1 拼音
jī dǐ dòng mài fēn chā bù dòng mài liú jiá bì shù
2 英文参考
clipping of basilar artery bifurcation aneurysms
3 手术名称
基底动脉分叉部动脉瘤夹闭术
4 分类
神经外科/脑血管疾病的手术/颅内动脉瘤手术
5 ICD编码
38.8107
6 概述
基底动脉分叉部动脉瘤发生于基底动脉顶端分为两侧大脑后动脉的分叉部。占所有颅内动脉瘤的2.9%～5%，占椎-基底动脉系统动脉瘤的51%～62%。是颅内动脉瘤的直接手术中难度较大的部位之一（图4.4.2.10-1）。
基底动脉分叉部动脉瘤的瘤顶可指向3个方向：①向前方（包括前上方），与鞍背相接，从分叉部大脑后动脉P1段发出的穿动脉在其后面，且多与瘤体分开，是这种动脉瘤中最易于处理的一种；②向上方（包括后上方）；动脉瘤顶伸向下丘脑和第三脑室，穿动脉也位于其后面，可能与瘤体相粘连；③向后方，瘤顶倒向后，伸入大脑脚间窝，穿动脉位于其前面，并多与瘤壁粘连，是手术最困难的一种（图4.4.2.10-2）。
基底动脉分叉部与鞍背的相对位置对手术中显露动脉瘤颈非常重要。尤其当采用经额颞部入路时。分叉部与鞍背平齐者占51%～53%，高于鞍背者占30%～33%，低于鞍背者占14%～19%。分叉部过高则需较多地牵拉脑才能显露动脉瘤，过低则动脉瘤颈被后床突遮挡，必须切除部分后床突才能显露动脉瘤。基底动脉分叉部动脉瘤影像学表现见图4.4.2.10-3～4.4.2.10-5。
7 适应症
基底动脉分叉部动脉瘤夹闭术适用于：
1.已破裂或未破裂的基底动脉分叉部动脉瘤，病情和一般身体状况较好，可耐受开颅手术者。
2.动脉瘤破裂后合并威胁生命的颅内血肿者。
8 禁忌症
1.动脉瘤破裂后病情危重，或身体状况不良，不能耐受开颅手术者。
2.动脉瘤手术难度较大，早期手术危险性亦较大，手术时机可适当推迟。
9 术前准备
1.应强调进行全脑血管数字减影脑血管造影，因手术时为便于显露动脉瘤不得不切断发育不良的脑底动脉环的组成动脉，故术前应充分了解脑底动脉环的解剖。
2.进行详细的体格检查，以估计病人对手术的耐受能力。
3.解除病人对手术的恐惧心理，手术前晚给予镇静剂，防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。
4.手术前一日洗净头皮，手术当日晨剃发，洗净和消毒头皮，用无菌巾包裹。
5.作好输血准备，给以抗生素预防感染。
10 麻醉和体位
采用全身麻醉，诱导期应迅速平稳。手术开始即将血压控制在正常偏低水平。剥离动脉瘤和夹闭瘤颈时用药物将平均动脉压降到（70～80mmHg）。对老年和有高血压者，降压不可过低。否则可致脑缺血。
体位根据手术入路而定。如采用颞下部入路，则须采用侧卧位。
11 手术步骤
