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结核性腹膜炎

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1 拼音

jié hé xìng fù mó yán

2 英文参考

tuberculous peritonitis

3 概述

结核性腹膜炎是由结核菌引起的一种慢性、弥漫性腹膜感染。腹腔结核感染可由肠结核肠系膜淋巴结结核输卵管结核直接蔓延或其他原发结核感染灶内的结核菌随淋巴、血行播散而来。

结核性腹膜炎的病理改变可为三型,即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见,渗出型次之,干酪型最少。在疾病的发展过程中,可由一个类型转变为另一类型,或二、三种类型同时存在,称为“混合型”。

结核性腹膜炎病人由于原发病灶和病理类型不同,起病缓急不一,机体反应性的差异,临床表现也错综复杂。起病时,主要症状为倦怠,发热腹胀腹痛,亦有畏寒高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。约70%结核性腹膜炎病人无自觉症状,在腹部其他病因手术时才偶被发现。一些不典型的病例易被误诊

结核脓肿溃破后可出现肠穿孔、腹壁瘘、粪瘘阴道瘘等表现。

结核性腹膜炎病应进行全身综合治疗,加强营养,有明显结核中毒症状者应卧床休息。若伴有腹腔内混合其他细菌感染时应酌情给予抗生素治疗等。对结核性腹膜炎的治疗尽可能选择抗结核药物的联合化疗方案,疗程也应适当地延长、分阶段进行。在抗结核治疗中加用激素可缩短病人的中毒期,减少中毒症状。少数结核性腹膜炎病人虽经抗结核药物治疗后,其伴发的肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、粘连及干酪样坏死病灶等未见好转,可考虑剖腹探查,并进行相应的手术治疗。

在抗结核化疗应用前,结核性腹膜炎病死率达60%。腹水型者较好,粘连型者次之,干酪型者最差。自使用化疗后,结核性腹膜炎已可治愈。如有严重的合并症则预后较差。女性患者常因输卵管粘连而不孕

4 疾病名称

结核性腹膜炎

5 英文名称

tuberculous peritonitis

6 分类

1.消化科 > 腹膜、网膜和肠系膜疾病

2.感染内科 > 细菌性感染 > 分枝杆菌感染 > 结核

7 ICD号

K67.3*

8 流行病学

结核病的发生与社会经济情况有密切关系。营养不良、生活条件恶劣的人群,结核发病率高。我国解放前结核病很常见;解放后由于人民生活水平提高,医疗卫生条件显著改善,因而结核病的发病也明显减少。

结核性腹膜炎可见于任何年龄,以青壮年最多见,多数在20~40岁,但60岁以上也非罕见。以女性为多,男女之比约为1:2。

9 结核性腹膜炎的病因

结核菌属于放线菌目,分枝杆菌科的分枝杆菌属,为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲,两端钝圆,无芽孢或荚膜,无鞭毛,长约1~5μm,宽0.2~0.5μm。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。结核杆菌为需氧菌,在缺氧情况下不繁殖,但仍能生存较长时间。在良好的条件下,约18~24h繁殖一代,菌体脂质成分约占其重量的1/4,染色时呈耐酸性。结核菌对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强,能较长期存在于外界环境中,在痰内可存活20~30h,阴湿处存活6~8个月。但对湿热的抵抗力很低,煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。紫外线消毒效果较好。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物,分别以人与牛类为天然储存宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对药物耐药性,可由菌群中先天耐药菌发展而形成,也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性,即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难,影响疗效。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性,即所谓赖药性,但赖药菌在临床上很少见。

腹膜病变的来源有二:

1.腹腔病灶:如肠结核、肠系膜淋巴结核盆腔结核的活动病灶,直接蔓延到腹膜。

2.血行感染:粟粒结核和肺结核经血行播散到腹膜;肺部原发综合征引起的血行播散,可在腹膜形成潜在的病灶,在机体抵抗力低下时,可发生结核性腹膜炎。

10 发病机制

结核性腹膜炎绝大多数继发于其它器官的结核病变。本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见,如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等,均可为干酪型的直接原发病灶。女性多于男性,可能由于盆腔结核逆行感染所致。

