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颈部开放性损伤

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目录

1 拼音

jǐng bù kāi fàng xìng sǔn shāng

2 英文参考

open injury of neck

3 概述

颈部包含颈椎、咽、喉、气管食管及重要血管神经,有下颌骨、胸骨锁骨、肩、颈椎等给予支撑保护,但其开放性损伤仍不少见。

导致颈部开放性损伤的因素,多为切割伤和穿入伤。平时多为锐器所伤(自伤和他伤),战时多为火器所伤(弹伤和弹片伤等)。

颈部开放性损伤(open injury of neck)常可致喉气管、咽食管、颈脊等部分或完全断裂,并引发颈部气肿气胸血胸甚至心包压塞和大出血休克等。病情非常凶险,死亡率2%~10%。因此,必须立即现场急救处理。转运中注意保护颈椎,防止再度操作损伤。

4 疾病名称

颈部开放性损伤

5 英文名称

open injury of neck

6 颈部开放性损伤的别名

颈部开放伤

7 分类

普通外科 > 颈部疾病 > 颈部损伤

8 ICD

S11.9

9 颈部开放性损伤的病因

导致颈部开放性损伤的因素,多为切割伤和穿入伤。平时多为锐器所伤(自伤和他伤),战时多为火器所伤(弹伤和弹片伤等)。

10 病机

颈部切割伤好发于甲环区,穿入伤则以颈侧为最多(图1)。颈部损伤按解剖部位可分为3个区(图2):Ⅰ区为胸骨上窝至环状软骨;Ⅱ区为环状软骨至下颌角之间;Ⅲ区为下颌角至颅底。

损伤部位不同,病理改变亦有区别,常见病理改变有:

1.喉气管、咽食管连续性中断:连续性被破坏,可有喉软骨骨折移位,并致喉前后径变短,声门闭合异常。喉气管、咽食管软组织水肿,或黏膜下血肿。从喉气管或咽食管破口逸出的空气未能顺利排出,或因刺激咳嗽可致气体直接进入颈部结缔组织间隙及皮下组织,发生下气肿、纵隔气肿甚至心脏压塞

2.胸膜顶破裂:若破口未能迅速被凝血块、结缔组织或破裂肌片所闭塞,则空气将进入胸膜腔,影响肺的呼吸运动。进入气体不多,呼吸运动部分受限,呼吸困难不明显或很轻微。若胸膜顶破口未闭塞呈活瓣状,吸气时空气易进入胸膜腔,呼气时空气不能逸出,则胸膜腔内压力逐渐增高,形成张力性气胸,压缩肺组织并发生纵隔向健侧移位。此时气体交换严重障碍。发生大量出血时,还会导致血胸。

3.颈椎脱位脊神经损伤。

11 颈部开放性损伤的临床表现

11.1 喉气管损伤

颈前中线或靠近中线的开放性损伤,都有损伤喉气管的可能性。

11.1.1 (1)逸气、失声

损伤时伤口有气泡逸出,或有声嘶或失声的表现。若喉软骨骨折移位,则喉正常轮廓不清,喉前后径变短,可立即发生声嘶或失声。因骨折片重叠,声带移向外侧,声门闭合不全或完全不能闭合,致大量空气漏失,失去声门下足够气压,此时只能发出气息性语音。

11.1.2 (2)吞咽困难、转头受限

杓状软骨脱位及声门或声门上下血肿也有声嘶或失声现象,有时在吸气时出现喉鸣患者常诉吞咽疼痛,吞咽困难,咳嗽无力,不能转动头部。

11.1.3 (3)呼吸困难

吸入血液唾液呕吐物和破碎组织片等,或因异物阻塞,喉、气管软骨骨折移位,喉水肿,喉黏膜下血肿等,均可出现呼吸困难,有时为进行性。

11.1.4 (4)皮下气肿和纵隔气肿

颈部肿胀,可扪到捻发音。严重者颈部皮下气肿可向上、下扩展。向上可至发际,向下可至胸壁、腹壁,甚至整个躯干,直至上、下肢。颈部组织间隙内的气体,可扩展至纵隔,形成纵隔气肿及气胸。严重的纵隔气肿可阻碍腔静脉血液的回流,影响血液循环,继而发生呼吸困难。

