1 概述
自从1928年Graham首次报告临床存在静息性甲状腺癌（clinically silent cancer of the thyroid）后，甲状腺微小癌（thyroid micro carcinoma，TMC）已逐渐为人们所认识。这些肿瘤大多因其他甲状腺疾病而手术，在术后的常规组织学切片检查中被偶然发现，甚至有些在因其他疾病死亡后的尸解中发现。Bramley报道，世界各地尸解中TMC的发现率为1.5%～35.6%。1906年Schrager提出“侧生异位甲状腺”（lateral aberrant thyroid），用以描述趋向占据同侧颈部深组淋巴结的甲状腺组织，这些肿瘤组织被证实为“潜在恶性，应认真研究，彻底根治”。Wohl（1917）和Ebert（1933）提出，事实上所谓的“侧生的异位甲状腺肿瘤”是原发性甲状腺乳头状腺癌的转移病灶。Mayro医院的Black（1948）发现，112例原发性甲状腺乳头状腺癌以甲状腺同侧的颈部肿物为最初表现，证实了上述观点。从此，“侧生的异位甲状腺”的概念被摒弃，以“甲状腺隐匿性癌”（occult carcinoma of the thyroid）取而代之，用来描述甲状腺触不到异常肿物，而在颈部淋巴结表现转移性甲状腺肿瘤的病例。随着术前诊断技术的不断改善和进步，特别是细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAC）的临床应用，甲状腺微小肿瘤已可在术前定位和定性，已不存在临床隐匿了。因此，“甲状腺微小癌”（TMC）取代“隐匿性癌”来描述这些病灶。世界卫生组织1988年限定肿瘤直径≤1.0cm的甲状腺癌结节为甲状腺微小癌。
由于甲状腺微小癌（TMC）的原发结节较小，临床触诊比较困难，许多病例在出现淋巴结转移、远处转移，或对转移灶进行穿刺活检，或切除活检后才得到诊断。更多的病例可能是在其他甲状腺疾病的手术中，切除的可疑微小癌结节，进行冰冻切片检查，或术后石蜡切片检查才证实诊断的。由于癌结节小，影像学检查的诊断率均较低。
手术前或手术中确诊甲状腺微小癌（TMC）并颈淋巴结转移者，可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除加患侧颈淋巴结清扫术。
未发现原发病灶，而颈淋巴结甲状腺癌转移确诊者，可行颈淋巴结清扫术，淋巴结转移侧甲状腺叶全切除，对侧腺叶次全切除，术后应仔细探查切除腺体内有无甲状腺微小癌（TMC）结节。
确诊甲状腺微小癌（TMC）而无淋巴结转移，40岁以下者可行甲状腺患侧腺叶全切除加上峡部切除，同时应探查对侧腺叶。如有结节，应行对侧腺叶次全切除。而40岁以上者则直接行甲状腺次全切除术，不必行预防性淋巴结清扫术。
术前和术中未能确诊，但术后病理确诊为甲状腺微小癌（TMC）的患者，无合并颈淋巴结转移者并已行患侧腺叶次全或大部分切除术者，应仔细再查手术标本，如证实甲状腺微小癌（TMC）已完整切除，则不必再行根治性手术。可定期随访复查，发现有可疑癌组织再发征象时才再次手术。随访中还应注意检查对侧腺叶有无结节出现，如有也应再次手术切除甲状腺对侧腺叶。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯，切除组织边缘有癌细胞浸润，或为多发癌灶者，应再作甲状腺次全切除术或近全甲状腺切除术。
已合并远处转移者，原则上应行全甲状腺切除，并于术后给予放射性131I治疗。
微小髓样癌的治疗应根据患者的具体情况决定。
如患者同时合并甲亢，结节性甲状腺肿，甲状腺瘤，应给予相应的腺叶次全切除手术。如双侧结节性甲状腺肿合并左叶甲状腺微小癌（TMC）者，应行左叶全切除，右叶次全切除或大部分切除手术。