结核性腹膜炎的病理改变可为三型,即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见,渗出型次之,干酪型最少。在疾病的发展过程中,可由一个类型转变为另一类型,或二、三种类型同时存在,称为“混合型”。

10.1 渗出型

渗出型又称腹水型。腹腔内多是浆液纤维蛋白性渗出液,可形成腹水,一般为草黄色,偶有微呈血性。腹膜的脏层与壁腹膜有不同程度的增厚,充血水肿,附着纤维蛋白性渗出物。整个腹膜包括大网膜、肠系膜,有黄色或灰白色粟粒样大小不等的细小结核结节,也有融合成较大的斑块

10.2 粘连型

腹膜明显增厚,有少量浆液纤维蛋白性渗出液。大量纤维蛋白沉积与纤维组织增生,使肠系膜、肠系膜淋巴结与肠管间发生广泛粘连,形成包块,以致压迫肠曲引起慢性肠梗阻。大网膜也因纤维化而增厚、变硬,并卷缩成团块,严重者腹腔完全闭塞。粘连型可由渗出型病变腹水吸收后形成,也可在开始时即为粘连型。

10.3 干酪型

干酪型以腹膜干酪样坏死性病变为主,肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内脏之间互相粘连分隔成多个小房,积聚着少量混浊脓性渗出液。同时常有干酪坏死的肠系膜淋巴结参杂其中,可形成结核性脓肿。小房可向肠管、阴道或腹壁穿破而形成内瘘或粪瘘,多见于晚期患者。干酪型病变最为严重,多由另外两型转变而来。

11 结核性腹膜炎的临床表现

结核性腹膜炎病人由于原发病灶和病理类型不同,起病缓急不一,机体反应性的差异,临床表现也错综复杂。多数病人起病缓慢、隐匿,少数急性起病,且症状轻重不等。起病时,主要症状为倦怠,发热、腹胀和腹痛,亦有畏寒、高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。约70%结核性腹膜炎病人无自觉症状,在腹部其他病因手术时才偶被发现。一些不典型的病例易被误诊。

11.1 按病理类型分

11.1.1 (1)渗出型(腹水型)

渗出型主要表现为腹膜炎和腹水征,但其腹膜刺激症状较化脓性腹膜炎轻,腹部持续隐痛胀痛,可阵发加剧,腹壁有柔韧感。腹水量多少不一,少数可呈包裹性肿物(多见于脐部及下腹部)。

11.1.2 (2)粘连型

粘连型结核性腹膜炎的病期较长,呈慢性消耗体质,腹腔渗液量少或无。腹腔内脏器广泛粘连,固定于腹后壁或腹前壁,常出现不同程度肠梗阻症状。腹部压痛及肌紧张可不明显。叩诊腹部有较固定的实音区,1/4病例可在不同部位扪及大小不等的包块。

11.1.3 (3)干酪溃疡型

干酪溃疡型的结核中毒症状特别明显,有高热,甚至出现恶病质。常有不同程度肠梗阻表现,腹部不对称胀满或呈扁平状,可见肠型。触诊腹壁呈板状,有柔韧感,触痛、压痛较明显,可伴有轻度反跳痛,并可扪及大小不等、不规则包块伴压痛。结核脓肿溃破后可出现肠穿孔、腹壁瘘、粪瘘、阴道瘘等表现。

11.2 按临床表现分

11.2.1 (1)全身表现

结核性腹膜炎时发热与盗汗最为常见,约占67-95%,热型以低热与中等热居多,通常体温在38℃左右。在渗出型或干酪型病人常有弛张热,体温可高达40℃,伴有明显的毒血症状,可呈稽留热,盗汗严重。大部分病人有食欲不振、乏力、全身不适、盗汗、消瘦、水肿、贫血舌炎口角炎维生素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中,停经不育者较常见。

11.2.2 (2)腹痛

腹痛是结核性腹膜炎常见症状之一,约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛。慢性腹痛比急性腹痛多见,前者常固定在某一部位,后者往往是全腹性。腹痛多为持续性隐痛或钝痛,少数可有多发性剧痛疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部。当患者出现急腹症时,应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后,引起的急性腹膜炎,也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。