扪诊颈部无捻发音,叩诊胸骨前实音消失;胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在。

11.1.5 (5)心脏压塞

纵隔内空气亦可进入心包腔,引起心脏压塞。此时患者静脉压升高,心音变弱,血压下降,脉搏变慢,心脏亦变大。

纵隔气肿、气胸或心脏压塞可致患者迅速死亡,应及早发现,及时抽气或引流前上纵隔,并请胸外科急会诊,作出恰当处理,以挽救患者生命

11.1.6 (6)体检

①喉气管软骨骨折移位的早期,可见喉软骨变平或一侧塌陷,喉的正常标志消失;扪诊时甲状软骨上切迹和喉结消失;有时可扪到折断软骨的摩擦音,或可摸清骨折移位情况。

②皮下气肿时颈部肿胀,可扪到捻发音。凡遇有颈部皮下气肿者,应警惕有无纵隔气肿的发生。

判断喉气管伤情。如系切割伤,应从敞开的伤口,了解软骨受伤程度、喉气管断离程度及气管断端的退缩情况等。

气管有时可完全断离,向上下退缩。气管向下收缩,则呈现重度呼吸困难与发绀。喉气管损伤者,吞咽时出现呛咳,可能为食物坠入呼吸道,或为气管食管瘘所引起的。

11.2 食管损伤

11.2.1 (1)呕血、吞咽困难

食管破裂时可有吐血、呕血、吞咽疼痛和吞咽困难。

11.2.2 (2)漏物、漏气

吞咽时唾液、食物或空气可自咽食管破口处漏出。亦可出现颈部皮下气肿、气胸和纵隔气肿。

11.2.3 (3)感染

咽食管损伤易并发颈深部或纵隔感染。

11.2.4 (4)体检

明确咽食管损伤情况。视诊不能明确咽食管有无破裂时,可用无菌生理盐水灌入颈部软组织伤口,令患者大口吞气。颈部伤口中有气泡逸出,即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫亚甲蓝稀液,使患者吞下,如发现颈部伤口有染料颜色,即表示有咽食管破口。行纤维食管镜检查可直接观察咽食管损伤情况。

在切割伤中,易发现破口,有时食管完全被切断,向上下退缩可在切口深处看到颈椎体。但颈部穿入伤所致咽食管破口,有时易被忽视,甚至需作颈部切开探查术,才能发现。

11.3 血管损伤

参阅普通外科颈部血管损伤

11.4 胸导管损伤

胸导管起于第2腰椎体前方的乳糜池,由左、右腰干和肠干汇合而成,向上穿膈入胸腔,在奇静脉和胸主动脉之间沿脊柱前面上行,渐向左斜到左颈根部,汇入左静脉角(图3)。因此胸导管在第5胸椎以上破裂时,发生左侧乳糜胸,第5胸椎以下破裂时,则出现右侧乳糜胸。

左颈根部损伤时,易合并胸导管损伤。此时伤口可有乳糜液流出,或在胸膜穿刺时抽出乳糜液才确诊,或在颈部切开探查术时才发现有胸导管损伤。胸导管损伤的乳糜液逸出量,在24h内可达l~3L之多,含高脂肪和高蛋白质,以致常引起患者严重脱水营养不良。胸膜腔内大量积蓄乳糜液,可以导致严重的呼吸困难。

11.5 甲状腺损伤

甲状腺损伤在切割伤患者中,易于查出。腺体可能被切破,也可能被切去一部分;但穿入伤常在颈部切开探查时,才能发现此类损伤。甲状腺血管丰富,受伤后失血较多,且容易形成血肿,甚至引起窒息

11.6 唾液腺损伤

可伤及下颌下腺或腮腺。伤口内有唾液,但无泡沫。

11.7 胸膜顶损伤

胸膜顶损伤主要表现为呼吸道通畅,但存在呼吸困难。检查即可发现气胸或血气胸。肺呼吸运动部分受限,呼吸困难可不明显,只需密切观察,暂不作特殊处理。如进入胸膜腔的空气甚多,呼吸困难很明显,应即抽出胸膜腔内的空气或血液。形成张力性气胸伴纵隔移位时,患者呼吸极度困难,发绀脉微,情况十分危急,须立即抽气抽血,随后作封闭式胸腔引流,以挽救患者生命。

11.8 颈椎损伤

颈椎损伤时,轻者可无症状,或诉轻微颈痛,头颈保持固定位置,运动受障碍,颈椎可能有压痛、叩痛或畸形。颈椎损伤较重者,可出现高位截瘫四肢瘫痪),或在损伤以下脊神经分布区有感觉障碍。

对疑有颈椎损伤的患者,要谨慎搬动。搬运时应固定头位,不可过度仰头,以免增加脊髓的损伤,致突然发生高位截瘫或死亡。

11.9 舌骨锁骨骨折

舌骨或锁骨骨折有局部肿胀、淤血或畸形等,扪之有压痛,有骨摩擦或骨折重叠现象。吞咽时剧烈疼痛,伸舌时疼痛加重,是舌骨骨折的特征。

11.10 合并损伤的检查

颈部开放性损伤时,常合并其他部位复合性损伤,应协同有关科共同检查处理。

12 颈部开放性损伤的并发症

1.颈深部组织和器官全身感染:咽食管损伤时易并颈部蜂窝织炎、咽旁间隙脓肿、咽后间隙脓肿、下颌下腺炎、进行性食管周围炎、食管周围脓肿、咽食管颈部瘘、喉气管颈部瘘和食管气管瘘等。细菌毒素吸收入血,可引致败血症

