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结核性子宫颈炎

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1 概述

几乎所有的结核性宫颈炎都继发于子宫内膜结核输卵管结核。宫颈结核女性生殖器结核的一种,而女性生殖器结核是由结核杆菌侵入机体后,在生殖器官引起的一系列慢性炎症性疾病。病程缓慢,很少出现急性炎症症状,或自觉症状很少,常因不孕症月经不调慢性盆腔炎就诊时,作系统检查才被发现。病变局部可表现为乳头状增生或溃疡,如有溃疡形成时可有白带增多或带血。检查时触之出血。作全身检查及病变处活组织检查,见典型的结核结节干酪坏死即可确诊。

结核性子宫颈炎常伴有阴道结核、外阴结核。宫颈结核的治疗应采用中西医结合治疗,但主要为抗结核药物的全身治疗。要做好卡介苗接种,增强体质,积极防治肺结核淋巴结结核和肠结核。做好结核性子宫颈炎治疗后的随访工作。

2 疾病名称

结核性子宫颈炎

3 英文名称

tuberculous cervicitis

4 结核性子宫颈炎的别名

结核性宫颈炎

5 分类

妇科 > 宫颈疾病

6 ICD

N72

7 流行病学

急性宫颈结核较少见,占生殖器结核的5%~15%。多见于20~40岁妇女,也可见于绝经后的老年妇女,近年因耐药结核及对其病控制的松懈,结核病的发病率有升高的趋势。

8 结核性子宫颈炎的病因

宫颈结核常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播

8.1 血行传播

青春期时正值生殖器官发育,血供丰富,结核分枝杆菌易借血行传播。结核分枝杆菌感染肺部后,大约1年内可感染内生殖器官,由于输卵管黏膜有利于结核分枝杆菌的潜伏感染,结核分枝杆菌首先侵犯输卵管,然后依次扩散子宫内膜卵巢,侵犯宫颈、阴道或外阴者较少。

8.2 直接蔓延

腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器官。

9 病机

结核性子宫颈炎的病变可表现为乳头状增生或为溃疡,这时外观易与宫颈癌混淆。一般可分为4种类型:

9.1 溃疡型

溃疡型在宫颈结核中比较多见,溃疡形状不规则,比较表浅,边缘较硬。基底不干,色泽灰黄,组织脆弱易出血。

9.2 乳头型

乳头型比较少见,呈乳头状或结节状。色灰红,质脆,似菜花型宫颈癌,分泌物成脓血样。

9.3 间质型

粟粒型病变累及子宫颈致使宫颈明显肥大。

9.4 子宫颈黏膜型

结核病变限于宫颈管内,系由子宫内膜结核蔓延而来。

10 结核性子宫颈炎的临床表现

因病情轻重、病程长短而异。有些结核性子宫颈炎患者无任何症状,有些患者则症状较重。

10.1 不孕

多数生殖器结核因不孕而就诊。在原发性不孕患者中生殖器结核为常见原因之一。由于输卵管黏膜破坏与粘连,常使管腔阻塞;或因输卵管周围粘连,有时管腔尚保持部分通畅,但黏膜纤毛被破坏,输卵管僵硬、蠕动受限,丧失运输功能;子宫内膜结核妨碍受精卵的着床与发育,也可致不孕。

10.2 月经失调

早期因子宫内膜充血及溃疡,可有经量过多;晚期因子宫内膜遭不同程度破坏而表现为月经稀少或闭经。多数患者就诊时已为晚期。

10.3 下腹坠痛

由于盆腔炎症和粘连,可有不同程度的下腹坠痛,经期加重。

10.4 全身症状

若为活动期,可有结核病的一般症状,如发热盗汗乏力、食欲不振、体重减轻等。轻者全身症状不明显,有时仅有经期发热,经期发热是生殖器结核典型临床表现之一,症状重者可有高热等全身中毒症状。

