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甲状腺机能减退症

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1 拼音

jiǎ zhuàng xiàn jī néng jiǎn tuì zhèng

2 英文参考

hypothyroidism[湘雅医学专业词典]

3 概述

甲状腺机能减退症为病症名。系由甲状腺素合成或分泌不足所引起的一种内分泌病。属祖国医学“虚劳”“水肿”“肤胀”的范畴[1]

甲状腺机能减退症(简称甲减),是由于血循环中缺乏甲状腺激素,体内代谢过程减低而引起的疾病。可发生在任何年龄,随发病年龄之不同而有不同的病名,如呆小症、幼年甲状腺功能减退症、成人甲状腺功能减退症。临床上称为甲减的一般多指后者。据国外调查报告,男女的总体发病率分别占0.1%与1.9%,女性明显多于男性。其病因可分为原发性先天性)及继发性(获得性)两类,近年来继发于甲状腺切除或碘治疗者居多。甲减是一难治之症,目前现代西医学仍以替代疗法为主,尚难根治,且多副作用

甲减症在中医学中无专门病名,基于甲减临床主要表现为元气亏乏,气血不足,脏腑受损的症状,故多主张应归属于中医学“虚劳”的范畴。但也有的学者认为甲减由甲亢行甲状腺次全切除或进行碘治疗后所导致者,当属于“虚损”之列。究中医经典之病名,则有的学者认为甲减与《素问?奇病论》之“肾风”及《灵枢?水胀篇》之“肤胀”相似,盖肾风者“有病庞然如有水状”,“肤胀者,寒气客于皮肤之间,蒌鎏然不坚,腹大,身尽肿,皮厚”,皆颇似粘液性水肿之状。

单纯以中医药治疗甲减的临床报告,始见于1980年。实际上早在60年代研究的“阳虚”动物造型,所表现的即为甲减临床症状。近来也有报道阳虚证患者血清甲状腺素含量偏低,进一步证实了阳虚与甲减的内在关系,由此可以认为中医药对甲减症的研究是实验先于临床治疗。近十年来,随着临床实践的增多和实验研究的深入,己基本肯定了中医药的疗效,并初步探索出中医药配合小剂量甲状腺片有效剂量,在一定程度上阐明了温肾助阳益气中药治疗甲减的药理作用。它不同于激素的替代治疗,不仅可在临床症状上改善甲减的阳虚征象,而且在病理上有所逆转。因此可以断言,以中医药治疗甲减的深人研究是具有广阔发展前景的。

4 病因病理病机

一、原发性甲减  由甲状腺本身疾病所致,患者血清TSH均升高。主要见于:①先天性甲状腺缺如;②甲状腺萎缩;③弥漫性淋巴细胞甲状腺炎;④亚急性甲状腺炎;⑤甲状腺破坏性治疗(放射性碘,手术)后;⑥甲状腺激素合成障碍(先天性酶缺陷,缺碘或碘过量);⑦药物抑制;⑧浸润性损害(淋巴性癌,淀粉样变性等)。

二、继发性甲减  患者血清TSH降低。主要见于垂体病、垂体瘤、孤立性TSH缺乏;下丘脑综合征下丘脑肿瘤、孤立性TRH缺乏。

叁、周围性甲减   少见,为家庭遗传性疾病,外周靶组织摄取激素的功能良好,但细胞核受体功能障碍或缺乏,故对甲状腺激素的生理效应减弱。

甲减属中医“虚劳”或“虚损”范畴。禀赋不足,后天失调,体质薄弱或病久失治,积劳内伤等因素均可导致脏腑机能减退,气血生化不足。其主要病机乃是正虚,涉及肾、脾、心三脏,并有部分痰浊之表现。

肾虚 肾为先天之本,甲减有始于胎儿期者,可见与肾虚关系密切。且其临床主症为元气亏乏,气血不足之神疲乏力畏寒怯冷等,乃是一派虚寒之象,除此以外,尚可见记忆力减退、毛发脱落、性欲低下等症,也是肾阳虚的表现。据实验报告,凡阳虚证患者,血清中甲状腺素含量偏低,也反证了甲减患者必具阳虚之表现。但甲减所呈现的虚寒征象乃是源于甲状腺激素的分泌不足,故本病实系肾之阴精不足,由“阴损及阳”,呈现“无阴则阳无以生”的病理表现,肾阴虚乃是甲减内在之病理因素。