11.2.3 (3)腹胀与腹水

多数结核性腹膜炎患者有腹胀感,伴渗出型病人腹部膨隆明显,但压痛不明显。腹部皮肤可有光泽和妊娠样条纹。可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分之一结核性腹膜炎患者可出现腹水,以小量、中等量为多见。腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音,少量腹水需借助B超检查。还可表现为下肢水肿,膈上移,呼吸变浅而促,呈现胸式呼吸,如同时有肠粘连可无移动性浊音,有些病人还可有浅表淋巴结肿大等。

11.2.4 (4)腹壁柔韧感

约半数结核性腹膜炎病人有典型的腹部“柔韧感”体征,常描述为揉面感,或橡皮样抵抗力。柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的,可见于结核性腹膜炎的各型,但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数结核性腹膜炎患者均有不同程度的压痛,一般较轻微,少数压痛明显并有反跳痛,后者多见于干酪型。该体征虽无特异性,但对诊断有一定帮助。

11.2.5 (5)腹部肿块

粘连型及干酪型结核性腹膜炎患者的腹部常可触及肿块,多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成,其大小不一,边缘不齐,有时呈横形块状物或有结节感,多有轻微触痛。

11.2.6 (6)其它

部分结核性腹膜炎病人有腹泻,通常是由于腹膜炎症刺激所致,也可因肠曲间瘘管形成所引起。粪便多呈稀软、糊状,无黏液,一般每天2~4次。此外尚有排便不规律,粘连型患者,便秘较为常见,有便秘和腹泻交替出现。

肝肿大并不少见,可由营养不良所致脂肪肝肝结核引起。

肠梗阻病人可发生呕吐,并可出现肠型和肠蠕动波,同时有肠鸣音增强。

12 结核性腹膜炎的并发症

结核脓肿溃破后可出现肠穿孔、腹壁瘘、粪瘘、阴道瘘等表现。

13 实验室检查

13.1 血常规、血沉

半数以上结核性腹膜炎病人有轻到中度贫血,重度贫血少见。白细胞计数可正常;但在渗出型、干酪型或播散型结核、继发感染时,白细胞计数和中性粒细胞值可明显增高。多数病人血沉增快,增快的程度通常与结核病变的活动相平行。

13.2 结核菌素试验

皮肤结核菌素试验系选用结核菌素纯化蛋白衍生物(pure protein derivative,PPD)为抗原皮内试验,又称PPD试验。其结果强阳性,则提示体内有结核杆菌感染。在患结核性腹膜炎病人中,PPD试验阳性率为30%~100%。

13.3 基因诊断技术

采用聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)可检出1fg~100fg纯化结核杆菌核酸DNA),大约相当于1到20个结核杆菌。其阳性率为26.5%~80.0%,适用于肺外结核的快速诊断。但该技术可因操作过程的污染产生假阳性结果。

13.4 腹水检检查

腹水常呈渗出性改变。85%以上的结核性腹膜炎病人腹水蛋白超过25g/L,白细胞计数400×106/L,以淋巴细胞为主(70%)。血清-腹水白蛋白比值>0.5,或血清-腹水白蛋白梯度变小,常<1.1。此外结核性腹膜炎时腹水胆固醇酯、乳酸脱氢酶(LDH)、腹水/血清LDH比、溶菌酶活性均升高;腹水中糖降低,约为血糖的1/2;腹水pH降低而乳酸盐水平升高。

长期腹膜透析并发结核性腹膜炎的病人,其腹水可以中性粒细胞为主。少数结核性腹膜炎的腹水可呈血性或乳糜性;尤其当其合并有肝硬化腹水或严重低蛋白血症时,其腹水可呈漏出液改变,造成诊断上的困难。