如患者同时合并甲亢，结节性甲状腺肿，甲状腺瘤，应给予相应的腺叶次全切除手术。如双侧结节性甲状腺肿合并左叶甲状腺微小癌（TMC）者，应行左叶全切除，右叶次全切除或大部分切除手术。
所有病例术后均应给予甲状腺素进行TSH抑制治疗。
2 疾病名称
甲状腺微小癌
3 英文名称
thyroid micro carcinoma
4 别名
甲状腺隐匿性癌；thyroid minimum cancer
5 分类
1.肿瘤科 > 颈部肿瘤 > 甲状腺肿瘤
2.普通外科 > 甲状腺疾病 > 甲状腺肿瘤
6 ICD号
C73
7 流行病学
临床中发现甲状腺微小癌（TMC）一般有三种情况：
1.甲状腺微小结节经FNAC检查，怀疑为癌而施行手术时；
2.颈部淋巴结肿大、或远处转移灶活检并经抗TG免疫组化检查，证实其来源为甲状腺时；
3.甲状腺良性疾病手术中偶然发现，或术后病理检查才证实为癌时。
由于甲状腺微小癌（TMC）发生颈淋巴结转移和远处转移的例数少，以及许多甲状腺微小结节术前难以探及，因此，大多数甲状腺微小癌（TMC）病灶是在甲状腺良性疾病手术中偶然发现，并经冰冻切片或术后病理石蜡切片才证实的。1998年法国的Baudin报道281例甲状腺微小癌（TMC），在甲状腺良性疾病手术后，常规病理学检查才发现的病例为67.3%。广州中山大学第一附属医院1985～2000年经手术切除后病理证实的甲状腺微小癌（TMC）有110例，其中76.5%的病例在甲状腺良性疾病手术中偶然发现，或术后病理检查才发现的。报道在甲状腺良性疾病手术中偶然发现甲状腺微小癌（TMC）的比例，甚至可高达21.6%。由于超声检查技术和FNAC的广泛应用和不断改进、病理检查水平的提高，以及甲状腺手术例数的不断增加，甲状腺微小癌（TMC）的发现率逐年增高。世界各地报道甲状腺微小癌（TMC）占甲状腺癌的比例差异较大，占6%～35%。广州中山大学第一附属医院1985～1995年检出甲状腺微小癌（TMC）42例，而从1995～2000年5年就检出68例，也说明甲状腺微小癌（TMC）的发现率越来越高。实际上，TMC的发生率远高于此，Bramley分析19个大宗尸解报告时发现，甲状腺微小癌（TMC）发现率超过10%的报告有8个，其中来自日本的4个报告中甲状腺微小癌（TMC）的发现率均高于15%。芬兰报告甲状腺微小癌（TMC）的尸解发现率最高，为35.6%。与临床甲状腺癌一样，TMC在女性的发病率也占压倒多数，日本的Noguchi（1996）报道的一组TMC中，女性占88.1%。美国的Hay（1992）报道的一组甲状腺微小癌（TMC）中，女性占69.7%。广州中山大学第一附属医院甲状腺微小癌（TMC）病例中女性占82.7%，是男性患者的4.8倍。但大多数尸解研究报告甲状腺微小癌（TMC）的男女比例并无显著性差异，临床上甲状腺微小癌（TMC）女性患者多为可能与女性患者因甲状腺疾病而施行手术的例数较多有关。
部分病人的病灶可以是多灶性的。许多文献报道证实了多发性微小癌灶的存在（表1）。一个病例的甲状腺中可同时存在1～17个微小癌灶。
8 发病机制
绝大多数甲状腺微小癌（TMC）的病理类型为乳头状癌，故有人称之为乳头状微小癌，但也有其他病理类型。
Baudin报道甲状腺微小癌（TMC）的乳头状癌占87.9%，另外12.1%为滤泡状癌。
Noguchi报告的病例中，滤泡状甲状腺微小癌（TMC）占4.2%，髓样癌占0.27%，其余为乳头状或乳头滤泡混合性甲状腺微小癌（TMC），未见未分化癌。
广州中山大学第一附属医院的病例中，乳头状占86.4%，滤泡状占12.7%。仅有1例为髓样癌。
值得注意的是，近年来微小髓样癌的报道增多。Henry报告了11例亚临床微小髓样癌。Peix（2000）报道了20例的微小髓样癌。
