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截肢

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1 拼音

jié zhī

2 概述

截肢的目的是将已失去生存能力危害健康和没有生理功能的肢体截除,以挽救病人的生命或减少负担,并通过体疗训练和安装假肢,使该残肢发挥其应有的作用。由于截肢必然造成永久性甚至不可弥补的缺损,因此,在行截肢术前必须严格和慎重地考虑手术指征,以及安装和使用假肢的具体问题。

随着医学科技的进展,过云认为某些不能避免的外伤性截肢,如断手、断指和断臂,以及断足或断腿目前已能进行再植,并可得到满意的功能恢复,这是减少残废和恢复劳动力的重大成就。虽有的病人可免于牺牲生命,得到“保留”该伤(病)肢的目的,但这样的肢体多数失去功能,有大量瘢痕肌肉萎缩关节挛缩畸形血运神经障碍等,该肢体易于受到外伤或发生感染,反而增加病人的痛苦和负担或仍可危及生命。因此,医师必须认真权衡其预后和得失,不可为盲目地追求再植肢体的成就而轻率地偏离截肢的指征和运用。幼儿儿童的截肢术则有其特点。虽目前制作假肢的材料和技术比过去有很大进步,但从制作假肢和发挥残肢的功能来看,残肢长度(段)保留的越长其功能越好。因此,为了使残肢骨端继续生长,增加残肢长度,对儿童如在腕部截肢时,应争取行腕关节离断; 肘部截肢时可行肘关节离断; 下肢截肢时,应争取在膝关节离断而不在股骨髁部截肢。软组织被严重辗挫或因外伤造成大范围软组织缺损而需切除时,应在清创术后用中厚层皮肤植皮,以保留该肢体长度。

3 截肢的指征

①严重的辗挫伤,伴有不能弥补的主要血管损伤,而侧枝循环不能代偿者。对某些严重外伤,不应只凭体检所见即采用截肢术,而必须在清创过程中,根据当时损伤的具体情况,决定截肢或修补缝合血管移植血管和内固定术等。②因伤后残留不可改善的肢体功能丧失,并有血液供给不足和神经障碍造成痛苦和思想负担者,应考虑行截肢术。③动脉闭塞性病变和糖尿病性肢体缺血并发感染是截肢的常见原因,如急性动脉栓塞,不宜行血管手术或手术失败,且在内科治疗观察5~7天无改善者,或该肢体已出现干性坏死界线者,应行截肢术。慢性动脉供血不足或闭塞性脉管炎,多有足趾和足的坏死,甚至逐渐向上扩延。湿性坏死或有感染者仍需用抗生素清热解毒中药处理,待坏死分界线出现并停止上延后,行截肢术。糖尿病性下肢缺血坏死的感染,扩延到骨或关节者都很难控制,虽在控制后也易复发。宜在药物控制糖尿病和感染后行截肢术。④经切开引流和抗生素及清热解毒中药等治疗不能控制的感染,如气性坏疽和广泛而严重的化脓性关节炎。前者的截肢指征是易于理解和掌握的,但对后者是否采用截肢术处理,则须根病因、全身和局部情况来决定。⑤经久不愈的慢性骨髓炎和化脓性关节炎,且常出现急性或亚急性发作而危及生命者; 破坏广泛且畸形严重的足、踝关节结核等,既无法根治,且威胁健康者,为恢复健康和防止其他并发症(如继发性癌变等)应行截肢。⑥肿瘤四肢原发性恶性骨、关节肿瘤,远处无转移者宜行截肢术治疗。目前,对有远处转移的,特别是瘤体巨大、有菜花溃疡疼痛严重者,为了减轻病人痛苦亦可截肢。如情况许可,随后还可切除远处转移病变。⑦周围神经疾病和损伤: 如未治和治疗无效的脑脊膜膨出病人的足、踝畸形,并有大而深的营养性溃疡者。⑧先天性畸形,如小腿短,膝关节屈曲挛缩畸形,足的发育亦有缺陷者,可行膝关节离断。

4 截肢的水平面

在任何肢体选择其截肢水平面时,首先是满足截肢的要求,其次是尽可能保留该肢体的长度,以利残肢发挥最大作用。由于近年来假肢研制的进展,对过去提出的截肢水平面,目前已有不少修改。如对膝关能主动屈曲至90°的病人,即可在其胫骨结节下5cm处的小腿平面行截肢术,但腓骨上段可不必切除,或在比胫骨短1.5~2cm处锯断腓骨,这样可形成一个较宽或近似四方形的残端,它既便于装配假肢,又能使残端满意地承重和控制旋转。又如过去多不采用肘关节离断术,而倾向于行肱骨髁上截肢术,但现在认为如制作假肢的原料和工艺合乎理想,对肘关节离断则视为一个好的截肢水平面。

