热词榜

经鼻内窥镜眶内减压术

广告
广告
医学百科提醒您不要相信网上药品邮购信息!
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。本站不出售任何药品、器械,也不为任何药品、器械类厂家提供宣传服务。药品类信息为研究性资料,仅供专业人士参考,请不要依据本站信息自行用药。
这是一个重定向条目,共享了内镜下经鼻眶减压术的内容。为方便阅读,下文中的内镜下经鼻眶减压术已经自动替换为经鼻内窥镜眶内减压术,可点此恢复原貌,或使用备注方式展现

1 手术名称

经鼻内窥镜眶内减压术

2 经鼻内窥镜眶内减压术的别名

鼻经鼻内窥镜眶内减压术;内镜下经鼻眶减压术;经鼻内镜眶减压术

3 分类

耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/内镜下鼻眼相关手术

4 ICD编码

16.9801

5 概述

甲亢Graves病)引起的突眼、外伤或手术造成的眶内血肿,除了角膜暴露所致的角膜炎、角膜溃疡最终失明外,还可导致视神经受压。以往有眶外壁减压术(Kronlein手术,1888)、开颅眶顶壁减压术(Naffziger手术,1931)、鼻外筛窦入路的眶内壁减压术(Sewall手术,1936)和经上颌窦的眶下壁减压术(Walsh-Ogura手术,1957),以求眼球组织向眶外疝出,减轻眶压,保护角膜、视力并改善面容。1988年美国Kennedy开展了经鼻内窥镜眶内减压术。该术式创伤小,疗效确实,没有面部切口

6 适应

经鼻内窥镜眶内减压术适用于:

1.甲亢所致的严重眼球突出眼睑无法闭合,角膜溃疡者。患者开始出现角膜症状时,应及时做眶减压术,以防止角膜病变导致失明。由于手术有引起视力丧失的危险,不宜双眼同时手术,应间隔10d再行另一眼手术(图9.4.18.3-1)。

2.外伤或手术引起的眶内血肿使眶内压增高,压迫视神经,有失明危险者。

7 禁忌症

全身状况差,无法耐受手术者,包括心、肝、肺、肾功能不全和凝血功能障碍及甲亢症状控制不满意。如有鼻息肉鼻窦炎鼻中隔偏曲应先行处理鼻腔病变。

8 相关解剖

眼眶上有额窦,内侧为筛窦,后方有蝶窦,下方为上颌窦。

眶壁骨板很薄,与上颌窦间有0.5~1.0mm,与筛窦只有0.2~0.4mm骨板。眶壁上又有骨孔、裂,穿过血管神经。鼻眼部的外伤、炎症肿瘤常使二者同时受累,所以眼眶与鼻科的关系密不可分。鼻内镜的广泛应用使传统的鼻眼相关手术的术式和入路有了很大的改进。经鼻腔手术入路,路径短、视野宽又免除了面部切口。

8.1 1.鼻眼相关解剖

骨性眼眶是由筛、额、泪、上颌、颚、蝶和颧骨共7块骨组成,约呈四面锥体,尖端为视神经孔,容纳并保护眼球及其相关的组织(图9.4.18.3-0-1,9.4.18.3-0-2)。

鼻窦共有四对,均与眼眶相邻。组成眶顶的额骨在两眶上壁的内侧二分之一部有额窦,组成眶内侧壁的为泪骨筛骨,内有筛窦。蝶骨内的蝶窦与视神经孔只隔一薄板。而作为眶底主要部分的上颌骨内为上颌窦。这样全部四对鼻窦包围在眶眶上、内、下三面(图9.4.18.3-0-3,9.4.18.3-0-4)。

这些部位的骨壁很薄,在遇到间接暴力性外伤时易产生骨折或变成碎片。在儿童中筛窦的感染常常通过纸样板扩散而产生眼眶蜂窝织炎和眼球突出。

眶上壁:前部为额骨眶面,后部为蝶骨小翼。额窦位于眶面前部的内侧一半,在眶缘内上角向下延伸到额筛缝。眶上壁前内部实为额窦的下壁。

眶内侧壁:由蝶骨体、筛骨和泪骨组成,后部的视神经管内侧壁为蝶窦,前面的大部分为筛窦。因此,眶内侧壁也就是蝶骨、筛骨和泪骨的眶面薄壁。

眶下壁:前外方小部分为从眶外壁延伸下来的颧骨眶面,内侧大部由上颌骨眶面形成,而眶面下便是上颌窦。眶下壁内侧大部分是上颌窦的顶。

8.2 2.眶壁与鼻窦间的孔隙

眼眶壁有许多孔和裂,与鼻窦有关的孔和裂有:视神经管、筛前管、筛后管、鼻泪管以及眶下沟、管和孔。

(1)视神经管:位于蝶骨,管内通过视神经、眼动脉交感神经纤维。由于视神经管鼻侧壁就是蝶窦的窦壁,当蝶窦炎时,炎症可直接构成对视神经的威胁,引起视神经炎(图9.4.18.3-0-5,9.4.18.3-0-6)。