总的来说，甲状腺微小癌（TMC）的病理类型绝大多数为分化型甲状腺癌。
此外，在术中或病理检查时应注意有无多发性癌灶的存在，有部分甲状腺微小癌（TMC）病例呈多发性癌灶。文献报告多发性甲状腺微小癌（TMC）的发生率为9.5%～40%。C细胞增生（C-cell hyperplasic，CCH）是一种甲状腺C细胞的非浸润性增生反应，多发生于髓样癌中，CCH的增加已作为区别散发性和遗传性髓样癌的组织学标记物。FNAC检查发现CCH有助于髓样癌的诊断。CCH可分为局灶性、弥漫性、结节性和肿瘤性。肿瘤性C细胞增生可提示髓样癌的存在。
9 甲状腺微小癌的临床表现
甲状腺微小癌（TMC）的临床表现与甲状腺癌基本一致，只是病灶小，如不注意认真检查，往往难以发现。
1.甲状腺中可触及微小结节，质硬，活动度好，无压痛。由于甲状腺微小癌（TMC）的结节一般较小，几乎位于甲状腺体中甚至被膜处，触诊时如不仔细检查常难以发现。Noguchi报告的867例甲状腺微小癌（TMC）中，临床可触及腺体结节的仅有23例（2.7%）。
2.如合并多结节性甲状腺肿，应注意在众多大小不等的结节中有无微小质硬的结节。这种结节与周围甲状腺肿结节质地有差异。体查时，应认真触诊双侧腺叶，切勿只注意检查结节明显一侧的甲状腺叶，而忽视检查结节不明显的对侧腺叶。
3.甲状腺微小癌（TMC）常发生颈部淋巴结转移。文献报告甲状腺微小癌（TMC）颈部淋巴结转移的发生率在2.0%～43%之间，其有部分病例颈部淋巴结肿大为甲状腺微小癌（TMC）最早出现的临床表现。淋巴结内的肿瘤发展可能快速而发生囊性坏死和淋巴结退化。不少颈部淋巴结转移可被误诊为颈部囊性病变或支气管囊肿。
4.可发生远处转移，如脊椎、骨和肺转移，但发生率极低。在部分病例中，骨转移可能成为首发表现。
10 实验室检查
10.1 TGAb、TPOAb检测
甲状腺功能大多正常，甲状腺自身抗体TGAb、TPOAb一般正常。
10.2 同位素扫描
131I摄取率功能正常。
10.3 血清降钙素
降钙素水平升高，必要时可作五肽胃泌素刺激试验，阳性提示髓样癌可能。
10.4 细针穿刺抽吸细胞学检查
FNAC技术的发展，大大提高了TMC的术前确诊率。美国Mayo医院的资料表明，在FNAC引入临床前，70%的TMC诊断是依靠手术发现的。20世纪80年代引入FNAC后，FNAC确诊甲状腺微小癌（TMC）的病例占40%，而靠手术发现的病例下降到20%。
FNAC主要对2个部位的结节有诊断意义，一个是颈部淋巴结，对于颈部淋巴结肿大可通过FNAC证实甲状腺微小癌（TMC）的存在；二是对于靠近包膜、体表可触及的结节，经FNAC可鉴别结节性质。对于直径＜1cm的TMC结节，在B超引导下FNAC发现的比例超过50%。B超引导FNAC检查尚无假阳性报告，假阴性率约12%，诊断相对敏感性60%～90%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值80%，准确率可达85%。
10.5 冰冻病理切片
如手术中发现可疑的质硬小结节，可以行快速冰冻切片确诊，但有一定的假阴性率，受标本选择和切片取材部位影响。手术医师术中应仔细检查甲状腺双腺叶，对于质硬可疑小结节，应单独切下送冰冻切片。病理医师也应仔细在切除标本中选择可疑结节作冰冻切片。
11 辅助检查
11.1 B超检查
甲状腺微小癌（TMC）的诊断符合率低于15%，特别是多结节的腺体检查往往难以辨别哪个结节为甲状腺微小癌（TMC）结节。直径＜0.5cm的微小结节，B超往往难以发现，而且许多病例B超检测到的结节并非TMC结节。广州中山大学第一附属医院总结的110例中，术前B超诊断甲状腺微小癌（TMC）的仅为13例（12.0%）。