脾虚 脾为后天之本,脾虚摄食量少,饮食不周,摄碘减少,后天给养来源亏乏,更有损于机体功能发挥。且因肾虚,脾阳亦衰,脾虚与肾虚形成恶性循环。脾又主肌肉四肢司统血之职,据观察,甲减患者有肌无力者占61%,并伴有感觉障碍,手足麻木,肌肉痛,僵硬或痉挛,此为“脾主肌肉”之功能减退,且有32%~82%患者合并不同程度之贫血。同时,甲减妇女常有月经紊乱,严重时引起持续大量失血,均系脾不统血之征象。

心虚 甲减患者以心动过缓,脉沉迟缓为主要见症,此乃心阳不振之临床表现,乃因“肾命不能蒸运,心阳鼓动无能”所致,故病草 初虽不涉及心脏,但基于肾阳衰微,心阳不振,心肾阳虚而进一步加重临床阳虚之见症。

痰浊 甲减病人临床以阳虚为主要表现,但在病情严重时可出现粘液性水肿,是为痰浊之病理,此痰浊仍源于脾肾阳虚不能运化水湿,聚而成痰。甲减患者部分可呈现甲状腺肿大,“乃五脏瘀血浊气、痰滞而成”。实验室检查甲减患者普遍存在血清胆固醇升高的现象,从中医而论,乃是“浊脂”,也属痰浊之范畴,故本病与痰浊关系密切。

5 辨证分型

在个案报道中多为阳虚,在15例以上的临床资料中也多按阳虚之轻重分为2~4型。而对痰浊之表现,由于其并非甲减之主要症候,故临床上未见以此立型的。综合各家报道,大体可划分为以下五型:

1.肾阳虚衰 形寒怯冷,精神萎靡,头昏嗜睡动作缓慢表情淡漠,神情呆板,思维迟纯,面色苍白毛发稀疏,性欲减退月经不调体温偏低。舌淡体胖,脉来沉缓细迟。本型是甲减症的主要临床表现,系中医分型中之主型。

2.肾阴阳两虚 头昏目花,皮肤粗糙,干燥,少汗,动作迟缓、呆板,面色苍白,头发干枯、稀疏、脆弱,声音低嗄,大便秘结。舌淡苔少,脉来迟细。

3.脾肾阳虚 面浮苍黄或咣白无华,形如满月,神疲乏力,肢软无力,手足麻木,少气懒言,头昏目眩,四肢不温,纳差腹胀口淡无味,畏寒便溏,男子阳痿,女子月经不调或见崩漏舌质淡胖,舌苔白滑或薄腻,脉弱或沉迟无力。

4.心肾阳虚 形寒肢冷,心悸怔忡,面恍虚浮,动作懒散,头昏目眩,耳鸣失聪,肢软无力,嗜睡息短,或有胸闷胸痛。脉沉迟微弱,或见结代,舌淡色暗,苔薄白。

5.肝旺脾虚 神疲乏力,浮肿恶寒,纳食腹胀,遗精多梦健忘失眠口苦心烦舌红苔薄,脉来弦缓。本型较为少见,可能是甲亢向甲减演变过程中之残存的过渡性表现,不是本病的主要证型。

6 临床表现

一、成年型甲减  多见于中年女性,男女之比均为1:5,起病隐匿,病情发展缓慢。典型症状如下:

(一)一般表现   怕冷,皮肤干燥少汗,粗厚、泛黄、发凉,毛发稀疏、干枯,指甲脆、有裂纹,疲劳、嗜睡、记忆力差、智力减退、反应迟钝,轻度贫血。体重增加。

(二)特殊面容   颜面苍白而蜡黄,面部浮肿,目光呆滞,眼睑松肿,表情淡漠,少言寡语,言则声嘶,吐词含混。

(叁)心血系统   心率缓慢,心音低弱,心脏呈普遍性扩大,常伴有心包积液,也有久病后心肌纤维肿胀,粘液性糖蛋白(PAS染色阳性)沉积以及间质纤维化,称甲减性心肌病变。患者可出现明显脂代谢紊乱,呈现高胆固醇血症,高甘油叁酯血症以及高β-脂蛋白血症,常伴有动脉粥样硬化症冠心病发病率高于一般人群,但因周围组织的低代谢率,心排血量减低,心肌氧耗减少,故很少发生心绞痛心力衰竭。有时血压偏高,但多见于舒张压。心电图呈低电压,T波倒置,QRS波增宽,P-R间期延长。

(四)消化系统   患者食欲减退,便秘,腹胀,甚至出现麻痹肠梗阻。半数左右的患者有完全性胃酸缺乏。

(五)肌肉与关节系统   肌肉收缩与松弛均缓慢延迟,常感肌肉疼痛、僵硬。骨质代谢缓慢,骨形成与吸收均减少。关节疼痛活动不灵,有强直感,受冷后加重,有如慢性关节炎。偶见关节腔积液。