基底动脉分叉部动脉瘤夹闭术常用的手术入路有三种：一是经翼点入路。此入路为Yasargil所倡用，并为多数神经外科医生所熟悉。其优点是：①颞叶的牵拉少；②不致损伤动眼神经；③可在一次手术中夹闭并存的前循环动脉瘤。其缺点是：①不能看到动脉瘤后面的穿通动脉；②手术野深而狭小；③向后倾的动脉瘤处理困难；④分叉部低位者处理困难。二是经颞下入路。为Drake所倡用，其优点是：①从侧方达到动脉瘤，便于分离和保全动脉瘤后面的穿动脉；②夹闭瘤颈时瘤夹与分叉部平行，便于夹闭宽颈的动脉瘤；③手术野较浅，操作空间较大。其缺点是：①易损伤动眼神经；②颞叶牵拉较重；③不能同时处理并存的前循环动脉瘤；④不能看到对侧的瘤颈和大脑后动脉P1段。三是颞极入路，是前两种入路的中间途径。将颞极向后牵拉比抬起颞叶的损伤轻，也具备前两种入路的一些优点，其主要缺点是：①需切断侧裂静脉，但一般不致有危险；②牵拉颈内动脉较重，易撕断从颈内动脉、脉络膜前动脉和大脑中动脉发出的小分支。选择何种入路要根据分叉部的位置、动脉瘤的大小和瘤颈宽度以及手术者的习惯而定（图4.4.2.10-6）。
11.1 1.翼点入路
（1）开颅：较前述的通常翼点入路的骨瓣更向下向后，要更多地显露颞叶，以便向外侧牵拉颞叶。这一入路的优点是：①比颞下入路对颞叶的牵拉少；②可从前面看到基底动脉分叉部、双侧大脑后动脉和穿动脉；③动眼神经和滑车神经损伤少；④可同时处理位于前部循环上的动脉瘤。但也有以下缺点：①颈内动脉和大脑中动脉的牵拉重；②基底动脉分叉部低于后床突者显露不良，必须切除部分后床突。
（2）显露动脉瘤：分开大脑外侧裂，将额叶和颞叶向两侧分开，打开脑底诸池，根据视神经、颈内动脉和小脑幕缘的解剖关系，决定到达动脉瘤的途径。
当颈内动脉与视神经之间的间隔至少有5mm宽时，可经视神经和颈内动脉之间途径。在此间隙内打开Liliequist膜（图4.4.2.10-7）。将颈内动脉向外侧牵拉，后交通动脉也随之向外侧牵开，沿之向后分离即可达到动脉瘤部位（图4.4.2.10-8）。
当颈内动脉与视神经很靠近，无法产生一个空隙时，可经颅内动脉与动眼神经间隙到达动脉瘤。颈内动脉牵向内侧，后交通动脉也随之牵向内侧（图4.4.2.10-9）。
当颈内动脉与视神经之间的空隙很小，而颈内动脉与小脑幕游离缘也很靠近时，可将颞叶牵向外侧，并切开小脑幕缘以扩大空隙（图4.4.2.10-10），从颈内动脉的外侧达到动脉瘤（图4.4.2.10-11）。
分开Liliequist膜后即进入大脑脚间池，沿后交通动脉追寻到大脑后动脉，并在后床突的后面找到基底动脉的分叉部和动脉瘤。如果分叉部比后床突低，则动脉瘤颈和部分瘤体被遮挡，遇此情况需咬去或用微型金刚砂钻磨去部分后床突，才能显露动脉瘤颈（图4.4.2.10-12）。
如果动脉瘤显露不良，可根据以下情况切断脑底动脉环的组成动脉以扩大显露。
当后交通动脉发育不良，而同侧大脑后动脉P1段发育良好，大脑后动脉远侧段主要由基底动脉供血者，可切断后交通动脉。一般在后交通动脉的中段无穿动脉分出的部位切断。先用两个小型银夹夹闭，然后切断（图4.4.2.10-13）。这样由后交通动脉发出的丘脑前穿动脉分别由颈内动脉和基底动脉系统供血。
当P1段发育不良而后交通动脉粗大，同侧大脑后动脉远侧段主要由颈动脉系统通过后交通动脉供血，则可夹闭切断大脑后动脉P1段以利显露（图4.4.2.10-14）。
当同侧大脑前动脉A1段发育不良，而对侧A1段和前交通动脉发育良好，双则大脑前动脉的远侧段均由对侧A1段供血，则可夹闭切断同侧A1段，以便将颈内动脉向外侧牵拉，扩大视神经与颈内动脉间的空隙以利操作（图4.4.2.10-15）。