11.2 CT、MRI检查
CT、MRI检查对于甲状腺微小癌（TMC）的诊断符合率低。
11.3 核素扫描
对于较大结节可显示冷或凉结节，但多数病例，特别是直径＜0.5cm的结节则难以探测到。
12 甲状腺微小癌的诊断
由于甲状腺微小癌（TMC）的原发结节较小，临床触诊比较困难，许多病例在出现淋巴结转移、远处转移，或对转移灶进行穿刺活检，或切除活检后才得到诊断。更多的病例可能是在其他甲状腺疾病的手术中，切除的可疑微小癌结节，进行冰冻切片检查，或术后石蜡切片检查才证实诊断的。由于癌结节小，影像学检查的诊断率均较低。
13 甲状腺微小癌的治疗
甲状腺微小癌（TMC）的病理类型绝大多数为乳头状癌，且多为Ⅰ级，预后良好。即使是合并颈部淋巴结转移的病例，其预后与未合并淋巴结转移者相比并无显著性差异。有人认为多数甲状腺微小癌（TMC）处于亚临床状态，发展成为临床显性癌的只是少数，许多病例即使发展成为显性癌也对生存率影响不大，绝大多数甲状腺微小癌（TMC）可能长期无进展，甚至消退，因此，对于无转移的甲状腺微小癌（TMC）不必施以任何治疗，只需观察。
对于甲状腺良性疾病手术后病理偶然发现的甲状腺微小癌（TMC）也不需再次手术。但多数人则认为，尽管甲状腺微小癌（TMC）预后良好，但并不一定都趋向于终生不进展的亚临床状态。即使原发病灶大小不变，也可发生远处转移引起死亡。至于区域淋巴结转移的报告则更多。因此，建议对甲状腺微小癌（TMC）也应进行积极的外科治疗，但采用何种手术方式则有争议。
Hay等在50年内对535例甲状腺微小癌（TMC）进行观察研究，平均随访时间17.5年。91%的病例采用了全甲状腺切除或近全甲状腺切除，7%采用患侧甲状腺叶全切除术，44%的患者作了颈淋巴结清扫术。结果只有6%的病例术后20年再发，无1例死于甲状腺癌。有人对是否一定要采取这种完全性手术方式治疗甲状腺微小癌（TMC）提出不同意见。Noguchi报道的867例，平均随访时间12.8年，仅有3例行全甲状腺切除术，62.4%的病例行近全甲状腺切除，20.1%的病例行患侧甲状腺叶全切除术，患侧甲状腺部分切除的病例占17.2%（这些病例术中并未发现TMC），术后仅有12例复发。广州中山大学第附属医院110例甲状腺微小癌（TMC）中，无1例行全甲状腺切除，42例行甲状腺次全切除术，即患侧全切除，对侧次全切除和峡部切除。42例行甲状腺双腺叶次全切除术，其余为甲状腺一侧腺叶全或次全切除术，术后仅有1例复发。
13.1 手术治疗原则
综合近年国内外文献，甲状腺微小癌（TMC）的手术治疗原则主要有：
1.术前或术中确诊甲状腺微小癌（TMC）并颈淋巴结转移者，可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除加患侧颈淋巴结清扫术。
2.术前或术中未发现原发病灶，而颈淋巴结甲状腺癌转移确诊者，可行颈淋巴结清扫术，淋巴结转移侧甲状腺叶全切除，对侧腺叶次全切除。术后应仔细探查切除腺体内有无甲状腺微小癌（TMC）结节。
3.术前或术中确诊甲状腺微小癌（TMC）而无淋巴结转移，40岁以下者可行甲状腺患侧腺叶全切除加上峡部切除，同时应探查对侧腺叶。如有结节，应行对侧腺叶次全切除。而40岁以上者则直接行甲状腺次全切除术，不必行预防性淋巴结清扫术。Noguchi的一组大宗病例报告显示，在1743例甲状腺微小癌（TMC）中，未行颈淋巴结清扫的复发率为1.2%（17/1419），行颈部淋巴结清扫的复发率为2.1%（5/234），二者间无显著性差异，但行预防性清扫组复发率高于未行清扫组，说明预防性清扫术并无临床意义。
