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经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术

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1 拼音

jīng cè nǎo shì sān jiǎo qū rù lù dì sān nǎo shì hé sōng guǒ tǐ qū zhǒng liú shǒu shù

2 英文参考

transtrigone lateral ventricle approach

3 手术名称

经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术

4 分类

神经外科/颅内肿瘤手术/幕上肿瘤手术/第三脑室松果体区肿瘤手术

5 ICD编码

07.5306

6 概述

经侧脑室三角区入路切除松果体区肿瘤是Van Wagenen 1931年首先报道的,该氏切除1例松果体瘤取得良好结果。以后铃木(1965)和Poppen(1968)均采用过此入路。国内有学者于1979和1983年报道经此法切除18例第三脑室后部和松果体区肿瘤亦获得较好效果。为了减少和防止术后产生同向偏盲,将Van Wagenen的顶颞叶的“L”形切口改为顶间沟的直切口,术后多无视野缺损或仅有象限性同向偏盲。此入路的优点是经扩大的侧脑室和变薄的三角区内侧壁到达第三脑室后部和松果体区,较易显露肿瘤,而且由于直接接触和切除肿瘤,可以防止肿瘤上面大脑静脉和大脑大静脉损伤,不失为一种较好的手术入路(图4.3.1.11.5-1)。

7 适应

经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术适用于:

1.第三脑室后部和松果体区的大型肿瘤,侧脑室明显扩大者。

2.其他手术入路术后肿瘤复发者。

8 禁忌症

1.对放疗和γ刀治疗敏感的松果体区生殖细胞瘤不应首选肿瘤切除。

2.向颅后窝伸延的肿瘤。

9 术前准备

1.病人术前有颅内压增高危象,CTMRI显示脑室高度扩大,可于手术前1~2天做脑室引流。

2.通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕角做脑室引流,手术后5~7天内拔除。

10 麻醉体位

气管内插管全身麻醉。一般经右侧手术,故取左侧卧位,头稍俯。

11 手术步骤

11.1 1.头皮切口

右侧顶部皮瓣切口,向前到后中央回,向上到矢状中线,向后至枕叶前部,皮瓣翻向外侧(图4.3.1.11.5-2A)。

11.2 2.骨瓣开颅

做4~5个颅骨钻孔,内侧骨孔位于矢状窦旁,外侧钻孔距中线6~7cm,骨瓣翻向外侧(图4.3.1.11.5-2A)。

11.3 3.硬脑膜切开

硬脑膜瓣状切开,方向与皮骨瓣相反,基底连于矢状窦侧,切开后以缝线牵向窦侧。

11.4 4.脑切口

Van Wagenen采用顶颞骨瓣,于顶颞叶做“L”形切口,这种切口同侧视放射纤维几乎均被切断。可改为右顶叶的顶间沟切口,切口前端距中央后回1~2cm,向后沿顶间沟切开4~5cm(图4.3.1.11.5-2B)。

11.5 5.显露肿瘤

由于侧脑室扩大,顶叶变薄,因而较易进入侧脑室。到达侧脑室体后部和三角区,看清脉络丛球和侧脑室下角的后端,以盐水棉片将下角后部和体后部填塞好,防止术中血液流向脑室系统其他部分,而增加术后的脑膜刺激反应。在三角区将脉络丛球电凝后予以切除,减少脑脊液分泌,有助于病人渡过术后脑水肿和颅内压增高期。平脉络丛球的三角区内侧壁,相当于松果体旁的扣带回部,向松果体区和第三脑室后部探查,直径2~3cm肿瘤,内侧壁厚度一般不超2cm。直径3cm以上的大型肿瘤,常看到内侧壁被肿瘤压迫而膨隆,用吸引器仅吸到数毫米即可发现肿瘤(图4.3.1.11.5-3)。

11.6 6.肿瘤切除

操作最好在手术显微镜下进行,此区肿瘤的种类较多,畸胎瘤脑膜瘤等有被膜,一些类型的神经胶质瘤如室管膜瘤、星形细胞瘤(Ⅰ、Ⅱ级)和松果体细胞瘤等虽无被膜,但与周围结构也有一定的界限。沿肿瘤表面剥离,以带尾线的棉片置于肿瘤和周围结构之间,除保护重要结构不受损伤外,亦可作为剥离、止血和防止出血经第三脑室向中脑导水管和对侧侧脑室扩散。以双极电凝闭塞肿瘤被膜或肿瘤表面血管,并继续扩大电凝范围,肿瘤体积逐渐缩小,以取瘤钳和双极电凝做肿瘤中心部分切除。有被膜的肿瘤行囊内切除,质地较硬的肿瘤亦可借助CUSA或激光气化予以切除,随瘤体变小,继续游离和切除其残余部分。良性有被膜的或界限清楚与周围结构粘连不重的肿瘤,可做到全切或肉眼下全切。肿瘤基底宽或与周围结构粘连分离困难者,可行次全切除。恶性胶质瘤(Ⅲ、Ⅳ级)多无清楚界限,只能做到部分或大部切除。瘤床细致止血,取出脑室内棉片,尽力清除脑室内血块,尤其是中脑导水管上口处阻塞性血块,要以大量生理盐水反复冲洗,准备脑室持续引流,将硅胶管一端置到同侧侧脑室前角,另一端经顶叶脑切口和另做一小头皮切口引出。管的末端折叠,以纱布包扎并以橡皮筋束紧,术后连接持续引流装置。

11.7 7.关颅

严密缝合硬脑膜,骨瓣复位,缝合骨膜、帽状腱膜和皮肤

12 中注意要点

1.顶叶皮质切口前端应距中央后回1~2cm处,小心不损伤运动区皮质和其传导束

2.顶叶切口不要切及顶下小叶或更下方的脑回,以免损伤视放射纤维。

3.肿瘤切除后应仔细清除侧脑室和第三脑室内血块,注意检查中脑导水管上口的通畅情况,有血块堵塞时予以清除,减少肿瘤切除后的再次分流手术。

13 术后处理

置有脑室持续引流者通常在3~7天时颅内压力恢复接近正常,经夹闭24h病人能耐受,没有明显颅内压增高症状或危象者可予拔除,如压力持续增高,应延长引流时间,或做脑室分流术。并应定期(3~4天)检查脑室引流液的细胞生化学改变,做细菌培养,及时发现及控制感染

14 并发症

1.同向偏盲,损伤视放射纤维。

2.下丘脑损伤,表现为体温低,意识障碍应激性溃疡等。

3.脑积水,术后脑脊液循环通路受阻,或吸收障碍所致,经脑室持续引流不能改善时,应行分流术。

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开放分类:手术神经外科手术颅内肿瘤手术幕上肿瘤手术第三脑室和松果体区肿瘤手术
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  • 评论总管
    2020/7/13 15:49:20 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:05:12 (GMT+08:00)
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