(六)内分泌系统   男性阳萎,女性月经过多,久病不治者亦可闭经。紧上腺皮质功能偏低,血和尿皮质醇降低。原发性甲减有时可同时伴有自身免疫肾上腺皮质功能减退和/或Ⅰ型糖尿病,称Schmidt综合征

二、克订病   患儿痴呆,食欲差,喂食困难,无吸吮力,安静,少哭闹,嗜睡,自发动作少,肌肉松弛,面色苍白,皮肤干燥,发凉、粗厚,声音嘶哑,腱反射弱。有发育延迟。

叁、幼年型甲减   幼年患者表现似克订病。较大儿童则状如成人型甲减,且生长发育受影响,青春期发育延迟,智力与学习成绩差。

无论何种类型的甲减患者,当症状严重,得不到合理治疗,在一定情况下,如感染,寒冷,手术,麻醉或使用镇静剂时可诱发昏迷,特殊粘液水肿性昏迷。患者先有嗜睡,体温不升,甚至低于35ºC,血压下降,呼吸浅慢,心跳弱而慢,肌肉松弛,腱反射消失,可伴休克,心肾功能衰竭而危及生命

7 诊断

本病诊断要点:①有地方性甲状腺肿自身免疫性疾病、甲状腺手术、放射性碘治疗甲亢症,以及用抗甲状腺药物治疗史,甲状腺炎或丘脑一垂体疾病史等。②无力、嗜睡、畏寒、少汗、反应迟钝、精神不振、记忆力减退、腹胀、便秘、发音低沉、体重增加、经血量多。③皮肤干燥、枯黄、粗厚、发凉,非凹陷性黏液性水肿。毛发干枯、稀少、易脱落,体温低、脉率慢、脉压差小、心脏扩大,可有浆膜腔积液,腱反射迟钝,掌心发黄。④基础代谢率、甲状腺吸碘131率、血总甲状腺素测定等均低于正常。[1]

一、一般检查   ①血常规常有轻、中度贫血,属正细胞正色素性,小细胞低色素性或大细胞型。②血糖正常或偏低,葡萄糖耐量曲线低平。③血胆固醇,甘油叁酯和β-脂蛋白增高。

二、甲状腺功能检查  ①基础代谢率降低,常在-30—-45%以下;②甲状腺摄碘率低于正常,呈扁平曲线;③血清T4降低,常在38.6nmol/L(30ng/ml)以下,FT4常<9.11pmol/L(7.08pg/ml);血清T3FT3亦可有不同程度降低,但轻中度患者有时可正常,血清rT3可低于0.3nmol/L(0.2ng/ml)。

叁、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能检查  ①血清TSH测定,正常人多<10mu/L(10μu/ml),在原发性甲减中,TSH>20mu/L(20μu/ml);继发性甲减则显着降低,可<0.5mu/L(0.5μv/ml),②TSH兴奋试验,皮下注射TSH 10单位后,如甲状腺摄131碘率明显升高,提示为继发性甲减,如不升高,提示为原发性甲减。③TRH兴奋试验静脉注射TRH200~500μg后,如血清TSH呈延迟增高反应,提示病变可能在下丘脑水平,如无增高反应,病变可能在垂体,如TSH基础值较高,TRH注射后更高,则提示病变在甲状腺。

四、X线检查  作头颅平片、CT、磁共振或脑室造影,以除外垂体肿瘤、下丘脑或其他引起甲减症的颅内肿瘤。原发性甲减,垂体与蝶鞍可继发性增大。

五、甲状腺自身抗体检查   病因与甲状腺自身免疫有关者,患者血中抗甲状腺微粒体抗体(TMA)和抗甲状腺球蛋白抗体TGA)可增高。

8 治疗

甲减症需用甲状腺激素剂替代治疗,而且常为终身治疗。甲状腺制剂有左旋甲状腺素钠(L-T4),叁碘甲状腺原氨酸(L-T3)及甲状腺片,叁者强度比大约为0.1mgT4=25μg,T3=40mg甲状腺片,此外尚有Euthroid(每片含T40.06mg,T315μg),Thyrolar每片含T40.05mg,T312.5μg)。国内常用制剂为甲状腺片。