(2)筛前、后管和孔:筛前、后管位于筛窦的顶部,实际上位于额骨筛突上,是一个穿过筛泡到达鼻腔顶部的骨管,在眼眶壁的开口即筛前孔和筛后孔,为筛前、后动脉和神经由眼眶进入鼻腔的通道。由于筛前神经支配中鼻道前端的鼻黏膜感觉,在做泪囊鼻腔造孔时在筛前孔附近注射麻药,可麻痹手术部鼻黏膜。

(3)泪囊窝和鼻泪管:泪囊窝位于眼眶内缘内的下部,其前后界分别为泪前、后嵴。中鼻甲前端相当于泪囊窝的中部。泪囊窝的后部和上部的鼻腔内常为筛泡所占据,在做泪囊窝鼻腔造孔时常造成困难。泪囊窝向下为鼻泪管,管的外侧壁为上颌窦的鼻侧壁,在上颌窦开口的前缘形成一鼻泪管嵴。

(4)眶下沟、管、孔:位于上颌窦上壁,自眶下裂中段开始向前。先是一条沟,后为管,最后在面部开口。三部分与上颌窦窦腔隔一薄骨壁,且突向窦腔。上颌窦内肿瘤向眼眶扩展时首先伤害所通过的眶下神经分支。因此,当眼球突出,怀疑为上颌窦内肿瘤扩展而来时,检查下眼睑的感觉是否障碍,有助于诊断。另外,眶底的暴力性骨折,也可发生该神经分布区域麻痹。

由于上颌窦上壁的面积比较大,窦腔也大,在甲状腺性眼球突出时,可切除眶底骨壁,以缓减眼球突出。

8.3 3.眶尖部局部解剖

(1)眶尖的组成和裂孔:眼眶的骨性空腔呈梨形,前方的眶口宽大,向后逐渐变小,最后方称为眶尖。眶尖部内侧为视神经管,外侧有眶上裂,是颅腔与眼眶间的重要通道,是所有从颅腔通向眼眶的神经和血管的必经之路。下方还有眶下裂,是眼眶与翼腭窝的通道。

视神经孔为神经管在眼眶的开口,位于蝶骨小翼和蝶骨体之间,从颅脑通向眼眶,长6~8mm,此管由蝶骨小翼根将其与眶上裂隔开,视神经、眼动脉和伴随的交感神经纤维由此管通过,视神经占大部分,眼动脉位于视神经的外下方。在正常情况下,成人视神经管的眶侧端直径不大于6.5mm,称为视神经孔。

(2)骨膜与总腱环:眶骨上的骨膜在眶上、下裂处变为较厚的结缔组织膜,将裂隙盖后只留神经和血管通过的小孔,而通过这些孔的神经和血管的外膜又与结缔组织膜融为一体,使颅脑与眼眶隔离,围绕眶尖部有一由骨膜增厚形成的结缔组织环,眼球的四条直肌都起始于该环,故称为总腱环。四条直肌分别起于内、外、上、下四面,眶上裂上中段的上下缘各有一骨棘,称为外直肌棘,使该部眶上裂较狭,总腱环外直肌起点恰在此棘处骑跨于眶上裂上,使眶上裂分成环内和环外两部,环之下直肌起点骑跨于眶上、下裂分界处,成为眶上裂在眶内的下界。

视神经管的骨膜在管的内口和硬脑膜融合,在管的外口与视神经的硬脑膜融为一体;蜘蛛膜和软脑膜也相延续。

9 术前准备

1.眼科检查  包括眼球突出度,眼球活动度,上下睑不能闭合的宽度,角膜状态,视力,视野,色觉瞳孔反射眼底检查等。正常眼球突出度平均值为14mm(11~16mm),两眼相差不超过1mm。

2.鼻科检查  包括前后鼻镜检查,鼻内镜检查,了解有无鼻中隔偏曲、鼻窦炎等。对鼻腔和鼻窦的急性炎症应给予治疗,不必急于手术。对慢性炎症也应积极治疗1周左右。

3.眼眶和鼻窦CT扫描  包括水平位和冠状位,扫描层厚3~5mm,观察筛窦、上颌窦和眼眶的关系。

10 麻醉体位

病人仰卧位,头部略垫高,常规消毒,铺无菌巾。

全身麻醉

鼻腔黏膜表面贴敷局麻药棉片(1%~2%丁卡因25ml+肾上腺素2~3ml)。1%利多卡因+肾上腺素溶液注射于鼻腔外侧壁和中鼻甲黏膜下做鼻腔黏膜浸润麻醉。

11 手术步骤

1.切除钩突。

2.扩大上颌窦自然开口,向前至鼻泪管后缘,注意不要损伤鼻泪管;下至下鼻甲根部,上至眶底平面,尽量向后扩大,充分显露上颌窦后壁。不要损伤上颌窦顶的眶下神经,通过宽大的上颌窦开口,可以显露和切除眶底内侧(图9.4.18.3-2)。