2.血胸和心包积血:大量出血沿组织间隙进入胸腔和心包等,可导致肺叶和心脏的压塞,出现呼吸困难、心律失常

3.呼吸系统感染:口腔分泌物、呕吐物误吸入气道,引起支气管肺炎吸入性肺炎

4.动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘和颈部静脉血栓性静脉性静脉炎等。

5.神经损伤:因颈椎移位或局部肿胀压迫脊神经或脊髓横断,或颈动脉损伤和出血性休克使脑组织长时间缺氧等,均可致脊神经和脑神经损害。如休克后脑缺血性神经系统功能紊乱,声带瘫痪,Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ脑神经损伤,膈肌瘫痪,Horner综合征,臂丛轻瘫,颈动脉损伤后脑缺血性偏瘫,颈脊髓损伤后高位截瘫和脑膜炎等。

6.声门瘢痕性狭窄、气管及食管瘢痕性狭窄等。

7.骨骼并发颈椎骨髓炎和锁骨骨髓炎等。

13 检查

13.1 X线检查

(1)胸部侧位片:纵隔气肿时,胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在。

(2)颈椎X线片:可以协助排除有否颈椎移位和骨折等情况。

(3)头颈X线片:疑有舌骨骨折时,头颈X线片可协助诊断。

(4)CT扫描。

(5)必要时作颈部血管造影

13.2 行纤维食管镜检查

咽食管损伤时可行纤维食管镜检查,直接观察咽食管损伤情况。

13.3 间接喉镜、纤维喉镜和气管镜检查

疑有喉气管断裂、喉软骨骨折和皮下气肿等情况,可进行间接喉镜,或纤维喉镜,或气管镜检查等检查,以协助诊断。

14 颈部开放性损伤的诊断

1.病史:有颈部外伤史。

2.临床表现:颈部有开放性伤口;伤口有逸气;患者失声伴吞咽困难、呼吸困难等。头部运动异常,有皮下气肿、气胸、脊神经损伤等体征。

3.检查诊断。

15 颈部开放性损伤的治疗

15.1 急救处理

颈部开放性损伤的主要危险为出血、休克、窒息、截瘫及昏迷等。急救处理应执行创伤复苏的ABC原则,即首要注意气道(airway),出血(bleeding)和循环(circulation)状况,挽救生命,减轻病残。

15.1.1 (1)止血

颈部开放性损伤常伤及颈部大血管,出血快而多,是颈部损伤最重要的致死原因。

15.1.1.1 ①指压止血法

指压止血法用于颈总动脉紧急止血。以拇指胸锁乳突肌的前缘,齐环状软骨平面,向第6颈椎横突施压,可闭合颈总动脉。亦可将手指伸入伤口内紧压出血血管。

15.1.1.2 ②臂颈加压包扎止血法

臂颈加压包扎止血法用于单侧小血管出血。将健侧上肢举起,贴于头侧。以举起的手臂为支柱,将举起的手臂和颈一起加压包扎(图4)。此法不致压迫呼吸道,有压迫止血作用。加压包扎止血时切不可单独将绷带围绕颈部加压包扎,以免压迫呼吸道,造成呼吸困难。小血管出血,亦可采用填塞止血法。

15.1.1.3 ③加压包扎

颈部大静脉破损时,应立即加压包扎。因为颈部大静脉与筋膜密切相连,静脉破裂后,破口不能闭合,反而张开。当吸气时,胸腔负压可将空气吸入静脉破口中,发生空气栓塞。故伤后应立即加压包扎,严密观察患者的呼吸情况。

注意:初步处理时,忌用止血钳盲目钳夹止血。特别是颈总和颈内动脉出血时,盲目钳夹会导致同侧大脑供血不足。此外,出血点不明时切勿盲目钳夹止血。因易损伤颈部重要的血管、神经等,造成不良后果。

15.1.1.4 ④手术探查

初步处理无效,须立即手术,进行气管插管术及颈部切开探查术止血。有作者认为,颈部大血管损伤的处理,可按颈部3区分别对待

A.血流动力学稳定者,病情危急,无论损伤何区,均需即刻手术探查止血。

B.血流动力学稳定者,可行选择性处理:Ⅰ区邻近胸腔,Ⅲ区邻近颅底,解剖复杂,处理较难,多需辅助检查(血管造影、内镜检查等)确定损伤部位和性质,决定手术进路和措施。Ⅱ区损伤,以往多采取立即手术探查血管,由于阴性率较高,近年主张亦行选择性处理,效果较好。

15.1.2 (2)抗休克

紧急止血是抗休克最重要的前提。

①出血虽已止住,但因失血过多,出现或即将出现休克时,应立即测量血压。收缩压低于12.0kPa(90mmHg),脉搏高于100次/min,应考虑休克的存在。应迅速双侧静脉输液。给予乳酸林格液2 000ml,一般可使丢失10%~20%血容量的成年人恢复血容量。严重血容量降低、重症休克或婴幼儿休克及原有肝脏功能损害者,可改用碳酸氢钠林格液或碳酸氢钠与等渗盐水的混合液,或葡萄糖加碳酸氢钠溶液

