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近端胆管癌引流术

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1 手术名称

近端胆管癌引流术

2 近端胆管癌引流术的别名

胆管上端癌引流术;高位胆管癌引流术

3 分类

普通外科/胆道手术/肝外胆道癌的手术

4 ICD编码

51.0101

5 概述

近端胆管癌引流术用于肝外胆道癌的手术治疗。

6 适应

近端胆管癌引流术适用于:

1.胆管上端癌晚期,已有肝外转移,梗阻性黄疸严重,不宜行根治性切除手术。

2.病人情况尚可承受手术。

3.拟行根治性切除术的病人,手术探查时发现已不能根治性切除,可改做引流术。

7 禁忌症

1.病程末期,引流胆管不能延长病人的生存期或改善病人的生活质量

2.明显恶液质、大量腹水

3.病人情况不能承受手术。

4.明显肝硬化和肝功能损害。

8 术前准备

1.胆管肿瘤梗阻的部位和范围应有较准确的估计,一般可以通过非侵入性的检查方法B型超声CT、MRCP等来确定,若属必要,可于手术前行PTC以及ERCP检查,但必须注意预防胆道感染胆汁漏等并发症。

2.若手术前已行PTC及PTCD,应在早期适时手术,不必等待2~3周之后,因延迟手术可能并发致死性的胆道感染,并且即使引流2~3周,亦不能使肝细胞功能恢复。

3.术前PTCD一般只用在因重度梗阻性黄疸而全身情况太差不能及时施行手术的病人,在引流下应注意避免感染和补充水分电解质的丧失。若能做到经内镜内置管引流,则其效果优于PTCD。

4.有明显的体重下降和营养不良的病人,术前1周开始加强静脉营养补给,纠正低钾、低钠、贫血、低蛋白血症,补充维生素K11

5.口服胆盐制剂。

6.抗生素肠道准备。

7.术前晚口服雷尼替丁150mg。

8.放胃管和留置导尿管。

9.预防性应用抗生素,鉴于梗阻性黄疸病人,手术后可能发生急性肾功能衰竭,应避免使用如庆大毒素等有肾毒性的抗生素。

9 麻醉体位

1.一般可用持续硬脊膜外麻醉,如果需行广泛肝切除术,可辅以气管内插管全身麻醉,麻醉过程应力求平稳,避免发生低血压及缺氧等情况。

2.手术过程中注意维持足够的尿量,以平衡溶液补充液体需要,宁可略有过量而不要欠缺。

3.在黄疸较深的病人,手术开始后自静脉内注入20%甘露醇125~250ml,以保持利尿及增加肾血灌流。

4.仰卧位

10 手术步骤

1.胆管上段癌或肝门部胆管癌当引起严重的梗阻性黄疸时,必然有左、右肝管、肝总管汇合部阻塞,左、右肝内胆管系统分隔,互相不沟通。晚期病例,常有肝胆管的第二级分支开口受累,因而在肝脏的一侧各段之间亦呈分隔状态。来源于一侧肝管的癌,可导致该侧肝脏的萎缩纤维化,而对侧肝脏呈增大、代偿。所以手术前应根据影像学检查,特别是CT照片的显示,选择有代偿功能的一侧肝脏引流其肝内胆管,而不要误选已纤维化,萎缩的一侧,否则将达不到改善肝功能、降低血清胆红素水平的目的。

手术切口一般为右肋缘下斜切口,若需引流左侧肝管,切口应延伸至左上腹部。手术探查时应结合术前检查的发现,决定手术引流的部位,为了达到较彻底的引流,常常需要同时分别引流左肝管及右肝管。

2.左肝管引流。当癌仍局限在肝管分叉部时,左肝管横部在阻塞处以上呈明显扩张,可在肝方叶下缘扪到扩张、软、有弹性的左肝管,应注意与门静脉的左干鉴别,简易的辨别方法是直接用细针穿刺,可从胆管抽出无色、透明的白胆汁,若为门静脉支,则抽出鲜血。

以弧形拉钩将肝方叶下缘牵起,剪开方叶下缘的腹膜层,略加分离,便可显露左肝管,以0号丝线缝以2根牵引线,在牵引线间切开左肝管,吸净胆汁之后,以Bakes胆道扩张器向左、右方向试探,若属肝管分叉以下梗阻,探子可探入至右肝管,若为分叉部梗阻,探子则不能通过。当梗阻位于分叉部之下时,可通过左肝管切开,将一乳胶或硅胶管放至右肝管,以引流两侧肝胆管系统。