（3）分离动脉瘤：将瘤颈与两侧大脑后动脉和从分叉部发出的穿动脉分离。瘤顶指向前方和上方者穿动脉在其后面，用弯的剥离器将其与动脉瘤分开；瘤顶指向后方者，穿动脉在其前面，影响动脉瘤的分离；瘤颈粗大者可用双级电凝镊使其缩窄，这样既便于夹闭，也有利于与周围血管分离。
（4）夹闭动脉瘤：在瘤颈与两侧大脑后动脉之间伸入瘤夹，瘤夹的方向由前向后，距交叉部1～2mm，以免夹闭时撕破瘤颈与P1段之交界处（当瘤颈部有动脉硬化改变时易发生这种情况）。注意勿将穿动脉包括在瘤夹内（图4.4.2.10-16）。当瘤颈处有重要动脉或其分支阻碍难以牵开时，可应用环套式动脉瘤夹，将大脑后动脉或重要分支置于环套内，然后夹闭瘤颈。
当动脉瘤较大和瘤颈较粗时，为了防止动脉瘤破裂出血和便于夹闭，可在术前在基底动脉内置一双腔球囊，分离和夹闭动脉瘤时将球囊充盈，暂时阻断两侧大脑后动脉，抽空动脉瘤以利夹闭（图4.4.2.10-17）。
11.2 2.颞下入路
Drake详细描述了从颞下入路处理基底动脉分叉部动脉瘤。这种入路的优点是：①可直接观察到动脉瘤的后面结构，便于分离后面的穿动脉；②可从侧方夹闭瘤颈，瘤夹与分叉部平行，避免皱褶和撕破瘤颈。缺点是：①对侧大脑后动脉的起始部被动脉瘤遮挡，易被夹闭；②易损伤动眼神经和滑车神经；③抬高颞叶时易损伤颞叶的底面。
病人取左侧卧位，先做腰椎穿刺，在蛛网膜下腔内插入细导管，在开颅后放出脑脊液，以利显露。
（1）开颅：右颞部马蹄形切口，骨瓣开颅，骨窗的下部用咬骨钳尽量咬低，直至与颅中窝底相平（图4.4.2.10-18）。颧弓处和乳突根部的颅骨气房如被打开，要用骨蜡封闭。在骨窗的下缘上1cm处横行切开硬脑膜，将硬脑膜的切开下片悬吊缝合于骨窗缘的软组织上。在颞叶的外侧可见到Labbé静脉，此静脉向后下方走行汇入侧窦。在其进入静脉窦处用等渗盐水浸湿的明胶海绵覆盖，注意抬起颞叶时勿将其撕破。
（2）显露动脉瘤：开放腰椎穿刺所插入的导管，缓缓放出脑脊液，脑即逐渐塌陷。将颞叶轻轻从颅中窝底抬起，此时可见有小静脉从颞叶底面进入硬脑膜，用双极电凝镊电凝后切断。颞叶抬高至能看到小脑幕边缘，并看到蛛网膜覆盖的环池（图4.4.2.10-19）。如果蛛网膜下腔没有血块，蛛网膜很透明，切开蛛网膜即显露出大脑脚和其内侧的脚间池，动眼神经像一条白带从脚间窝向前走行，小脑上动脉环绕中脑外侧向后走行。充分敞开脚间池，即可显露动脉瘤。
（3）分离动脉瘤，在分离动脉瘤时Drake建议将平均动脉压降至5.32～6.65kPa（40～50mmHg），认为这样可以不必用暂时动脉夹阻断基底动脉的血流。动脉瘤周围如有血块，应小心清除，吸引管不要直接吸到动脉瘤处，以免导致破裂（图4.4.2.10-20）。后床突很易看到，用脑牵开器将颞叶的内侧挑起，大脑后动脉绕过大脑脚的一段，后交通动脉和颈内动脉即可显露，其内侧即为动脉瘤的部位。从后交通动脉和大脑后动脉发出的穿动脉应仔细保护，在其内侧还可看到乳头体（图4.4.2.10-21）。