②严重血容量不足或中等血容量不足,而有继续出血者,必须加输全血,使血红蛋白达到100g/L以上,以维持正常血容量及重要器官的生理功能。然后继续输入平衡电解质溶液。

动脉输血能迅速恢复血压,对大量失血性休克者确为有效的方法

④其他:如给予吸氧、镇痛、镇静、保暖和头低位等。

15.1.3 (3)解除呼吸困难

颈部开放性损伤时,必须密切观察呼吸情况。呼吸困难时立即采取有效通畅措施。

15.1.3.1 ①排除气道异物

用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉气管破口内的血液和分泌物等。如发现异物,应立即取出。

15.1.3.2 ②防止舌后坠

舌后坠者,应用舌钳将舌体牵出口外。或托起下颌骨,或插入通气管,以解除呼吸困难。

15.1.3.3 ③气管插管与断端缝合

喉气管破裂时,可经破口处暂时插入气管套管,或适宜的塑料管和橡皮管等。如喉气管断离,应立即将向下退缩的气管向上拉起并作暂时缝合固定,在断口内暂时置入适当的管子,以维持呼吸道通畅。

15.1.3.4 ④低位气管切开

待颈部开放性损伤患者运抵有条件的医疗机构后,应立即进行低位气管切开术,以免伤口内长期置管,造成喉气管瘢痕性狭窄

15.1.3.5 ⑤环甲膜切开

紧急情况下,也可作环甲膜切开术,插入气管套管或塑料管、橡皮管等,以暂时解除患者呼吸困难(图5)。待情况稳定后,再行低位气管切开术。

此外,Mosher急救管,麻醉喉插管或气管镜,如能迅速插入,可有效解除呼吸困难,但有些颈部开放性损伤的喉腔黏膜或颈部软组织高度肿胀,或颈部有大血肿,无法仰头致不易插管,此时须立即施行紧急气管切开术或环甲膜切开术。

若呼吸道通畅后,仍有呼吸困难,应想到气胸或血胸的可能,需立即进行胸部检查及处理。

15.1.3.6 ⑥急症喉部探查术

颈部开放性损伤波及喉部,应视情况行急症喉部探查术及低位气管切开术。

A.喉部探查术适应证:呼吸道阻塞和颈部皮下气肿进行性加重者;喉腔内可见大块粉碎撕裂的喉软骨片者;喉软骨塌陷或骨折致喉部严重变形;双侧喉返神经损伤者。

B.气管切开的作用:解除呼吸困难,创造抢救和进一步诊断治疗的机会,避免死亡;若发生突然窒息(如血液或血块进入呼吸道)时,易行紧急处理,减少上呼吸道无效腔;易于呼吸道分泌物经短路(气管套管)无阻碍地咳出,或经气管套管抽吸,减少颈部感染和气肿发生的几率;方便有效的给氧;减轻咳嗽时的气道内压力,减小伤口的缝合张力,促进伤口愈合,防止破裂;促进伤喉的休息和功能的恢复。

15.1.4 (4)头部制动

如有颈椎疼痛、压痛、血肿或畸形,应想到颈椎损伤(骨折和移位)的可能性。若患者高位截瘫,说明脊髓受到损伤。急救时切忌伸屈和扭转头颈;搬运时用双手托起肩部和头部;静卧时应去枕平卧或俯卧,头部两侧应置沙袋等。

忌行气管切开术、麻醉喉插管和内镜手术。必须时,应在不仰头的情况下施行。

15.1.5 (5)昏迷的处理

昏迷提示合并有颅脑损伤或失血过多,应立即急救,并请神经外科及内科医生协助处理。

15.1.6 (6)异物的处理

在急救时一般可以不取出伤口内异物,除非异物造成呼吸障碍,而且又容易取出。还须注意取出异物是否会发生再度大出血,如有出血可能,可留待手术处理时再摘取异物。

15.1.7 (7)合并伤的急救

头面、胸腹、四肢损伤一并予以急救,并请外科医生协助。

急救场所的抢救设备有限,颈部开放性损伤患者经初步处理即应迅速转送到有条件的医疗机构,以便更好地作进一步处理。为了避免血液、唾液、呕吐物吸入呼吸道,造成呼吸困难,在运送时,应将头部转向患侧,亦可采取俯卧位。若患者昏迷或下呼吸道分泌物较多,应行气管切开术后再转诊,但颈椎骨折者,气管切开要特别慎重。

15.2 一般手术处理

15.2.1 (1)清创缝合术

未伤及颈部重要结构者,应行清创缝合术。

15.2.1.1 ①清创、止血

以无菌纱布塞住伤口,用无菌肥皂水及生理盐水洗涤伤口周围的皮肤(图6A)。更换手套和无菌布单后,经创缘外皮肤注射l%普鲁卡因溶液作浸润麻醉,用无菌生理盐水洗涤伤口并仔细检查伤口。已丧失活力的组织,可予切除(图6B)。但对重要结构组织的切除应慎重。仔细寻找出血点,尤其是潜在的出血点,予以结扎。以防休克纠正后,因血压恢复,或术后换药、咳嗽、血块感染等,再度诱发活动性出血,甚至大出血。