10.5 全身及妇科检查

由于病变程度与范围不同而有较大差异,较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查时,发现患有盆腔结核,而无明显体征和其他自觉症状。若同时患有腹膜结核,检查时腹部有柔韧感或腹水征,形成包裹性积液时,可触及囊性肿块,边界不清,不活动,表面因有肠管粘连,叩诊空响。宫颈结核可见乳头状增生及小溃疡。

11 结核性子宫颈炎的并发症

结核性子宫颈炎常伴有阴道结核、外阴结核。

12 实验室检查

12.1 结核分枝杆菌检查

取月经血或宫颈刮出物或腹腔液作结核分枝杆菌检查,常用方法

(1)涂片抗酸染色查找结核分枝杆菌。

(2)结核分枝杆菌培养,此法准确,但结核分枝杆菌生长缓慢,通常1~2个月才能得到结果。

(3)分子生物学方法,如PCR技术,方法快速、简便,但可能出现假阳性

(4)动物接种,方法复杂,需时较长,难以推广。

12.2 结核菌素试验

结核菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染,若为强阳性说明目前仍有活动性结核病灶,但不能说明病灶部位,若为阴性一般情况下表示未有过结核分枝杆菌感染。

12.3 其他

白细胞计数不高,分类中淋巴细胞增多,不同于化脓性盆腔炎性疾病;活动期血细胞沉降率增快,但正常不能除外结核病变,这些化验检查均为非特异性,只能作为诊断参考。

13 辅助检查

13.1 宫颈组织病理检查

若宫颈可疑结核,应做活组织检查确诊。在病理切片上找到典型结核结节,诊断即可成立,但阴性结果并不能排除结核的可能。

13.2 X线检查

(1)胸部X线拍片,必要时行消化道或泌尿系统X线检查,以便发现原发病灶。

(2)盆腔X线拍片,发现孤立钙化点,提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。

(3)子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象:

①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形,边缘呈锯齿状。

②输卵管管腔有多个狭窄部分,呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直。

③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶。

④若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛,应考虑有子宫内膜结核的可能。

子宫输卵管造影对生殖器结核的诊断帮助较大,但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核分枝杆菌带到腹腔,故造影前后应肌注链霉素及口服异烟肼等抗结核药物。

13.3 腹腔镜检查

能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节,并可取腹腔液行结核分枝杆菌检查,或在病变处做活组织检查。作此项检查时应注意避免肠道损伤

14 结核性子宫颈炎的诊断

宫颈表面呈颗粒状或有溃疡形成、少数呈乳头状或结节状、有明显的接触出血,病理切片可见结核结节、由于干酪坏死组织、类上皮细胞、多核巨细胞组成,外层有多数淋巴细胞浸润。宫颈组织病理检查是诊断结核性子宫颈炎最可靠的依据。

15 鉴别诊断

15.1 子宫内膜异位症

子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有相似之处,如低热、痛经,盆腔有粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经为继发性并进行性加重,经量较多,经以上检查多能确诊。

15.2 宫颈癌

宫颈结核可有乳头状增生或表浅溃疡,与宫颈癌有时不易鉴别,应作宫颈细胞学检查及宫颈活组织检查

15.3 阿米巴性子宫颈炎

在分泌物中找到阿米巴滋养体即可区别。

16 结核性子宫颈炎的治疗

宫颈结核的治疗应采用中西医结合治疗,但主要为抗结核药物的全身治疗。具体治疗为:

16.1 支持疗法

应注意休息,加强营养,适当参加体育活动,增强体质。急性结核性子宫颈炎患者至少休息3个月,慢性患者可以从事部分较轻工作和学习,但应劳逸结合。

16.2 抗结核治疗

16.2.1 (1)抗结核化学药物治疗

抗结核药物治疗对90%女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。既往多采用1.5~2年的长疗程治疗,近年采用异烟肼、利福平乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗,其中异烟肼、利福平为主要基本组成,将疗程缩短为6~9个月,取得良好疗效。

