1 拼音
jié hé xìng xiōng mó yán lín chuáng lù jìng （2011nián bǎn ）
2 基本信息
《结核性胸膜炎临床路径（2011年版）》由卫生部于2011年2月19日《卫生部办公厅关于印发呼吸内科专业8个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2011〕28号）印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发呼吸内科专业8个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2011〕28号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）中有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部继续组织有关专家研究制定了肺脓肿、急性呼吸窘迫综合征、结核性胸膜炎、慢性肺源性心脏病、慢性支气管炎、特发性肺纤维化、胸膜间皮瘤和原发性支气管肺癌等呼吸内科8个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话：010-68792826、68792730
二○一一年二月十九日
4 临床路径全文
结核性胸膜炎临床路径（2011年版）
4.1 一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。
2.体征：有胸腔积液体征。
3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。
4.胸腔积液检查：
（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。
（2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。
（3）胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。
5.结核菌素试验呈阳性反应。
6.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。
7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。
2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。
3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15–30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。
4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。
4.1.4 （四）标准住院日为10–14天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10：A15.6,A16.5结核性胸膜炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌；
（4）PPD皮试；
（5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；
（6）胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法（血性胸液除外）。
2.根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。
4.1.7 （七）出院标准。
1.症状好转，体温正常。
2.胸部X线提示胸液明显吸收。
3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<>
4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。
4.1.8 （八）变异及原因分析。
1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。
2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。
3.抗结核治疗后出现严重副作用。
4.2 二、结核性胸膜炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：10–14天
时间 | 住院第1–3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 完成病历书写 □ 明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查 □ 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 □ 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流 □ 明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测 □ 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 □ 根据病情应用药物及对症、支持治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 临时医嘱： □ X线、胸部B超 □ 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等 □ 胸腔穿刺术 □ 胸液检查：常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规 □ 结核抗体检测、PPD皮试 □ 痰涂片找抗酸杆菌×3 □ 痰培养分支杆菌 □ CRP □ 血气分析 □ 血肿瘤标志物 |
主要 护理 工作 | □ 入院处理与护理评估 □ 卫生健康宣教 □ 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 □ 按医嘱执行各项治疗 □ 预约检查并及时运送病人检查 □ 住院治疗过程及出院计划解说 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |
医师 签名 |
时间 | 住院第4天 | 住院第5–7天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 归档和评估各项检查结果 □ 根据胸水检查结果判断胸水性质 □ 观察PPD皮试结果 □ 必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术 | □ 追查胸膜活检病理结果 □ 观察PPD皮试结果 □ 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 □ 未能明确诊断的试验性抗结核治疗 □ 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流 □ 置管引流积液者观察置管引流通畅情况 □ 必要时科内讨论、以及院内会诊 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 □ 胸腔闭式引流术后护理 临时医嘱： | 长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 □ 胸腔闭式引流术后护理 □ 抗结核治疗 临时医嘱： □ 胸腔穿刺抽液术（必要时） |
主要 护理 工作 | □ 住院基础护理 □ 患者检查指导 □ 协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育 □ PPD皮试结果观察以及皮肤护理 □ 胸腔穿刺术护理工作，解释病情 □ 饮食作息、用药指导检查与注意事项等 □ 密切观察药物疗效及不良反应 | □ 胸腔引流置管计量与护理 □ 服用抗结核药物健康教育 □ 动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 |
医师 签名 |
时间 | 住院第8–13天 | 住院第14天（出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 观察抗结核药物疗效及不良反应 □ 根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 □ 置管引流积液者观察置管引流通畅情况 | □ 评估基本生命体征 □ 评估抗结核治疗副反应情况 □ 出院教育 □ 填写首页 □ 出院小结观察 □ 抗结核药物疗效及不良反应 □ 出院后随诊及用药健康教育 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 □ 胸腔闭式引流术后护理 □ 抗结核治疗 临时医嘱： □ 胸腔穿刺抽液术（必要时） □ B超等检查（复查） | 出院医嘱： □ 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 □ 定期复诊，复查生化、肝肾功能 □ 必要时门诊复查或专科归口治疗 |
主要 护理 工作 | □ 胸腔闭式引流护理 □ 服用抗结核药物健康教育 | □ 胸腔闭式引流拔管后护理 □ 出院后随诊及用药健康教育 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 |
医师 签名 |
5 临床路径下载
结核性胸膜炎.doc