15.2.1.2 ②取除异物

对创口内异物,原则上应及时取除,这是减少并发症和病死率的关键。异物的存留,不仅增加了伤口的感染几率,还会进一步损伤颈部的重要结构。取除异物需结合术前检查和术中所见,对其位置、大小形状等,进行深入的检查和研究,拟定安全取出的方法和步骤后再行取除。

15.2.1.3 ③创口缝合

A.污染不严重的伤口经仔细探查和修复,可以缝合关闭:充分清洗伤口,将肌肉断端拉拢,予以缝合;缝合皮下组织及皮肤,在缝合创口的低处放入橡皮膜条或卷烟式引流条;术后配合应用抗生素

B.有明显感染的创口,必须敞开换药:去除伤口的脓性分泌物,清洗伤口后盖上凡士林纱布块及敷料,结束手术(图6C)。术后每日用呋喃西林液或抗生素换药,使创口肉芽由底部逐渐向外生长。待创口长平后植皮,或任其上皮化,或予二期缝合(图6D)。

15.2.2 (2)颈内重要结构损伤的处理

颈部大血管、重要神经、喉气管和咽食管等重要结构的损伤,常发生危险的并发症,使病死率增加。因此必须及时予以恰当的处理。

15.2.2.1 ①喉气管损伤的手术处理

颈部开放性损伤的诊断明确后,及早在全麻下(必要时采用喉气管插管麻醉)进行清创缝合。

15.2.2.1.1 A.软骨缝合

喉气管切割伤,多系横切口,可采用吸收缝合线(4-0号铬制肠线)或Dexon缝线,将喉气管破口的外软骨膜缝合。如软骨只有一处被横行切开,并无碎软骨片,则只需将外软骨膜间断缝合,软骨和黏膜即可对合复位,良好固定。若软骨切口较大,只缝好软骨膜不能很好地对合固定切断的软骨,则可用极细不锈钢丝(28号),将软骨钻几个小孔,对准缝合固定。如软骨系粉碎性骨折,不可随便取出软骨碎片,必须很好地复位、缝合和固定。

15.2.2.1.2 B.放置喉扩张管

为了预防喉气管瘢痕性狭窄,复位后要放置喉扩张管。

喉扩张管(喉模)可用刺激性较小硅橡胶管制成。术中根据需要修成一定的形状,通过气管切开口,送入气管和喉腔,放在喉气管腔的适当位置,然后将穿过喉扩张管下端的细不锈钢丝拴在气管套管上以固定之。

摘取喉扩张管时,先剪断拴在气管套管上的钢丝,然后在直接喉镜下,用钳子钳住喉扩张管抽出。

手术时也可将喉扩张管置于喉气管腔内适当的位置,再把软骨碎片很好地对合复位,以4-0号铬制肠线或Dexon缝线将外软骨膜缝合。如喉气管破口较大,管壁缺损较多,放置喉扩张管后,可以松松地把软组织缝拢一些,再用邻近可利用的肌肉组织或甲状腺覆盖,并用缝线固定。最后缝合断裂肌肉、皮下组织和皮肤,置橡皮膜条或卷烟式引流于缝合伤口的最低处,予以包敷,结束手术。

15.2.2.1.3 C.严重污染化脓创口的处理

对于严重污染化脓的创口,修复喉气管破口后,可用肌肉或甲状腺盖在缝合破口处,并予以缝线固定。颈部伤口让其敞开,不予缝合,术后每天用呋喃西林液或敏感的抗生素换药,待其逐渐愈合。

15.2.2.1.4 D.会厌软骨被切断时的处理

会厌软骨被切断,如有黏膜联系在一起,可用28号不锈钢丝缝合软骨l~2针,使之复位,并用4-0铬制肠线或Dexon缝线间断缝合黏膜。如会厌软骨已被切断有根蒂相连,可间断缝合软骨及破损黏膜即可。

缝合软骨片时,多使用三角针和28号不锈钢丝。一般青年人和中年人的软骨尚未钙化,可以用三角针缝合。老年人的软骨已钙化,须用0.5mm直钻头钻孔,然后穿好钢丝用钳子钳住。待全部钢丝穿好以后,再行打结。

15.2.2.1.5 E.气管大缺损的处理

大缺损可用皮片或筋膜包在喉气管扩张管表面,置入缺损处,环状软骨前壁和气管前壁缺损过多,可用自体软骨片或带蒂方骨片进行移植修补。如气管完全切断退缩,要将气管上、下端游离后拉拢,进行对端吻合

15.2.2.1.6 F.穿入伤手术

如系颈部穿入伤,喉气管损伤诊断一经确定,就应及早在局麻或气管插管麻醉下切开颈部,查明损伤,予以修复。可采用颈中线纵行切口,或通过甲状软骨中点作一微弧形横切口,即沿皮纹切开,术后切口瘢痕不明显。无论采用何种切口,可不切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,在游离皮下组织以后,向两侧拉开,使手术野宽敞。缝合喉气管软骨和置放喉扩张管都很方便。