14 辅助检查

14.1 X线平片

X线平片可见全腹密度增高、腹腔积液征、结核钙化灶、肠梗阻等征象。

14.2 钡餐检查

钡餐检查可见肠胀气、动力减退,肠管受压、牵引、固定等表现。

14.3 超声检查

超声检查用于探测腹腔内积液,并可在超声引导下行经皮腹膜活检、包裹性积液穿刺。

14.4 CT或MRI

CTMRI除有助于发现积液、肠粘连、梗阻等征象外,尚有助于结核性、血性腹水与癌性腹水的鉴别。

14.5 腹腔镜检查

腹腔镜检查对早期渗出型结核性腹膜炎病例是安全有效的诊断方法,对粘连型或干酪型患者可在镜下行壁腹膜活检术。

15 结核性腹膜炎的诊断

临床诊断:

1.结核性腹膜炎患者多为青壮年,尤其是女性。

2.有结核病史或伴有腹膜外结核。

3.结核性腹膜炎常伴发热、乏力、消瘦、腹痛、腹胀和腹泻等症状。

4.腹壁柔韧,伴或不伴腹水或腹部肿块等体征。

16 鉴别诊断

16.1 以发热为主要表现

如高热伴急性腹痛、腹肌紧张、白细胞计数升高者应与急性阑尾炎、化脓性腹膜炎相鉴别;以弛张热伴肝脾肿大、白细胞计数升高为主者应与肝脓肿败血症、产褥热等相鉴别;以稽留热伴白细胞计数偏低需与伤寒相鉴别;发热伴有进行性消瘦与贫血或伴有腹块的结核性腹膜炎需与腹型淋巴瘤恶性组织细胞病相鉴别。

16.2 以腹水为主要表现

腹水不典型或伴肝功能障碍的结核性腹膜炎应与肝硬化腹水鉴别;血性腹水以腹腔或盆腔肿块为突出表现者应与肿瘤鉴别;腹水顽固不消者应与缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征、慢性胰源性腹水、癌肿腹腔转移等鉴别。

16.3 以腹块为主要表现

因结核性腹膜炎的腹块可出现在不同部位,且具有不同性状,故应与肝癌胃癌结肠癌卵巢癌等相鉴别。

17 结核性腹膜炎的治疗

17.1 综合治疗

结核性腹膜炎病应进行全身综合治疗,有明显结核中毒症状者应卧床休息。加强营养,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。胃肠道症状明显或有肠梗阻影响进食时,应给流质、半流质或胃肠外高营养,并注意正水电解质失衡。营养不良、消瘦病人可适当增加水解蛋白复方氨基酸等以增加机体能量。若伴有腹腔内混合其他细菌感染时应酌情给予抗生素治疗等。

17.2 抗结核菌药物治疗

肺结核治疗的原则适用于结核性腹膜炎的治疗。其关键是早期、足量、全程地彻底抗结核治疗,避免复发,防止并发症的发生。理想的抗结核药物应具备有杀菌或较强的抑菌作用;在体内可达到有效的抑菌浓度;并能渗透入细胞浆膜腔内;疗效迅速而持久、毒性低、副作用少;使用方便、价格低廉等。在治疗前最好能对所分离的结核杆菌进行药物敏感试验,可进一步提高疗效。结核性腹膜炎的治疗通常需采用至少两种以上药物联合方案进行。在单用1种抗结核药物治疗时,每106个结核杆菌中有1个发生耐药突变株。而当具有不同作用机制的2种药物联合应用时,对其产生耐药突变菌的机率是10-6×10-6即每1012个结核杆菌中仅有1个发生耐药突变。因此联合用药不仅可防止或减少耐药性的发生,且由于各种药物的不同作用机制可增强疗效。目前认为,异烟肼利福平是两个最强的抗结核药物,其对98%以上临床分离菌株敏感。对一些具有对结核杆菌耐药危险因素的病人,需要采用3种或4种抗结核药物联合治疗。

这些危险因素有:

