囊自动脱落。
2.由于球囊内造影剂过早溢出，海绵窦内血栓形成不完全，使瘘复发或假性动脉瘤形成。
3.在慢性高血流瘘，由于严重盗血使正常脑血管自动调节功能失调，在瞬间闭塞瘘后，有可能发生过度灌注综合征，应在术中或术后采用控制性低血压防止其发生。