喉气管破口的修复很重要,应该做到细致、牢靠,使气体和分泌物不能外漏防止并发症的发生,使术后迅速痊愈

15.2.2.2 ②咽食管损伤的手术处理

手术前放入鼻胃管,不仅可以供给营养,且对辨认和查明咽食管破口很有帮助,若术前未能插入鼻胃管,可在手术开始时或术中,插入鼻胃管。

15.2.2.2.1 B.咽食管肌层的缝合

为了防止咽食管内容物漏入颈部伤口,对咽食管肌层也要予以仔细缝合,还可用邻近的结缔组织或其他肌肉或甲状腺盖在缝合破口处,并予以缝线固定,以加强破口修复的机会。咽食管损伤时间较长的,也要予以缝合,并引流伤口。

如咽食管破口很大,无法进行初期缝合时,可用细肠线松松地间断缝合几针,将破口适当地拉拢。如能愈合最为理想;若不能愈合,也希望破口尽量变小,日后也较易修复。颈部伤口可让其敞开,以便充分引流,有利于破口愈合。已感染化脓的伤口,也应修复咽食管破口,将颈部伤口敞开。如咽食管破口修复成功则颈部伤口也会慢慢地愈合。

15.2.2.2.2 C.食管断离的处理

食管完全切断退缩者,必须将食管上、下端游离,予以对端吻合。

15.2.2.2.3 D.创口引流

咽食管损伤易并发颈部和纵隔感染,常由于手术修复不妥或颈部引流不畅等原因所致。所以,颈部伤口充分引流是修复成功的关键,否则,将造成颈部和纵隔严重感染,甚至死亡。必要时,缝合切口的两端都要放置引流条,但须注意引流条不能放置在咽食管破口修复处,以免影响修复处的愈合。

15.2.3 (3)胸导管损伤的手术处理

颈部伤口有乳糜液漏出时,提示有胸导管损伤,须立即加压包扎。

15.2.3.1 ①清创缝合

清创缝合时,需查明乳糜液漏出的破口或断离情况,将胸导管破口处的远近两端,予以丝线结扎,这是最可靠的处理。结扎胸导管后,不致发生后患,因其与右侧淋巴管间有许多交通支,且有许多淋巴静脉通道。如系颈部穿入伤,在颈部切开探查术时,也要仔细寻找乳糜液漏出的部位,予以同样处理。

如经上述处理乳糜漏复发者,需再度开放颈部伤口,再行结扎止漏。术前15min嘱患者进食含脂肪的饮食或适量脂溶性染料,术中即可见到涌出的乳白色液体和染料,有助于胸导管破损处的辨认。

15.2.3.2 ②乳糜胸处理

发生乳糜胸时,需进行胸腔穿刺抽液,必要时作闭式胸腔引流。无论是颈部乳糜瘘或是乳糜胸,可发生长时间、多量乳糜液漏出,患者常有严重脱水和消瘦,应积极处理,每天给予足量静脉输液补充电解质、蛋白质及脂肪。如颈部开放性损伤患者能够进食,应给予高脂肪、高蛋白饮食。

15.2.4 (4)甲状腺损伤的手术处理

甲状腺破损的主要问题是顽固性出血,难以止住,有时可形成颈部大血肿,压迫呼吸道,引起呼吸困难,甚至死亡。应立即止血,将破碎的甲状腺切除,予以贯穿结扎。如左右两叶甲状腺均有破损出血,可均予切除,将甲状腺峡留在原位,一般不致有甲状腺功能不足或黏液性水肿出现。如甲状腺破损严重,界限模糊不清,出血难以止住,切除破损甲状腺又无法进行,此时可以压住颈外动脉,减少出血,立即找到甲状腺上下动脉,予以结扎,方能止血。虽结扎两侧上、下甲状腺动脉,亦不致发生甲状腺坏死

15.2.5 (5)唾液腺损伤的手术处理

一般可进行缝合,若破口内有明显腺管可见,则应结扎。如下颌下腺破损严重,难于修复,或修复后有造成唾液瘘的可能时,可将下颌下腺切除。一般唾液瘘在3个月之内可自行封闭,如长久不愈,则可考虑行瘘管切除术或修复术。伤及腮腺总管者较少见,如已断离,需用小塑料管自口腔内插入腮腺总管两断端内,然后再作对端吻合术。待连接处愈合后,即将小塑料管拔出。

15.2.6 (6)胸膜顶损伤的手术处理

胸膜顶损伤多并发气胸或血气胸。手术中发现胸膜顶破口,应予以结扎,如不能查明,可用颈部结缔组织或肌肉填塞在胸膜顶损伤处,以阻止空气继续进入胸膜腔,并可促使其愈合。此外,还应抽出胸膜腔内空气,如系张力性气胸,须立即进行闭式胸膜腔引流术。