3.切除筛房和蝶窦前壁。辨认和保护位于筛顶的筛前和筛后动脉。充分显露眶内侧壁和眶底。术腔范围:向后达眶尖,最好能认清视神经管,向前显露出额隐窝,见到额窦开口;向下到下鼻甲上缘;向外完整显露纸样板(图9.4.18.3-3)。此时可以切除中鼻甲,以充分显露眶内壁,同时有利于手术护理。

4.在30°内镜下,用小刮匙,钝神经钩或小筛窦咬钳去除筛骨纸样板,取除碎骨片时,方向应向内,注意不要损伤眶骨膜(图9.4.18.3-4,9.4.18.3-5)。

5.切除筛骨纸样板上至筛顶平面,后至眶尖zinn环(此处骨质增厚,眼外肌起源于Zinn环,视神经从Zinn环通过),前至泪骨。可显露泪囊,但不要切开;额隐窝处的眶内壁应予保留,以免引起额窦开口狭窄和闭塞。眶底骨质较筛骨纸样板厚,切除时操作范围受限,故较困难。可以在30°或70°内镜下用不同角度上颌窦圈匙或刮匙向下用力,使位于眶下神经内侧的眶底骨折然后分块取出。眶下神经是切除眶底的外界,向后切除眶下壁至眶尖(图9.4.18.3-6)。

6.充分暴露眶筋膜  清理碎骨片后,用镰状刀从后向前切开眶骨膜,以防脱出的脂肪妨碍视线。切开眶骨膜时,刀尖不要插入过深,不要损伤眶内容,特别注意不要损伤内直肌(图9.4.18.3-7)。

7.上起筛窦,下至眶底做几条由后向前的平行切口,切开眶骨膜(图9.4.18.3-8)。在眶底要先做外侧切口,后做内侧切口,在眶内壁则是先做上部切口,再做下部切口,以免疝出的眶内脂肪影响手术视野。

8.切口之间的眶骨膜可以用有角度的筛窦咬钳取出。用镰状刀切开纤维带,使眶脂肪充分向筛窦和上颌窦疝出。为判断眶内减压程度,手术者可以轻轻按摸眼球,同时在内镜下观察手术野内疝出的眶内容波动的情况(图9.4.18.3-9)。

9.手术中切除的骨质范围如图9.4.18.3-10所示。包括纸样板和眶下管内侧的眶底。

对于严重突眼,还可以加做Krolein眼眶外侧减压术,以取得更好的减压效果。

手术后包扎眼部,不做鼻腔填塞,或用含有抗生素明胶海绵轻轻填塞。

12 术后处理

1.全身应用广谱抗生素1周,预防眶内感染。

2.术后第1天开始麻黄素点鼻以利引流。

3.手术后定期在内镜下清理术腔,吸出上颌窦内积血。

4.术后1周做眼科检查,与术前结果对比。

13 述评

1.脑脊液鼻漏

2.脑膜炎

3.复视加重和视力丧失(损伤神经或供应视神经和视网膜的血管)。

4.眶内感染。

目前,经鼻内窥镜眶内减压术还处于探索阶段,应当由有经验医师操作,并不断总结经验。1994年,Metson等报道14例病人22侧内镜下眶减压术的手术效果,其中16侧同时做了外侧眶减压术(经外部切口)。单纯内镜下眶减压术后眼球平均回缩3.2±1.1mm(2~4.5mm)。内镜下眶减压术加外侧眶减压术后眼球平均回缩5.6±1.7mm(2~8mm)。

相关文献

开放分类:手术
词条经鼻内窥镜眶内减压术由,由sun进行审核
参与评价: ()

相关条目:

参与讨论
  • 评论总管
    2019/9/16 8:57:06 | #0
    欢迎您对经鼻内窥镜眶内减压术进行讨论。您发表的观点可以包括咨询、探讨、质疑、材料补充等学术性的内容。
    我们不欢迎的内容包括政治话题、广告、垃圾链接等。请您参与讨论时遵守中国相关法律法规。
抱歉,功能升级中,暂停讨论
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。

本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:34:12 (GMT+08:00)
关于医学百科 | 隐私政策 | 免责声明
京ICP备13001845号
互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2018-0290号

京公网安备 11011302001366号


链接及网站事务请与Email:联系 编辑QQ群:8511895 (不接受疾病咨询)