另一常用的左肝管引流方法是通过肝圆韧带径路切开肝左外叶下段支胆管(Ⅲ段胆管)。

3.右肝管引流。右肝管引流常较左肝管引流困难,效果亦常不够理想,原因是:①右肝管较短,平均长度只有0.84cm,所以开始于右侧的肝门部胆管癌常使右前叶和右后叶的肝管阻塞,二者处于分隔状态;②右肝管的汇合构型常为分裂型,有典型的右肝管主干者不足半数,造成定位上的困难。

右肝管引流最常用的途径是引流右前肝管的下段支(Ⅴ段胆管)。该肝管是否扩张和其所在位置可根据术前的CT照片或是手术中的B型超声检查来确定。常用的方法是在胆囊颈部的内侧穿刺抽吸,以进一步确定右前下肝管的准确位置和深度。然后切开胆囊肝床内侧缘的腹膜层,将胆囊的左缘略加游离,一般在切开胆囊床1.0~1.5cm时,便可达右前肝管下段支,切开扩张的右前下支肝管后,伸进一直角血管钳为引导,向肝门方向扩大胆管上的切口,直至到达肿瘤的阻塞部,再向上探查,有时可进入右后肝管的开口,然后将一引流管经右前下肝管放进至右后肝管内,引流管周围肝组织间断缝合对拢。若右后肝管开口已被堵塞,如常见于分裂型右肝管,该时右后肝管开口于左、右肝管汇合部,由于右后肝管位于右前肝管的深面,相距很近,故可以经右前肝管后壁穿刺,确定右后肝管的位置之后,直接切开,经右前肝管置管引流,一般可用直管或剪短的T形管。

11 术中注意要点

1.肝内胆管的位置和构型的变异很大,特别是右侧的肝管,因而在寻找肝内胆管时,需要有准确的定位作为引导。术前多方位投照的PTC照片,特别是CT扫描照片,可对肝内胆管的位置和手术径路提供有价值的指导。

2.必须根据穿刺所得的肝内胆管定位标志去寻找胆管,若盲目地切开肝包膜去寻找,如果不能找到主要的肝内胆管可供引流而被迫终止手术时,肝组织的切开处将有胆汁源源外漏,造成手术后的胆汁性腹膜炎

3.为了减少手术后的大量胆汁丧失,可以同时做一胃或空肠造口,以便将每天的胆汁重新输入。

4.为了便于术后长期置管和更换引流管,可用U形管以代替一般的直管,U形管的一端经肝实质穿出,两端均引出体外,一般采用外径约0.5cm的硅橡胶管。在U形管穿出肝表面处,宜将肝包膜缝好,以减少胆汁渗漏;另外,必须注意引流U形管经肝脏表面处。

5.需长期置放的引流管不宜经腹壁的主要切口引出。因容易造成切口感染和日后的腹壁切口疝

12 术后处理

近端胆管癌引流术术后做如下处理:

1.手术完毕后,病人置于外科重症监护病室进行严密观察。

2.观察每小时尿量,若尿量少,应注意补足液体;若尿量仍不增加,心血管情况稳定,可用速尿20mg静脉内注射,重度梗阻性黄疸病人,24h尿量不应<1500ml。

3.观察腹腔引流,术后2d内,引流液一般较多,随后渐减。引流液有一部分是肝淋巴液。有较长时间梗阻性黄疸和肝脏功能损害的病人,术后第3~5天时,腹腔引流液常增多,呈腹水状,腹腔内亦有游离液体征,病人常伴有低白蛋白血症,低血钾、钠,应注意纠正电解质失衡,输以浓缩人体白蛋白溶液及用速尿利尿,以减少腹水渗漏。若腹水渗漏仍不能停止,同时并无胆汁或感染象征时,可拔除引流管,戳口缝闭。

4.胆管癌切除附加广泛肝切除的病人,多不能在手术后短期内正常进食,故一般手术后均用TPN

5.注意保持胆管引流通畅,若用U形管,术后早期便可用灌洗负压吸引,以预防胆汁渗漏。

6.术后静脉内注射雷尼替丁50mg,每日2或3次。

7.胃肠减压持续至胃肠功能恢复。

8.密切注意肝、肾功能的恢复。

13 并发症

1.胆汁漏及胆汁性腹膜炎。

2.腹腔内或引流管内出血

3.腹腔内感染。

4.大量胆汁丧失及电解质紊乱。

5.严重病人可出现肝功能衰竭和(或)及肾功能衰竭。

6.急性胆管炎。

相关文献

开放分类:手术普通外科手术胆道手术肝外胆道癌的手术
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  • 评论总管
    2019/10/17 12:03:05 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:29:53 (GMT+08:00)
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2019/10/17 12:03:05