胸膜腔积血一经发现须立即施行胸膜腔穿刺,抽出积血。如血液不断进入胸膜腔内,则需作闭式胸膜腔引流,同时进行止血,给予止血药,必要时输血。如胸膜腔内有大量血液凝固,心肺受压,则须进行开胸术取出其中血块。

15.2.7 (7)颈椎损伤的手术处理

如颈部开放性损伤患者出现进行性神经功能障碍,或者椎管内有骨折片和弹片存在时,应进行颈部椎管切开探查术,由脊柱专科医师处理。颈椎骨折移位或压迫脊髓时,应采用颅骨牵引法,使之复位和固定。

15.3 颈部切开探查术

15.3.1 (1)适应证

疑有重要结构损伤者,须扩大原有伤口,进一步探查。穿入伤系高速度枪弹所致,或有明显颈部重要结构损伤,则应作颈部切开探查术。若为戳伤或系低速度枪弹所致,无明显的颈部重要结构损伤者,是否作颈部切开探查术,意见尚不一致。但已穿过颈阔肌的穿入伤,均应作颈部切开探查术。

如穿入伤位于颈后三角区,多无重要结构损伤,可观察6~10h,如仍无深层结构受伤的证据,亦应继续观察。如在观察过程中出现大出血、流血不止、血肿形成、脉弱、两臂血压有差别、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、血胸、唾液漏出、气泡逸出、喉软骨骨折、气管移位、唾液带血、咳痰带血、吞咽困难、呼吸困难、声嘶、神经功能障碍、偏瘫、四肢瘫痪、颈椎骨折脱位等,在急救处理的同时,应进行间接喉镜、纤维喉镜、气管镜、食管镜、颈或胸X线摄片及CT扫描等检查,必要时作颈部血管造影或其他检查,以便及时了解情况,然后进行颈部切开探查术。

如颈部切开探查术后,不久又出现颈内重要结构的损伤征象,应迅速采取有关的诊断措施,以查明损伤的情况,还可以进行第2次颈部切开探查术。

15.3.2 (2)麻醉方法

多采用气管内插管乙醚吸入麻醉,便于手术中进行比较广泛的探查及扩大伤口。伴有颈椎损伤时,不宜进行气管插管,可采用静脉麻醉法。若颈部有大血肿,喉气管被挤压偏向一侧,不易插入气管插管,应在麻醉插管前,作气管切开术。

15.3.3 (3)手术方法

15.3.3.1 ①插入鼻胃管

皮肤消毒前,先插入鼻胃管,以便抽吸胃内容物,防止胃扩张,同时可探查食管有无损伤。

15.3.3.2 ②切开探查

消毒皮肤后,自胸骨切迹起,沿胸锁乳突肌前缘,到乳突尖处为止,切开皮下组织和颈阔肌,并切开胸锁乳突肌前缘筋膜,将胸锁乳突肌向外侧牵开,暴露颈动脉鞘内的颈动脉、静脉和迷走神经。将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌向中线牵拉。必要时,可切断以上两肌,亦可切断肩胛舌骨肌,使手术野暴露更好。如需探查双侧颈部,可以作领式横行切口,与甲状腺切除术的切口相似,但其位置较高较长。

锁骨上及锁骨后血管损伤时,若无胸腔内损伤的证据,不必作紧急处理。暴露锁骨下动脉损伤,可切除锁骨内半,作初期动脉损伤修复。

如右侧锁骨下动脉损伤靠近起源处,则须从第3或第4肋间进入胸腔,暴露其近心端加以处理。右锁骨下动脉、无名动脉及左颈总动脉损伤,则宜作胸骨正中劈开切口,以控制出血,进行修复(图8)。

如颈部伤口严重出血,在紧急情况下,可用手指插入伤口内,压迫血管暂时止血。然后从下向上劈开胸骨,在血管远近两端,用涤纶带或脐带线围绕迅速止血。当患者休克逐渐恢复后,可延长切口至颈部,然后处理血管及其他损伤。

如出血漏入胸膜腔,则应作胸侧切口,以手指压住出血处,即用涤纶带或脐带线,控制出血的动脉远近两端。如系左侧开胸,暂时阻断胸主动脉,有助于急救。然后可在胸锁乳突肌前缘或锁骨上,另作一切口,以处理颈部创伤。如创伤累及纵隔,上述两切口不能暴露,可再劈开胸骨全长,以利操作(图9)。

颈内静脉破口应立即压住或结扎,以免吸入空气,造成循环系统内空气栓塞。颈内静脉上端出血,宜采用乳突凿开术,暴露乙状窦,用碘仿纱布条或凡士林纱布条填塞,压住乙状窦,可以止血。

在颈内重要结构修复妥善以后,仔细冲洗伤口,再进行详细检查。要查明手术伤口内有无异物存在。最后将胸锁乳突肌前缘筋膜缝合,然后再缝合切断的肌肉。将胸锁乳突肌的胸骨头肌腱与锁骨头肌腱合并在一起,缝合固定于胸骨上缘的骨膜上,然后缝合皮下组织和皮肤,关闭伤口。伤口两头各置入橡皮膜条或卷烟式引流物。已开胸的还应缝合胸壁切口,并作胸腔闭式引流。

