1 名称
结、直肠狭窄内支架的介入治疗
2 概述
结、直肠狭窄内支架的介入治疗是指应用内支架技术将金属支架经肛门逆行置入结肠或直肠，使狭窄或阻塞的结、直肠肠腔开通或使结、直肠与体腔间异常通道（瘘）闭塞的一种治疗方法。
结肠或直肠狭窄以恶性病变多见，是结肠和直肠本身肿瘤浸润或结、直肠附近脏器肿瘤浸润、压迫，致结、直肠肠腔狭窄、阻塞而引起排便障碍或瘘形成的常见并发症。但多数晚期肿瘤患者至发生肠梗阻时已有广泛浸润粘连无法手术切除，或因脏器功能不全、过度衰弱及大量腹水而无外科手术机会。部分患者虽经外科手术解除梗阻仍不能保全正常排泄通道而被迫改道由腹壁造口排泄粪便，生活质量明显下降。经肛门放置内支架治疗结、直肠梗阻或结、直肠瘘为失去外科手术机会的晚期肿瘤患者提供姑息性解除结、直肠梗阻或闭合结、直肠瘘的治疗机会，更因其无创、安全、见效快、重复性强及能维持正常生理排泄通道的特点，为包括尚有外科手术条件者在内的晚期恶性肿瘤患者提供有效的姑息性治疗手段。
3 适应证
结、直肠内支架置入术适用于：
1.恶性肿瘤浸润压迫引起肠腔狭窄或阻塞而致排便不畅或排便障碍。
2.结肠或者直肠瘘。
3.外科术后结、直肠吻合口狭窄。
4.也可作为外科手术前过渡期的应急治疗。
4 禁忌证
无绝对禁忌证。对下述情况应谨慎对待：
1.重度内痔或肛周静脉曲张出血期。
2.急性炎症、溃疡性结肠炎出血期。
3.有严重的出血倾向或凝血功能障碍。
4.严重的心、肺功能衰竭。
5.疑有肠道广泛粘连梗阻。
5 准备
1.术前检查
（1）普通X线检查：通过腹部透视或摄腹部立、卧位X线平片，了解肠道梗阻程度和梗阻部位，判断完全性梗阻还是非完全性梗阻，单一部位梗阻还是多部位梗阻。
（2）灌肠造影检查：以小剂量稀钡行气钡双对比造影观察梗阻部位、程度和有无结、直肠瘘等。一般初步了解梗阻段情况即可，为避免钡剂沉积于狭窄段近段，可用水溶性含碘造影剂进行灌肠造影。
（3）其他影像学检查：利用CT、B超等检查手段了解病变部位和周围情况、有无腹水及腹水量等。
2.肠道准备 术前3d起食流质、大量饮水并每日清洁灌肠1次。术前12h口服硫酸镁60ml或甘露醇50ml清洁灌肠。术前6h完全禁食。对已有肠道梗阻症状者提前禁食，对完全性肠梗阻者及时给予留置胃管进行胃肠减压。
3.对症处理 包括营养支持，维持水、电解质平衡，肿瘤病因治疗，腹腔减压（腹水引流、导尿）以及冲洗和消毒等。
6 方法
操作方法及程序见图1～图5。
1.插入超滑导丝 将超滑导丝连同猎人头导管在X线监视下经肛门送入，利用导丝扭控器，并旋转导管使其顺乙状结肠弯曲肠管深入，遇阻时稳定导管深送导丝使之挤入深部肠管，并利用导丝导管相互交替使导丝进一步深入直至通过狭窄段。对高位结肠狭窄或完全性结肠梗阻不能由导管直接插入导丝者，则在X线监视下先将结肠镜插至狭窄、梗阻部位，经结肠镜将超滑导丝送过狭窄段或梗阻部位并使之通过梗阻段肠腔。
2.交换软头硬导丝 超滑导丝插入后，经导管引入长交换导管并尽可能深入（使用结肠镜插送导丝时可同时经结肠镜送入交换导管），再经交换导管穿入软头硬导丝。
3.造影定位及预扩张 经硬导丝引入双腔导管或球囊导管行狭窄段造影观察狭窄情况。
