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结肠穿孔缝合、盲肠造口术

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1 拼音

jié cháng chuān kǒng féng hé 、máng cháng zào kǒu shù

2 英文参考

suture of colonic perforation,cecostomy

3 手术名称

结肠穿孔缝合、盲肠造口术

4 结肠穿孔缝合、盲肠造口术的别名

结肠穿孔缝合、盲肠造瘘术

5 分类

普通外科/结肠手术/结肠、直肠损伤的手术

6 ICD编码

46.7901

7 概述

结肠穿孔缝合、盲肠造口术用于结肠、直肠损伤的手术治疗。 结肠伤是较常见的腹内脏损伤之一,仅次于小肠伤。几乎所有的结肠伤都是腹部穿透伤的继发伤。结肠钝性伤仅占3%~5%,直肠伤占结肠直肠伤20%以下。

结肠直肠伤的特点:①结肠和直肠是含菌数最多的腹内脏器,据测定,每克粪便含厌氧菌约1011~12大肠杆菌108,厌氧菌对绝大多数抗生素已产生抗药性;因此,一旦损伤,极易感染;②结肠壁薄,特别是右半结肠,血循环差,损伤后愈合能力远不如小肠;又由于其生理生化特性,结肠术后常发生肠胀气而致吻合口漏,造成严重的腹内感染;③直肠下端周围组织间隙多,内充填较多的疏松脂肪结缔组织血运差,损伤后感染易向周围组织扩散;升、降结肠较固定,后壁位于腹膜后,损伤后易漏诊而造成严重的腹膜区感染;④结肠直肠伤常伴有其他组织器官损伤,给诊断及治疗造成困难;⑤结肠直肠钝性伤易漏诊或误诊,处理不及时,易造成不良后果。有报道结肠直肠伤后感染率高达25%以上,认为感染是术后死亡和并发症发生的主要原因。因此,结肠直肠伤的早期诊断、及时而有效的处理是非常重要的。

8 结肠相关解剖

结肠长约1.5m,约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征,易与小肠鉴别:①结肠带:是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带,自盲肠端至乙状结肠直肠交界处;②结肠袋:因结肠带较短而结肠较长,引起肠壁皱缩成囊状;③脂肪垂(肠脂垂):是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成,沿结肠带分布最多,在近端结肠较扁平,在乙状结肠则多呈带蒂状;④肠腔较大,肠壁较薄(图1.7.2.1-0-1)。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便(图1.7.2.1-0-2)。吸收作用以右半结肠为主,因其内容物为液体、半液体及软块样,故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质,但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低,则加强吸收能力;横结肠内若有硬的粪块,常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样,故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强,则降低吸收能力,常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液,使黏膜润滑,以利粪便通过。切除结肠后,吸收水分的功能逐渐由回肠所代替,故主要对切除结肠的任何部分,甚至全部,也不致造成永久性代谢障碍。

盲肠位于右髂窝,为升结肠的起始部,与回肠末端相接,在其后下端有盲管状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣,它具有括约肌的作用,可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖,故有一定的活动性。若活动范围过大,可形成移动性盲肠,并可发生扭转,也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续,上至肝右叶的下方,向左弯成结肠肝曲,其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖,位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部,在右半结肠切除时,切勿损伤十二指肠,特别是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始,向左在脾下极变成锐角,形成结肠脾曲,向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹,并形成横结肠系膜,同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高,上方与胰尾及脾相接近,在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样,在脾破裂出血及巨脾切除时,也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始,向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同,只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外,故在腹膜后有血肿存在时,须游离结肠探查其腹膜外部分,以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴,至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长,故活动性较大,可能成为肠扭转的诱因之一。

右半结肠的血液供应(图1.7.2.1-0-3)来自肠系膜动脉分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉,而由结肠右动脉的一支代替,有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。静脉与动脉伴行,最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合,也很少有边缘动脉,此处称Roilan点,手术时应加注意。淋巴管也与血管伴行,经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结,最后注入胸导管。因此,在根治结肠癌时,须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。

9 适应症

结肠穿孔缝合、盲肠造口术适用于适用于盲肠及升结肠较小的穿孔,腹腔污染不严重。

10 禁忌症

穿孔较大,腹腔污染严重。

11 术前准备

1.抗休克  伴有休克的结肠伤,其病死率可高达80%。因此,术前积极而有效的抗休克在结肠伤的治疗中具有重要的意义。

2.抗生素的应用  目前多主张联合用药,如庆大霉霉素和氯林可霉素联合使用,术前开始用药,术后继续使用7~8d。

3.胃肠减压  可防止术后肠胀气。

12 麻醉和体位

硬膜外麻醉。平卧位

13 手术步骤

1.经下腹部正中切口或右腹直肌切口行腹腔内探查,若破口较小,周围肠壁正常,剪除裂口边缘的坏死组织,以1-0号不吸收线做全层间断缝合,再间断缝合浆肌层,并利用附近脂肪垂及大网膜覆盖加强。

