计划性剖宫产临床路径（2016年县级医院版）

时间

住院第1天

住院第2天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□            询问孕期情况、既往病史与体格检查

□         完成产科入院记录

□         完善术前准备，常规辅助检查

□         上级医师查房与分娩方式评估

□         确定诊断和手术时间

□         完成上级医师查房记录、术前小结

□         签署“手术知情同意书”

□         签署“输血知情同意书”

□         完成麻醉科“麻醉知情同意书”

□         完成“术前准备”

□         向孕妇及家属交代术前注意事项

□         手术（剖宫产术）

□         完成手术记录

□         上级医师查房

□         完成手术日病程记录和上级医师查房

□         向孕妇及家属交代术后注意事项

□         确定有无手术并发症

□         确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□         产科常规护理

□         Ⅱ级护理

□         普食

□         听胎心1次/4-6小时

□         胎心监护1-2次/日

临时医嘱：

□         血常规、尿常规

□         凝血功能

□         电解质、肝肾功能、血糖测定

□         孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛

□         心电图检查

□         胎儿超声及脐带血流检查，胎儿电子监护

□         拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术

□         明晨禁食水

□         明晨留置尿管

□         常规备皮

□         抗菌药物皮试

□         必要时配血、备血

长期医嘱：

□         剖宫产术后常规护理

□         Ⅰ级护理

□         禁食水12小时后流食

□         测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况

□         尿管引流接无菌袋

□         会阴擦洗2次/日

□         乳房护理

□         静脉输液1次/日

□         抗菌药物

□         缩宫素

□         剖宫产新生儿护理常规：

□         新生儿抚触 1/日

□         新生儿油浴 1/日

□         脐部护理

临时医嘱:

□         低流量吸氧（术后）

□         维生素K₁5mg im

□         注射卡介苗及乙肝疫苗

主

要

护

理

工

作

□         入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）

□         入院护理评估

□         静脉取血

□         指导孕妇到相关科室行超声等检查

□         术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）

□         术前物品准备

□         术前心理护理

□         提醒孕妇明晨禁食水

□         为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗

□         随时观察产妇情况

□          帮助产妇早开奶、早吸吮

□         术后心理护理及生活护理

□         健康教育包括饮食等指导产妇术后活动

□         夜间巡视

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第3天（术后第1日）

住院第4日（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□         医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□         儿科医师查房

□         完成日常病程记录

□         完成上级医师查房记录

□         腹部切口换药（必要时）

□         医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□         完成日常病程记录和上级医师查房记录

□         腹部切口换药（必要时）

重

点

医

嘱

□         长期医嘱：

□         剖宫产术后常规护理

□         Ⅰ级护理

□         排气后半流食

□         测血压1次/日

□         观察宫底及阴道出血情况

□         乳房护理2次/日

□         产后康复治疗1次/日

□         静脉输液1次/日

□         抗菌药物

□         缩宫药物

□         剖宫产新生儿护理常规

□         新生儿抚触 1/日

□         新生儿洗浴1/日

□         脐部护理

□         临时医嘱：

□         拔除留置导尿管

□         尿常规

□         长期医嘱：

□         剖宫产术后常规护理

□         Ⅱ级护理

□         半流食或普食

□         乳房护理2次/日

□         产后康复治疗1次/日

□         抗菌药物

□         剖宫产新生儿护理常规

□         新生儿抚触 1/日

□         新生儿洗浴1/日

□         脐部护理

主

要

护

理

工

作

□         随时观察产妇情况

□         指导产妇喂母乳

□         术后心理护理及生活护理

□         指导产妇术后活动

□         夜间巡视

□         随时观察产妇情况

□         指导产妇喂母乳

□         术后心理护理及生活护理

□         指导产妇术后活动

□         夜间巡视

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第5日（术后第3日）

住院第6-9日（术后第4-7日）

主

要

诊

疗

工

作

□         上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□         完成日常病程记录和上级医师查房记录

□         腹部切口换药（必要时）

□         上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□         完成日常病程记录和上级医师查房记录

□         腹部切口换药（必要时）

□         评估是否可以出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□         剖宫产术后常规护理

□         Ⅱ级护理

□         半流食或普食

□         乳房护理2次/日

□         产后康复治疗1次/日

□         抗菌药物

□         剖宫产新生儿护理常规

□         新生儿抚触 1/日

□         新生儿洗浴1/日

□         脐部护理

临时医嘱：

□         血常规，尿常规（术后复查）

长期医嘱：

□         剖宫产术后常规护理

□         Ⅱ级护理

□         普食

□         乳房护理2次/日

□         产后康复治疗1次/日

□         剖宫产新生儿护理常规

□         新生儿抚触 1/日

□         新生儿洗浴1/日

□          脐部护理

临时医嘱：

□         明日出院或当天下午出院

□         酌情带药

主

要

护

理

工

作

□         随时观察产妇情况

□         指导产妇喂母乳

□         术后心理护理及生活护理

□         指导产妇术后活动

□         新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）

□         夜间巡视

□         随时观察产妇情况

□         指导产妇喂母乳

□         术后心理护理及生活护理

□         指导产妇术后活动

□         夜间巡视

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班