16.2.1.1 ①常用的抗结核药物有

A.异烟肼(isoniazid,或INH,H):300mg,1次/d,顿服,或每周2~3次,每次600~800mg。

B.利福平(rifampicin,R):450~600mg/d(体重<50kg,用450mg),早饭前顿服,便于吸收,间歇疗法为每周2~3次,每次600~900mg。

C.链霉素(streptomycin,S):肌注,0.75g/d(50岁以上或肾功能减退者可用0.5~0.75g)。

D.乙胺丁醇(ethambutol,E):口服,0.75~1g/d,也可开始时25mg/(kg·d),8周后改为15mg/kg。间歇疗法为每周2~3次,每次1.5~2g。

E.吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z):1.5~2g/d,分3次口服。

目前推行两阶段短疗程药物治疗方案,前2~3个月为强化期,后4~6个月为巩固期或继续期。

16.2.1.2 ②常用的治疗方案

A.强化期2个月,每天链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联合应用,后4个月巩固期每天连续应用异烟肼、利福平(简称2SHRZ/4H3R3);或巩固期每周3次间歇应用异烟肼、利福平(2SHRZ/4H3R3)。

B.强化期每天链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺4种药联合应用2个月,巩固期每天应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月(2SHRZ/6H3R3E3);或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月(2SHRZ/6H3R3E4);也可采用全程间歇疗法,强化期2个月,每周3次联合应用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,巩固期6个月,每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇(2S3H3R3Z3/6H3R3E3);或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。第一个方案可用于初次治疗的患者,第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。若对以上方案中的链霉素耐药,可用乙胺丁醇代替。其他可选用的方案有2HRZ/7H3R3或3SHR/6H2R2,多用于病情较轻的患者。以上各方案,可根据病情,酌情选用。

现目前常用的治疗方案采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核联合治疗,疗程为6~9个月。

16.2.1.3 ③具体治疗方案为

A.利福平、异烟肼、乙胺丁醇3种药联合应用6个月。利福平可加强作用并延迟耐药的发生。口服吸收达90%,半衰期达4~8h,有效血药浓度维持6~12h。口服,450~600mg/d,饭后1h空腹顿服,便于吸收。间歇给药600mg/d,顿服。异烟肼又称雷米封,对结核杀菌力强,用量小,与其他抗结核药物合用可减少耐药性的产生,并有协同作用提高疗效。口服,300mg/d,顿服。乙胺丁醇对结核杆菌有较强抑制作用,与其他抗结核药物无交叉耐药性,联合使用可加强疗效并延缓耐药性的产生,口服后吸收迅速。剂量为0.75~1g/d。

B.利福平、异烟肼联合应用9个月。

C.利福平、异烟肼、链霉素或3种药物每天联合应用2个月,然后每周2次应用利福平、异烟肼6个月。

以上治疗方案,可根据病情,酌情使用。

16.2.2 (2)中医治疗活动期结核

作为辅助巩固疗效手段,(活动期期间,抗结核药物+中药),而对陈旧性结核可作为主要治疗手段。其治疗原则为抗结核与行气洁血,软坚散结并用(非活动期期间,中药治疗)。

16.3 手术治疗

为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利,术前应采用抗结核药物1~2个月。手术范围根据年龄及病变范围而定。

17 预后

内生殖器结核是导致不孕的主要原因之一。由于结核菌同时对输卵管的破坏较严重,虽然生殖器结核经药物治疗取得良好疗效,但治疗后的妊娠成功率极低,应用足够的抗结核药物后获得正常妊娠的机会也甚微。对希望妊娠者,可行辅助生育技术助孕。

18 结核性子宫颈炎的预防

做好卡介苗接种,增强体质,积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核。做好结核性子宫颈炎治疗后的随访工作。

19 相关药品

链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺

20 相关检查

白细胞计数

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  • 评论总管
    2019/10/22 12:29:58 | #0
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本页最后修订于 2014年11月25日 星期二 23:28:26 (GMT+08:00)
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2019/10/22 12:29:58