2.对于腹部穿通性损伤,应切开升结肠外侧的后腹膜,游离盲肠及升结肠,检查其后壁是否有穿孔。为了保证缝合处愈合良好,可同时做一盲肠造口减压。

3.用不吸收线在盲肠前结肠带处做两个同心荷包缝合,彼此相距1cm。在荷包缝合中央做一小切口(图1.7.2.1-1)。

4.从切口插入双导管吸引管,吸出肠内容物(图1.7.2.1-2)。

5.取出吸引管,插入一蕈状导管,结扎第1荷包缝线,剪去线尾(图1.7.2.1-3)。

6.结扎第2荷包缝合线,使盲肠壁内翻。再将线尾穿过腹膜后打结,使盲肠壁固定于腹膜上。造口管从腹壁切口或右下腹另一戳口引出(图1.7.2.1-4)。

7.逐层缝合腹壁切口,并将造口管固定于皮肤上(图1.7.2.1-5)。

14 术中注意要点

1.所有腹部损伤,在术中要仔细探查腹腔,防止漏诊。防止术中漏诊,要注意以下几点:

(1)手术野照明要良好,并备好吸引器,随时吸除腹腔内积血、消化道内容物或慢性渗出液。保证手术野清洁视野清楚,尽量做到在直视下探查。照明不良,麻醉不满意,手术野不充分,常是术中漏诊的原因之一。

(2)腹腔探查应有步骤的进行,尽量做到一次而又确实的探查。特别要注意固定段结肠的探查,如对升结肠和降结肠有怀疑时,应切开侧腹膜探查后壁。脾曲结肠位置较高且深,也是结肠伤容易漏诊的部位。有伤道者应找出其全过程。

(3)对微小的损伤,如结肠壁上有小血肿,均应仔细检查。据报道结肠伤漏诊者约有30%是因为局部小血肿未加注意而造成漏诊。

(4)腹腔内污染物之多少不能完全反映有无结肠伤,如患者在缺水、空腹、大便干结等情况下,即使有穿孔,腹腔污染也可能不严重,因此,探查应十分仔细。

2.若破口周围肠壁不健康,特别是爆炸性伤,缝合前应剪除不健康的肠壁,直至有出血为止。

3.手术结束时应充分冲洗腹腔,并吸净腹腔内冲洗液。

4.引流应可靠,引流置于吻合口或修补部之附近,不可与缝合部直接接触。

15 术后处理

结肠穿孔缝合、盲肠造口术术后做如下处理:

1.继续胃肠减压,直至肠蠕动恢复、肛门排气、即可拔除。减压期间须静脉补液。

2.术后第2天可进少量水,第3天进流食,第5天改半流食,以后根据情况逐渐改为软食

3.继续使用抗生素。

4.术后第5天起,每晚口服液石蜡30ml,共3~4次。

16 并发症

16.1 1.吻合口瘘

若缝合技术完善,则系肠胀气或肠系膜血管结扎过多所致。前者与肠麻痹同时存在,不易察觉;后者临床表现清楚,主要为晚期腹膜炎的表现。如腹部炎症明显,且范围广泛,应开腹引流;如炎症局限,可将切口缝线拆除几针,放入引流,用非手术疗法待其愈合。

16.2 2.吻合口狭窄

轻度狭窄,不必特殊处理,由于粪便的扩张作用,大多可自行缓解。重度狭窄,则须手术处理。

16.3 3.腹壁切口感染

多因肠腔漏液所致,因此手术时应小心操作,特别是缝合膨胀的盲肠要细心。

16.4 4.粪便沿橡皮管溢出

多发生在术后4~8d,可将导管拔出或在皮肤平面剪断导管,其尖端可由肛门排出。拔管后,造口多能自行愈合。如手术时已将盲肠壁与皮肤缝合,则须以后另做手术,使造口闭合

相关文献

开放分类:手术普通外科手术结肠手术结肠、直肠损伤的手术
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  • 评论总管
    2019/2/23 15:51:30 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:23:33 (GMT+08:00)
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