1 手术名称
经鼻“H”形切口手术
2 别名
经鼻“H”型切口手术
3 分类
耳鼻喉科/头颈手术/颅底手术/前颅底手术
4 ICD编码
21.1 01
5 概述
经鼻“H”形切口手术切口相当于双侧鼻外筛窦手术切口，在鼻根部鼻额缝平面做横切口使两侧切口相连（图9.8.1.1.1-1）。有时病变主要位于一侧时也可做成“）-（右）”或“-（（左）”（图9.8.1.1.1-2A、B）。手术向后可达双侧眶尖内侧、视交叉、蝶窦、甚至斜坡等，向上可切除前颅底中部和颅前窝硬脑膜中部的病变及进行修复。
6 适应症
经鼻“H”形切口手术适用于双侧筛窦、鼻腔嗅神经母细胞瘤、鳞状细胞癌、软骨肉瘤累及前颅底并波及脑膜，但脑组织受累局限者或双鼻腔、筛窦良性病变范围广泛，累及前颅底，如骨纤维异样增殖症，骨化纤维瘤等。
7 禁忌症
筛窦、鼻腔恶性肿瘤侵犯颅前窝伴有额叶脑组织受累明显者，或颅前窝脑膜受侵范围小，但需要用带蒂筋膜瓣和带蒂肌皮瓣修复者，应行颅-鼻联合进路手术；恶性肿瘤累及眶内容、眶尖及视神经者应同时行眶内容剜出术。
8 术前准备
1.与鼻侧切开和鼻外筛窦手术基本相同。
2.全身和专科检查，包括血液生化、血型，心、肺、肝、肾功能，胸部X线片及鼻旁窦CT、MRI检查，必要时请有关科室会诊，包括神经外科、眼科等。
3.准备取大腿阔筋膜修补脑膜或眶内侧壁筋膜缺损者备一侧大腿皮肤；拟用髂骨行颅底骨缺损重建者还应准备取骨处皮肤。
4.术前1～2d给抗生素，并按全身麻醉要求给药。
9 麻醉和体位
1.经口腔气管插管行全身麻醉。
2.仰卧位，头可略后仰，以利术中前颅底显露。
3.术者可先在病人右侧做切口，然后至病人头顶侧继续手术。
10 手术步骤
1.面部用1∶1000硫柳汞和75%乙醇消毒；双眼涂眼膏后上下眼睑用圆针细线缝合；切口皮下可用普鲁卡因或利多卡因加肾上腺素做局部浸润，以减少出血。
2.切口 自双侧眶内上缘起，鼻梁与内眦之间向下沿鼻颊沟向下切开皮肤，皮下组织，深达骨面，切口下端平梨状孔缘；然后在鼻额缝平面做横切口，直达骨壁（图9.8.1.1.1-1）。
3.分离 骨膜切开后略向两侧做少许分离，向下显露梨状孔前缘；泪囊向外推移，显露眶纸板；分离范围不宜过宽，以免骨壁与软组织分离。
4.用骨刀或平凿从梨状孔缘斜向外上、泪囊内侧凿断上颌骨额突，凿断眶纸板前部，再用圆凿或平凿凿断鼻根部，将两侧上颌额突和鼻骨连同鼻部软组织一并向前掀起，显露鼻腔上部、筛窦和鼻中隔上部（图9.8.1.1.1-3）。
5.切除病变 先剪断鼻中隔后上部，清除双侧筛窦气房、眶内侧病变及切除双侧中鼻甲，开放额窦底及上颌窦内上膜部，以便引流，防止窦腔引流不畅形成黏液囊肿；扩大蝶窦开口，用蝶窦咬钳、上颌窦咬钳切除蝶窦前壁，以利充分引流。
6.去除受累颅底骨壁，切除受侵硬脑膜 静脉快速输入脱水剂（20%甘露醇250ml）后，用咬骨钳切除受累的颅底骨壁，在病变外侧0.2～0.3cm的正常硬脑膜处切除受侵硬脑膜。
7.修复硬脑膜和前颅底骨壁 硬脑膜缺损宽度不超过1.0cm时可直接缝合封闭，否则应切取筋膜修补，用游离筋膜修补时将筋膜外侧置于硬脑膜下，其边缘与其重叠2.0mm以上连续毯边缝合；颅底骨缺损宽度超过1.0cm者应行颅底重建，可切取正常的筛垂直板、犁骨或鼻中隔软骨后部，骑跨在骨缺损处，鼻顶再铺放筋膜，使重建的颅底骨与鼻腔分隔，筋膜覆盖处的鼻顶黏膜应予刮除，造成创面，以利筋膜贴附和成活；如眶内侧筋膜缺损应行缝合或用筋膜修补。
8.术腔填塞 术腔用蒸馏水、生理盐水和抗生素溶液冲洗后，用碘仿纱条填塞，纱条填塞前在颅底鼻侧、眶内侧创面上铺放一层明胶海绵，以减少出血、组织刺激及防止抽纱条时牵拉植入的筋膜或骨板，纱条应缝合连接成一条，另一端自一侧鼻前孔引出，另一侧鼻腔用碘仿纱条填塞，也可用两根长碘仿纱条填塞术腔，两端分别自两侧鼻前孔引出，在填塞时应防止两纱条搀和在一起，以免抽出困难（图9.8.1.1.1-4）。
9.鼻骨复位 纱条表面亦铺放一层明胶海绵，然后将鼻骨复位，将两侧鼻颌及鼻额骨凿开处复位，对合整齐，防止错位。切口按两层缝合（皮下组织和皮肤）；拆除双眼睑缝线、涂眼膏，行局部切口及双眼包扎。
11 术中注意要点
1.前颅底缺损行骨壁重建者其鼻侧应用筋膜覆盖，不得使重建骨板直接暴露在鼻内，以防感染和骨坏死。
2.硬膜切除者一定要妥善止血，以防颅内出血。
3.鼻顶铺放筋膜时，筋膜覆盖面的黏膜必须清除，以免筋膜不能与局部组织贴附引起感染和筋膜失活。
4.额窦底、蝶窦前壁及上颌窦内上壁应充分开放，以利窦腔引流，防止窦口狭窄或封闭。
5.在切除颅底病变骨时，先应将其与颅内硬脑膜分离，防止撕裂和伤及脑膜。
12 术后处理
1.大剂量抗生素及磺胺类药物静脉输入，以预防颅内感染。
2.酌用脱水剂 术后头3d可用20%甘露醇250ml，每8h 1次或12h 1次。
3.酌用肾上腺皮质激素及雾化吸入，以减轻全麻插管刺激引起的声带水肿等。
4.术后第2天病人可取半卧位，更换敷料，伤口涂煌绿酒精后暴露；要防止咳嗽、便秘，以免增加颅压，影响植入筋膜愈合，术后1周拆除切口缝线，并分次抽出鼻腔纱条，至第10天抽完。
13 述评
1.嗅觉丧失 因两侧嗅区组织甚至包括嗅球嗅神经均被切除，术前应向病人及其家属说明。
2.颅内感染 包括化脓性脑膜炎等。
3.移植物坏死，包括植入骨板和筋膜。
4.脑脊液漏 多因脑膜修补不严或植入筋膜坏死所致。