1 手术名称
结肠损伤部外置造口术
2 别名
结肠外置造口术；结肠损伤部外置造瘘术
3 分类
普通外科/结肠手术/结肠、直肠损伤的手术
4 ICD编码
46.0301
5 概述
结肠损伤部外置造口术用于结肠损伤的手术治疗。 结肠伤是较常见的腹内脏器损伤之一，仅次于小肠伤。几乎所有的结肠伤都是腹部穿透伤的继发伤。结肠钝性伤仅占3%～5%，直肠伤占结肠直肠伤20%以下。
结肠直肠伤的特点：①结肠和直肠是含菌数最多的腹内脏器，据测定，每克粪便含厌氧菌约1011～12，大肠杆菌108，厌氧菌对绝大多数抗生素已产生抗药性；因此，一旦损伤，极易感染；②结肠壁薄，特别是右半结肠，血循环差，损伤后愈合能力远不如小肠；又由于其生理生化特性，结肠术后常发生肠胀气而致吻合口漏，造成严重的腹内感染；③直肠下端周围组织间隙多，内充填较多的疏松脂肪结缔组织，血运差，损伤后感染易向周围组织扩散；升、降结肠较固定，后壁位于腹膜后，损伤后易漏诊而造成严重的腹膜区感染；④结肠直肠伤常伴有其他组织器官损伤，给诊断及治疗造成困难；⑤结肠直肠钝性伤易漏诊或误诊，处理不及时，易造成不良后果。有报道结肠直肠伤后感染率高达25%以上，认为感染是术后死亡和并发症发生的主要原因。因此，结肠直肠伤的早期诊断、及时而有效的处理是非常重要的。
6 结肠相关解剖
结肠长约1.5m，约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征，易与小肠鉴别：①结肠带：是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带，自盲肠端至乙状结肠直肠交界处；②结肠袋：因结肠带较短而结肠较长，引起肠壁皱缩成囊状；③脂肪垂（肠脂垂）：是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成，沿结肠带分布最多，在近端结肠较扁平，在乙状结肠则多呈带蒂状；④肠腔较大，肠壁较薄（图1.7.2.3-0-1）。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便（图1.7.2.3-0-2）。吸收作用以右半结肠为主，因其内容物为液体、半液体及软块样，故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质，但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低，则加强吸收能力；横结肠内若有硬的粪块，常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样，故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强，则降低吸收能力，常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液，使黏膜润滑，以利粪便通过。切除结肠后，吸收水分的功能逐渐由回肠所代替，故主要对切除结肠的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代谢障碍。
盲肠位于右髂窝，为升结肠的起始部，与回肠末端相接，在其后下端有盲管状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣，它具有括约肌的作用，可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖，故有一定的活动性。若活动范围过大，可形成移动性盲肠，并可发生扭转，也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续，上至肝右叶的下方，向左弯成结肠肝曲，其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖，位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在右半结肠切除时，切勿损伤十二指肠，特别是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始，向左在脾下极变成锐角，形成结肠脾曲，向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹，并形成横结肠系膜，同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高，上方与胰尾及脾相接近，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样，在脾破裂大出血及巨脾切除时，也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始，向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同，只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外，故在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠探查其腹膜外部分，以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴，至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长，故活动性较大，可能成为肠扭转的诱因之一。
右半结肠的血液供应（图1.7.2.3-0-3）来自肠系膜上动脉分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉，而由结肠右动脉的一支代替，有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。静脉与动脉伴行，最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合，也很少有边缘动脉，此处称Roilan点，手术时应加注意。淋巴管也与血管伴行，经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结，最后注入胸导管。因此，在根治结肠癌时，须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。
7 适应症
结肠损伤部外置造口术适用于横结肠及乙状结肠活动肠段。
8 术前准备
1.抗休克 伴有休克的结肠伤，其病死率可高达80%。因此，术前积极而有效的抗休克在结肠伤的治疗中具有重要的意义。
2.抗生素的应用 目前多主张联合用药，如庆大霉霉素和氯林可霉素联合使用，术前开始用药，术后继续使用7～8d。
3.胃肠减压 可防止术后肠胀气。
9 麻醉和体位
硬膜外麻醉。平卧位。
10 手术步骤
1.因横结肠系膜较长，以行伤段肠襻外置术较安全简便，若伤口较小，可行缝合后外置（图1.7.2.3-1）。在肠系膜系置一玻璃管支撑。
2.如损伤超过结肠周径的一半，或结肠系膜的损伤严重影响肠壁血循环，需将损伤肠段切除，并做双管式结肠造口，或将结肠的远近端分别拉出造口（图1.7.2.3-2），以后再择期修复。
11 术中注意要点
1.肠襻上如有网膜应剥去并还纳腹腔，其血管在切断前均需仔细结扎。
2.腹壁切口不可过小，以防止狭窄，一般为5～7cm。腹膜与结肠襻之间应有良好的固定。
3.横结肠脾曲及降结肠的损伤，由于结肠的位置深且固定，应将外侧腹膜切开，充分游离结肠，使损伤的肠段外置后不致有张力。
12 术后处理
结肠损伤部外置造口术术后做如下处理：
1.非梗阻病例，一般在术后2～3d切开肠壁，造口有粪便排出，需经常更换敷料。
2.手术时做插管减压者，术后连接引流瓶，并固定好勿使脱出，以免粪便污染腹壁切口，术后3～4d切开结肠时拔除。
3.支撑肠段的玻璃管在术后2周内拔除。不宜过早，以免外置肠段缩进腹腔。
13 并发症
13.1 1.造口肠管内陷
是双腔造口术比较多见的并发症。主要与外置肠管过短、缝合固定不确切及过早拔掉或滑脱起支持作用的玻璃棒有关。治疗方法：将肠管与腹膜缝合处切开，提出内陷的造口结肠，再与腹膜重新缝合、固定，并经造口肠襻系膜无血管区插入一玻璃棒，抬高结肠，防止回缩。
13.2 2.小肠脱出
由于造口肠管与腹膜缝合不确实或残留的空隙过大所致。治疗方法：立即开腹将脱出的小肠还纳腹腔，将腹壁切口两侧的皮肤和腹膜缝合、固定。预防方法：除注意术中适宜缝合技术外，还应避免肠管过度胀气。
13.3 3.造口周围感染
如已有脓肿出现，应即剪去皮肤缝线引流，以免感染向腹腔内发展，同时应加强抗生素及全身治疗。