(1)既往曾接受过抗结核药物的治疗。

(2)未完成原定抗结核治疗方案、不规则用药、或疗程不足。

(3)来自一些原发耐药结核杆菌株发生率超过50%的地区病人,或与其密切接触者。

(4)伴有HIV感染的病人。

(5)患粘连型伴渗出或干酪型结核性腹膜炎的病人。

(6)伴有其他部位活动性结核病灶,病变不易控制的病人等。

因此对结核性腹膜炎的治疗尽可能选择抗结核药物的联合化疗方案,疗程也应适当地延长、分阶段进行。由于结核杆菌增殖缓慢和代谢失活的周期较长,所以延长药物治疗时间常是十分必要的。若病人能坚持服药、耐受性好,疗程延至9~12个月疗程更佳。由于利福平对所有部位的结核杆菌均有杀菌作用,含利福平的联合治疗可不必延长到其他联合治疗那么长时间。

除上述一线抗结核病药物外,二线药物有环丝氨酸、卷须霉素、卡那霉素、对氨基水杨酸、乙硫异烟肼、紫霉素、利福布丁、利福喷丁丁胺卡那霉素、氧氟沙氟沙氟沙星环丙沙星等,对结核杆菌有一定抑制作用,常与其他抗结核药物联合应用。

在选择药物联合治疗方案时应考虑的一个重要因素是药物的毒性反应。在服药期间应定期进行常规血清学、肝功能、肾功能试验,以及视觉听力相关检查。此外尚应密切观察临床表现,有时上述检查结果正常并不说明没有毒性反应。若服药期间发现有不良反应时应立即停药观察,并采取相应对症治疗措施。

对腹水量较大的病人可行腹腔穿刺放液,继以异烟肼(INH)100~300mg及氢化可的松10~20mg腹腔内注射。

17.3 激素治疗

糖皮质激素治疗在结核性腹膜炎的早期应用对渗出型有肯定疗效。

在抗结核治疗中加用激素可缩短病人的中毒期,减少中毒症状。由于激素能降低毛细血管壁和细胞膜的通透性,减少炎性渗出和反应,并可减轻腹腔内纤维化或肠粘连的形成。因此结核中毒症状严重或腹腔内有大量渗出液的病人,在采用抗结核强化治疗同时可加用激素治疗。

17.4 手术治疗

少数结核性腹膜炎病人虽经抗结核药物治疗后,其伴发的肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、粘连及干酪样坏死病灶等未见好转,可考虑剖腹探查,并进行相应的手术治疗。

手术指征:

①伴完全或不完全肠梗阻,内科治疗不能缓解者;

②肠穿孔或肠瘘经保守治疗不能控制闭合者;

③诊断未明,与腹腔内肿瘤或急腹症难以鉴别,需手术探查者。

18 预后

在抗结核化疗应用前,结核性腹膜炎病死率达60%。腹水型者较好,粘连型者次之,干酪型者最差。自使用化疗后,结核性腹膜炎已可治愈。但如有严重的合并症,诸如严重的肺结核或栗粒结核合并结核性脑膜炎者,预后较差。女性患者常因输卵管粘连而不孕。

19 结核性腹膜炎的预防

19.1 控制传染源

发现和管理传染源是结核病防治工作中的一个重要环节,应做到早发现,早治疗,为此应定期集体肺部健康检查,实施登记管理制度。

19.2 切断传播途径

管理和处理患者的痰液,其主要方法是:开展群众性卫生运动,广泛宣传防痨知识,养成良好的卫生习惯,不随地吐痰,结核患者的痰应吐在纸上并焚烧,或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液(约2h即可灭菌),接触物直接在阳光下曝晒(数小时可灭菌)。

19.3 接种卡介苗

接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力,有利于预防结核病的发生。目前我国规定出生后即接种卡介苗,阴性者加种。对少数民族、边境居民进入内地城市,或新兵入伍时,必须作结核菌素试验,阴性者接种卡介苗。

20 相关药品

氧、链霉素、溶菌酶、水解蛋白、异烟肼、利福平、环丝氨酸、卡那霉素、水杨酸、紫霉素、利福喷丁、氧氟沙星、环丙沙星、甲醛溶液、氢化可的松、可的松

21 相关检查

白细胞计数、腹水检查、溶菌酶、丝氨酸

结核性腹膜炎相关药物


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开放分类:细菌性感染分枝杆菌感染结核腹膜、网膜和肠系膜疾病疾病感染内科消化科
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  • 评论总管
    2019/2/17 14:32:51 | #0
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