5 截肢术操作注意事项

为了使闭式或皮瓣式截肢切口顺利愈合,和早日开始康复治疗及装配假肢,截肢前必须设计好皮肤切口和皮瓣的长度。一般截肢的皮瓣切口呈弧形凸向远端。常采用者有前、后侧等长皮瓣和后侧长、前侧短的皮瓣。以小腿截肢皮瓣的设计为例: 如采用前后侧等长皮瓣则先在其胫骨截骨水平面,测量前、后侧直径的长度,此长度的一半即为前侧和后侧皮瓣的长度。如采用后侧长前侧短皮瓣,则将此前后直径的长度分为三等分,以其2/3为后侧皮瓣的长度,余1/3为其前侧皮瓣的长度。用龙胆紫溶液在该肢体画出上述皮瓣切口的走行。在截肢术过程中应仔细和轻巧地处理残端范围内的各种组织,

5.1 皮肤

因残端在假肢筒或皮套内的皮肤经常承受一定程度的压力和磨擦,所以这部分的皮肤不仅应有正常的血液供给和(感觉)神经分布,且皮瓣的长短和松紧度亦应恰当,并须有足够的皮下组织覆盖骨残端。为了达到上述基本要求,发挥残肢的最大功能,在截肢术时必须根据病变性质,截肢水平面等,妥善计划皮肤切口和皮瓣的类型,使伤口愈合后的瘢痕离开承重面或易被假肢筒压迫的部位。

5.2 筋膜

残端筋膜的作用为包盖切断的肌腹,并成为该肌肉的新附着点,同时也是复盖骨端的最主要组织,它可防止皮肤与骨端粘连,并保持皮肤的滑动性。因此筋膜瓣应与皮瓣的形状相同。除必要时可作有限度的剥离外,一般不应使其与皮肤分离

5.3 肌肉

残肢肌肉的作用主要是活动残肢和包绕该段骨干,以利使用假肢和防止假肢套筒部的压迫,而不是为了复盖或衬垫骨端。故肌肉的横断面应高于筋膜。为了避免残端肌肉显得过分膨大,对肌肉丰富的残端可在自上向下的斜面上,楔形切除一部分,使残端缝合后成为圆锥状。将两侧筋膜瓣缝合后,肌肉断端即得到新的附着点,故不必缝合肌肉断端。

5.4 肌腱

原则上宜在肌腹与肌腱交界处切断,不必将其两侧肌腱的断端缝合。

5.5 神经

切断神经后,其近端增生肥大,形成“神经瘤”是自然生理现象。一般不会引起疼痛,倘神经断端被瘢痕组织包绕固定,或当肌肉收缩或活动残肢时不断被牵拉,则可产生疼痛。因此,分离神经要小心仔细,切断神经时先轻轻地将神经干向远侧牵拉出一定长度,用锋利的刀片切断,任其自然回缩至正常的未被分离的组织间隙内,或在肌肉切断面2~3cm以上。倘若断端出血,则应先止血而后任其回缩。

5.6 血管

为了减少术中出血和失血,对没有血管疾病动脉硬化、闭塞性脉管炎等病人,在手术时均宜用气囊止血带,但缝合筋膜前必须先结扎所有较大的血管断端,将动、静脉分别结扎,以免日后引起动静脉瘘。然后松解止血带。倘截肢是在“外伤性截肢”的基础上进行的,而主要血管未见出血,则应进行探查并予以结扎,以防因血管断端有血栓形成,暂时不出血,以后血栓脱落发生出血。

5.7 骨膜和骨端

先在截断骨干的平面环形切断骨膜,并用骨膜剥离器将其向远侧剥离,然后将骨横行锯断,随之锉去骨端的锐利边缘。用生理盐水冲洗干净伤口内的骨质凝血块和细碎的组织块后,即可分层缝合伤口。

5.8 伤口引流

手和脚部伤口浅小,渗血少,故多用橡皮条引流,48小时后拔出。腕和踝关节以上的截肢或关节离断术后,因其伤口较深和可有“死腔”或空隙,渗血和渗液较多,且易存留,在伤口两侧可放入一卷烟样引流物,术后24小时松动一下,并拔出或剪去一段,术后48或72小时全部拔出。为了持续吸引伤口内的渗血和渗液,减少组织反应,可在缝合伤口前先放入1~2根有侧孔的硅橡胶管,进行闭式负压吸引。硅橡胶吸引管在距伤口约3~5cm的正常肌肉和皮肤处斜行穿出,并在出口处予以缝结固定。一般术后3~4天即可拔出。