4.送入输送器释放支架 固定同轴释放鞘的内芯，后撤外鞘，释放支架。支架置入后退出输送器保留导丝，再引入导管注入造影剂观察支架扩张后肠腔通畅情况，需要时用注入温水帮助支架加速扩张成形。
7 注意事项
1.术后注意事项及处理 术后给予静脉输液、消炎、止血等治疗。明确梗阻已解除即可准予进食流质，以后循序进食固体食物。
2.注意防治并发症
（1）出血：常常因为操作时肠黏膜损伤或肿瘤组织被擦破引起，一般出血量较少，且支架放置后支架管壁对肠腔的支撑力也起着压迫止血的作用，故少量出血无须特殊处理。出血量偏大时可经静脉输液器上小壶给止血药或经结肠镜在出血点表面喷洒凝血酶等止血药。
（2）结肠肠壁破裂穿孔：一般不易发生，但若操作粗暴强行插送结肠镜或硬性插送支架推送器则可引起肠壁破裂；也可因导引钢丝太软不能引导推送系统越过肠曲锐角而使推送器尖端顶破结肠壁。一旦发生肠壁破裂穿孔应立即撤除器械终止操作，留置胃肠减压管，并加强抗感染治疗，必要时应行开腹修补。操作时手法要轻柔，在X线严密监视下操作结肠镜及输送支架，遇阻时及时回撤调整方位，避免强行推送是防止发生结肠穿孔的关键。
（3）腹腔或盆腔内出血：若支架放置后数小时内出现不明原因的腹痛、腹胀及腰酸等症状时应考虑有腹腔或盆腔内出血的可能，可行B超、腹腔或盆腔穿刺以及CT等进一步明确诊断，同时密切监测血压及生命体征及时进行对症处理。
（4）疼痛及刺激症状：结肠支架置入后，多数患者无异常感觉。但因直肠位于盆腔底部，且直肠下段感觉敏感。故直肠支架放置不当会有明显不适感，可出现疼痛、便意、肛门下坠感等刺激症状。选择支架管径勿过粗（＜30mm），支架下端放置位置勿过低（距肛管应30mm以上），支架喇叭口不要朝向近肛端（减少喇叭口对肠壁刺激）可使不适感减轻。
（5）支架移位脱落：除一般的肠管收缩和蠕动外，结肠尚具有强有力的集团推动性收缩，故一般来说结肠支架较其他胃肠管腔内支架更易移位和脱落。支架移位常与狭窄程度轻微而选择支架管径偏小，支架长度不足或置入偏位，单纯外压性狭窄外压情况改善以及肿瘤缩小狭窄段管腔松懈等有关。支架移位常发生在支架置入后数天之内且覆膜支架更易移位。支架移位未及时作复位调整可造成支架脱落。用镍钛合金单丝编制的网织型结肠支架脱落后常能自行排出，也可用冰水灌肠后借助结肠镜或直接从肛门取出，一般不会引起其他并发症。但若所用支架为切割型，附有倒刺（或芒丝）以及支架端缘为硬性锐角（如Z形支架）则不易自行脱落，取出时风险也大。
（6）再狭窄或机械性肠梗阻：近期再狭窄或梗阻可由于支架支撑力不足未能使狭窄段有效扩张，支架端缘与近端肠壁成锐角或近端肠曲游离段过长，造成近端肠壁遮覆支架上口产生梗阻。中远期发生再狭窄常由于支架端口黏膜过度增生以及肿瘤向端口浸润或突入支架网眼向腔内生长使管腔再度狭窄。选择喇叭口为杯形或内收形，支撑力强且径向及纵向柔顺性均好的内支架，置入长度尽可能越过近端纡曲游离段，或足以通过锐性拐角能使正常肠段与支架口顺应衔接常可避免发生近期再狭窄或机械性梗阻。配合病因治疗则可延迟肿瘤浸润生长造成再狭窄的发生时间。再狭窄发生后可经原有支架再套入支架，长度须足以越过狭窄段。