除非基底动脉分叉部位置很低，否则不须切开小脑幕切迹边缘即可显露动脉瘤颈。如果分叉部位置太高，则须更多的牵拉颞叶，可造成颞叶底部损伤，因此，必要时可切除一部分颞叶底部以利显露。沿大脑后动脉向内侧追寻即可达到动脉瘤。先分离动脉瘤的前面，可能看到对侧大脑后动脉和动眼神经。将瘤颈周围的穿动脉分开，用一窄的脑压板向后牵拉大脑脚，以显露动脉瘤的后面，以及基底动脉和大脑后动脉的后界。用一钝头钩形剥离器将瘤颈与大脑后动脉及穿动脉分开，在整个操作过程中注意勿伤及动眼神经。
（4）夹闭动脉瘤：分离出瘤颈后即应决定应采用何种方法处理动脉瘤。如果动脉瘤颈较细，瘤顶指向前方或上方，并能与大脑后动脉分开，是夹闭瘤颈的最佳条件，选择适合的瘤夹将瘤颈夹闭或结扎（图4.4.2.10-22），如遇动脉瘤颈粗大，且有动脉粥样硬化改变者（图4.4.2.10-23），不可勉强夹闭，因组织较脆易致破裂。Drake建议用小块细网眼纱布叠瓦样覆盖瘤壁以加固（图4.4.2.10-24）。或用聚合胶被覆，但必须将动脉瘤周围都分离出来才能包裹完全。有的病人其基底动脉分叉部位置很低，位于鞍背后面，这种情况有利的方面是：颞叶牵拉不必太高，因而损伤小，需要分离瘤顶以便包裹动脉瘤时，对下丘脑的扰乱小。但必须切开小脑幕缘才能显露瘤颈，且夹闭瘤颈时操作也较困难。切开小脑幕时应注意避免伤及位于其下的滑车神经，这条神经紧靠小脑幕下绕过中脑外侧。先用一小锐钩将小脑幕缘提起，看清下面的滑车神经，在其后面切开小脑幕缘（图4.4.2.10-25）。切开后将切口两侧的小脑幕悬吊缝合于两侧小脑幕上（图4.4.2.10-26）。在以后的操作中慎勿伤及这一纤细的神经。
瘤顶指向后方的动脉瘤是处理上最困难的一种。动脉瘤埋于脚间窝内（图4.4.2.10-27），必须向前牵拉大脑后动脉，向后牵拉大脑脚才能显露出瘤颈。可在大脑后动脉之后和穿动脉之间伸入瘤夹以夹闭瘤颈（图4.4.2.10-28）。
11.3 3.颞极入路
颞极入路的开颅步骤与翼点入路相同，只是颞骨切除更向下和向前延。电凝切断汇入蝶顶窦的蝶顶静脉，将颞极向后、外牵拉，显露出小脑幕切迹，将颈内动脉向内侧牵拉，即可显露动脉瘤（图4.4.2.10-29）。
12 术中注意要点
1.保护穿动脉。
2.避免损伤动眼神经和滑车神经。
3.经颞下入路时牵拉颞叶要轻柔。
13 术后处理
1.切口引流于24～48h后拔除，将预置而未结扎的缝线结扎。
2.如有低血压可输血和给以提高血压的药物，使血压维持在原有或稍高的水平，以防发生脑缺血。
3.术后复查脑血管造影，检验动脉夹闭是否完全。
4.术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状，应立即进行CT扫描以排除颅内血肿，然后立即采取措施扩容、提高血压、稀释血液（3-H疗法）和降低颅内压力。扩容可输入全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。提高血压可用多巴胺10～50μg/（kg·min）。稀释血液可用低分子右旋糖苷。同时监测颅内压，如有增高可给以甘露醇2.5～5g/（kg·d）。
14 并发症
1.脑干缺血。系基底动脉分叉部被夹闭，而从颈动脉系统的侧支供血又不足，或穿动脉被损伤、误夹，均可造成脑干缺血，成为死亡或致残的重要原因。
2.动眼神经和滑车神经损伤。
3.大脑脚损伤可引起偏瘫。