15.4 手术后处理

15.4.1 (1)术后观察

术后应严密观察颈部伤口内腔和全身情况,注意其伤口有无红肿、压痛等感染现象,有无积液或血肿体征。

15.4.2 (2)伤口处理

伤口无感染或积液情况,可术后24h取除引流条;如有感染,需每12~24小时换引流条1次,直到感染消退为止。如有明显化脓和积液或积血现象,应及时拆除全部或部分缝线,用止血钳开放伤口,置入引流条,以后每日换药数次。如系严重感染的未缝合伤口,应敞开伤口,每天1次或多次用抗生素液纱条换药。脓液较多者,可用无刺激性的生理盐水、硼酸液或稀淡的抗生素溶液冲洗,然后用抗生素液纱条放在伤口内,再予以包扎。待感染被控制,伤口长出健康肉芽时,可作第2次缝合或植皮。

15.4.3 (3)抗生素应用

除伤口的清洁、换药处理外,术后应给予有效抗生素,直到炎症得到控制时为止。

15.4.4 (4)加强营养

颈部开放性损伤患者多用鼻胃管或输液维持其营养。鼻胃管留置时间,一侧1~2周,到期后换新管,从另一鼻孔插入。使用鼻胃管并不排斥输液,可补充输入高渗葡萄糖、脂肪乳剂注射剂注射液血浆、全血或其他营养液等,同时可注入治疗药物。鼻胃管供食超过l~2月者,如病情需要可作胃造口或空肠造口术,插入橡皮管,注入饮食,以达到长期维持营养的目的。

15.4.5 (5)气管套管的拔除

视气道通畅情况和颈部开放性损伤愈合的情况而定。如气道已恢复通畅,伤口又无后患之忧,应及时按常规拔管。

16 预后

颈部开放性损伤的死亡率为2%~10%。其致死原因有:

16.1 大量失血

特别是大血管破裂大量出血可立即死亡。其他如总失血量很大、深度不可逆转的休克;出血性休克后致急性肾功能衰竭;大血管管壁糜烂引起大出血、动脉瘤或动静脉瘘突然破裂、持续性胸腔出血未能及时止住;心包积血引起的心脏压塞等。还有少见的颈根部大血管破口与气管破口通连,当时被血凝块堵住,未及时查出,术后血凝块脱落,突然大出血而窒息死亡。

16.2 感染

颈部损伤后并发肺炎、纵隔炎、纵隔脓肿、食管气管瘘所致的吸入性肺炎、肺脓肿脓胸肺水肿等。

16.3 气道阻塞

常因呼吸道损伤,血块堵塞呼吸道所致。亦可因颈部大血肿或大动脉瘤压住呼吸道引起窒息。张力性气胸亦可致死。

16.4 脑组织和脑功能异常

颈部大血管损伤后,大脑血管内血栓形成,颈内动脉或颈部大血管损伤后结扎所致严重脑缺血;颈部大静脉破口后,空气吸入循环系统,形成空气栓塞;大出血后脑水肿,外伤后脑膜炎等,均可引起死亡。

16.5 颈椎脊髓损伤

脊髓损伤引起的高位截瘫常导致死亡。

16.6 合并其他部位重要器官的损伤可致死

16.7 其他原因

上述致死性并发症的突然出现,如未能采取有效措施,患者可立即死亡。因此及早注意到这些致死性并发症的可能性,及时采取有效措施,往往可以挽救患者生命。

病死率的高低与止血关系极大,如能及时止血,常可以挽救患者生命。同时也与及时预防和治疗休克有密切关系。有人报道入院时收缩压低于12.0 kPa(90mmHg)者,病死率约20%;高于12.0 kPa者,病死率约5%。休克愈深,持续时间愈长,病死率亦愈高。又据统计,输入全血l000ml以上者,病死率为5%;而输血少于1000ml者,病死率为18%。足见休克的预防和治疗是很重要的。

迅速准确地查明损伤情况和及时恰当地施行颈部切开探查术,亦是很重要的。有报道,伤员到达医院后6h内施行颈部切开探查术者,病死率约10%;而6h以后施行颈部切开探查术者,病死率约30%。足见尽早施行颈部切开探查术可以减少病死率,而延迟探查手术,往往会增加病死率。

颈部重要结构是否受损,受损程度及受损数目等,亦与病死率有关。重要结构的损伤程度、损伤数量与死亡率呈正相关

身体其他部位是否存在合并损伤、是否损伤体内重要器官、损伤程度及受损数目等,都直接影响病死率。

17 相关药品

甲紫、亚甲蓝、氧、碳酸氢钠、葡萄糖、普鲁卡因、呋喃西林、碘仿、硼酸

18 相关检查

血红蛋白

颈部开放性损伤相关药物


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  • 评论总管
    2019/8/26 9:02:14 | #0
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本页最后修订于 2015年4月8日 星期三 16:08:34 (GMT+08:00)
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