6 截肢术后处理

①术后均可采用仰卧位。残肢和残端应保持在舒适易于护理和能经常观察有无渗血或出血的位置。对已用夹板固定的残肢不必垫高。对肩胛带残肢;髋关节离断及半骨盆切除的病人,均应垫高其床尾,在血压未平稳前忌翻身,以免引起休克。病情严重和高位截肢术者,术后12小时内每15~30分钟数呼吸脉搏和测量血压各一次。待平稳后始可按常规处理。②病情平稳后,为预防肺炎褥疮,须定时协助和鼓励病人翻身,并经常清洁皮肤。③半骨盆切除术后继续保留导尿管3~4天。术后2天内服阿片酊剂使之便秘。第4~5天开始用新斯的明和缓慢低位灌肠,以利通便。用抗生素预防感染,应结合具体病人情况决定。病人可因贫血、手术时失血和术后反应等,常须继续输液输血。因此,应在术前或术中做好准备。对腕、踝关节以上截肢的病人在术后14天内应备用止血带,以便及时控制可能发生的出血。④残端伤口内的引流条,按时松动和拔出。术后10~14天拆除缝线。为加速残端消肿和残端塑形,宜在拆线后用弹性绷带包扎残端。⑤术后使用抗生素必须结合具体指征,不应作为预防感染常规,但术后一周内常需给予止痛剂和镇静剂。⑥经常注意预防残肢关节挛缩,为此应保持残肢在功能位,并在指导下开始锻炼残肢肌肉和关节活动,这对装配和使用假肢,也具有非常重要的意义。

截肢术后立刻安装暂时性假肢,其优点为除早期活动对病人的情绪精神有很大好处外,还能减轻残肢端疼痛,预防残端肿胀,促进残肢端伤口愈合和定形,使病人在术后数日内扶拐步行,并逐渐增加残端承重,有利于早日装配永久性假肢。适用于青年、壮年和老年膝下截肢的病人;较少用于膝上截肢者。术后立刻安装暂时性假肢,必须在术中对肌肉断端予以相对应的缝合; 或将其缝在骨端。

安装暂时性假肢后,除血管疾病的病人适当延缓3~5天用残肢承重外,其他病人如全身情况许可,即可由理疗医师指导,在术后第一天穿带暂时性假肢下床,并用残肢稍微承担一些体重。术后48小时取出引流物,逐渐增加承重。如术后3~4日仍发现疼痛或包扎的套筒松紧度不合适,则拆开石膏检查伤口,予以必要的处理或更换套筒。术后2~3周取掉石膏套筒,拆除缝线,必要时改换更合适的石膏套筒。数日后即可在夜间脱去石膏套筒,用弹性绷带包扎残端,但白天仍须穿带石膏套筒和暂时性假肢。术后6~8周可装配永久性假肢。

7 并发症

截肢术后应注意并预防下述并发症发生。

7.1 出血和血肿

二者都可因手术时止血不彻底; 或处理组织不恰当,血管断端的血栓脱落;或残端受到意外创伤所致。由于加压包扎常不能满意止血,且易发生感染,故应立即绑好止血带,送病人到手术室进行止血。

7.2 残端感染

无论伤口软组织感染或骨髓炎,都必然延长愈合时间,形成较大面积的瘢痕,也可引起残肢近侧关节挛缩。为预防这些并发症及其不良后果,在截肢前应尽可能消除感染源,术时注意无菌操作,处理组织要轻巧,止血要仔细,术后适当加压包扎和用夹板固定,并结合术前感染史及手术时病理所见等予以有效的抗生素。倘已发生感染,则须及时彻底引流。

7.3 残端窦道和溃疡

此二者主要是因感染所致。早期彻底引流,使用有效的抗生素,仍为早期最主要的治疗措施。但对慢性窦道和溃疡,则宜行病灶清除和开放引流; 或闭式冲洗和负压吸引引流。有时亦可行伤口切除和缝合术;或延期植皮。

7.4 残肢疼痛

除早期病人外,主要是因残肢的神经被刺激,如增生过长的神经断端(神经瘤)被瘢痕组织固定;压迫或牵拉,均可引起疼痛。此外,亦可因广泛粘连或骨端骨刺所致。残肢痛和幻肢痛的主要鉴别是: 前者在活动使用或压迫该肢时出现疼痛,而后者为持续性疼痛,且以夜间为甚。当确定为残端疼痛后,即结合具体情况选择下列手术处理,如切除瘢痕组织;切除神经瘤,并使该神经回缩至正常肌肉间隙内和切除骨刺等。

7.5 幻肢觉和幻肢痛

幻肢觉在绝大多数病人于截肢后均觉伤病肢仍存在,但无疼痛,且随着时间的消逝逐渐减轻幻肢觉。幻肢痛,一般夜间较白天严重,但其特点和程度可不同。对幻肢痛目前有两种学说,即周围神经被刺激和中枢性因素。但其真实原因尚不了解,因而亦缺乏有效疗法。一般对较长期的病人可轻叩击其神经断端(或神经瘤),理疗如离子透入、石蜡疗法睡眠疗法,对较顽固的幻肢痛,除进行职业和精神治疗外,亦可行普鲁卡因封闭、交感神经阻滞术、或交感神经切除术等。

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开放分类:小截肢和大截肢
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  • 评论总管
    2020/6/2 7:31:13 | #0
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