4.术前和术中未能确诊，但术后病理确诊为甲状腺微小癌（TMC）的患者，无合并颈淋巴结转移者并已行患侧腺叶次全或大部分切除术者，应仔细再查手术标本，检查甲状腺微小癌（TMC）周围组织有无癌细胞浸润，包膜和血管有无侵犯。如证实甲状腺微小癌（TMC）已完整切除，则不必再行根治性手术。可定期随访复查，发现有可疑癌组织再发征象时才再次手术。随访中还应注意检查对侧腺叶有无结节出现，如有也应再次手术切除甲状腺对侧腺叶。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯，切除组织边缘有癌细胞浸润，或为多发癌灶者，应再作甲状腺次全切除术或近全甲状腺切除术。
5.已合并远处转移者，原则上应行全甲状腺切除，并于术后给予放射性131I治疗。
6.微小髓样癌的治疗应根据患者的具体情况决定，术中冰冻切片或术后病理诊断为髓样癌时的手术原则为：
（1）遗传性髓样癌：应即行或再行全甲状腺切除，加上中央组淋巴结清扫术；
（2）散发性髓样癌结节直径＞0.5cm，应行全甲状腺切除术。因为髓样癌的颈部淋巴结转移与肿瘤大小直接相关；
（3）散发性髓样癌不论肿瘤大小，只要术后降钙素水平持续异常或再次升高，五肽胃泌素试验阳性，应再次手术，行全甲状腺切除术；
（4）散发性微小髓样癌的结节直径＜0.5cm，非多灶性，术后降钙素水平正常和五肽胃泌素试验阴性者，如首次已经行甲状腺次全切除或腺叶全切除术，则可不必再次手术。
7.如患者同时合并甲亢，结节性甲状腺肿，甲状腺瘤，应给予相应的腺叶次全切除手术。如双侧结节性甲状腺肿合并左叶甲状腺微小癌（TMC）者，应行左叶全切除，右叶次全切除或大部分切除手术。
8.所有病例术后均应给予甲状腺素进行TSH抑制治疗。
14 预后
据文献报道，甲状腺微小癌（TMC）的区域复发率为0～11%，但远处转移复发的报告极少。死亡率约0～1.0%，预后良好。
导致复发的危险因素有年龄、颈淋巴结转移和甲状腺手术范围。认为年龄大者（＞45岁），合并颈部淋巴结转移和甲状腺切除范围小的患者易复发甲状腺微小癌（TMC），预后相对较差。
日本的Noguchi对从1970～1994年间行首次手术治疗的1743例甲状腺微小癌（TMC）进行了随访，随访时间（11.2±6.32）年（59例随访＜3年）。其中31例复发，75例死亡。75例死亡中只有4例死于甲状腺癌，63例死于与甲癌无关疾病，8例死因不明。死于甲状腺癌的4例中，1例为脊椎转移，1例死于颈部肿瘤破裂出血，2例死于纵隔和肺转移。4例死亡均发生于复发以后。31例复发病例中，首次复发部位在对侧腺叶床的14例，同侧颈部淋巴结转移8例，对侧颈部淋巴结转移8例，气管旁淋巴结转移8例，同侧甲状腺叶床转移5例，骨转移4例，纵隔转移1例。研究复发病例的危险因素时，分析了10个因素，如淋巴结包膜浸润、肉眼淋巴结转移、镜下淋巴结转移、每例中检查的淋巴结数目、是否并存良性疾病（如Graves病，腺瘤样变性甲状腺肿，慢性甲状腺炎，滤泡性甲状腺瘤），以及年龄和性别等。单因素分析表明，10个因素中有7个因素与复发的关系有统计学意义。其中最有意义的是淋巴结包膜浸润、合并Graves病，即淋巴结包膜浸润和无合并Graves病为肿瘤复发的危险因素。淋巴结转移包膜外侵犯的病例复发可能性大，预后较差。这些病例复发的危险性7倍于无淋巴结转移包膜外侵犯的病例。而合并Graves病的甲状腺微小癌（TMC）患者术后复发的机会是其他患者的1/6。近年有人提出腺体内有多发性微小癌灶者术后易复发，多发性癌灶与单发性癌灶复发率分别为8.6%和1.2%；而对于多发性癌灶患者采用全甲状腺切除后复发率为5%，采用患侧腺叶及峡部甲状腺切除者复发率为20%。
15 相关药品
降钙素、五肽胃泌素
16 相关检查
降钙素、胃泌素