剂量及用法,①甲状腺片,开始剂量20~40mg/日,每周增加20mg/日,直至秦效。一般先浮肿消退然后其他症状相继改善或消失。获满意疗效后,摸索合适的维持量,长期服用。②L-T40.05-0.1mg/日,每4~6周增加0.05mg,完全替代剂量为0.1~0.2mg/日。   ③L-T350~100μg/日,分2~3次服用,本药吸收迅速,作用强大,对敏感的甲减病人不利,一般不常规单独应用。④1岁以上儿童每日剂量按T42.8~4.4μg/kg口服,或有相当剂量的甲状腺片(0.1mgT4相当40mg甲状腺片)。1岁以下婴儿剂量需增加,每日按T410μg/kg口服。

贫血患者除甲状腺制剂替代治疗外,应按贫血类型补充铁剂维生素B12叶酸或肝制剂等。胃酸缺乏者应补给稀盐酸

粘液水肿昏迷患者应即刻静脉注射L-T340~120μg,以后每日50μg,分2~3次注射,或用L-T4200μg即刻注射,以后每日50μg,如无注射剂,可将上药溶解后注入胃管,每4~6小时一次,剂量同上。此外应注意保暖,给氧,保持呼吸通畅,输液不宜过快,感染时可输注氢化可的松200~300mg,并应用抗菌素感染。

8.1 疗效标准

基本恢复:临床症状基本消失,化验指标恢复正常或基本正常。

好转:临床症状有所改善,尤其是虚寒型症状明显改善,化验指标好转(T3、T4、FT4、FT9有所增高,TSH有所下降)但尚未达到正常水平。

无效:临床症状改善不明显。

8.2 分型治疗

(1)肾阳虚衰

治法:温肾助阳,益气祛寒。

处方党参20克,黄芪30克,仙茅10克,仙灵脾10克,菟丝子10克,熟地10克,桂枝10克。

加减:阳虚甚者加附片、肉桂性功能减退明显加巴戟天淫羊藿;浮胂明显加茯苓泽泻;大便秘结加苁蓉、黄精;颈部瘿瘤鳖甲龙骨牡蛎、浙贝。

用法:每日1剂,水煎服。

常用成方附桂八味丸、有归丸、斑龙丸

(2)肾阴阳两虚

治法:补肾益气,滋阴润燥

处方:生地10克,山萸肉6克,黄精10克,菟丝子10克,苁蓉10克,首乌10克,当归10克,枸杞10克,党参10克,菱冬10克,五味子6克,黄芪10克。

加减:皮肤干燥加白芍、生芪;大便秘结加火麻仁蜂蜜;阳虚明显加附子、肉桂;浮肿明显加泽泻、赤小豆

用法:每日剂,水煎服。

常用成方:六味地黄丸左归丸

(3)脾肾阳虚

治法:温肾益气,健脾助运。

处方:黄芪30克,党参20克,白术10克,当归10克,升麻6克,巴戟天10克,桂枝10克,陈皮10克,干姜4片,红枣4枚。

加减:纳少加木香砂仁;腹胀加大腹皮;下肢浮肿加茯苓、车前子;头昏目眩加川芎、黄精;形寒肢冷加附子、淮山药。

常用成方:斑龙丸合香砂六君丸真武汤保和丸五苓散

(4)心肾阳虚

治法:温补心肾,强心复脉。

处方:附子10克,肉桂6克,党参10克,黄芪30克,生地20克,当归10克,川芎10克,白芍12克,麦冬10克,五味子8克,炙甘草15克。

加减:脉沉迟弱加麻黄细辛;脉微结代加人参枳实;头昏肢软加升麻、柴胡、桂枝。

用法:每日1剂,水煎服。

常用成方:桂附八味丸独参汤生脉散炙甘草汤

(5)肝旺脾虚

治法:健脾平肝,软坚利湿

处方:柴胡6~10克,白芍15克,党参15克,白术10克,茯苓15克,甘草3克。

加减:口苦失眠烦燥加丹皮龙胆草茵陈栀子;腹胀加陈皮、砂仁;浮肿加车前子、泽泻;便秘加瓜蒌、火麻仁;口干加生地。

疗效:按上述分型加减治疗共51例,基本恢复14例,好转35例,无效2例,总有效率为96.2%。

8.3 专方治疗

(1)助阳温肾益气汤

组成:党参10~30克,炙黄芪15~30克,仙茅9克,仙灵脾9~15克,菟丝子9~12克,熟地9~12克。

加减:阳虚甚加熟附块6~9克,肉桂6~9克,桂枝6~9克;浮肿明显加茯苓15~30克,泽泻15~30克。

用法:每日1剂,水煎服,连服2~4个月。

疗效:以上方为主,结合部分西药治疗,共观察19例,结果多在不同程度上显示疗效。

(2)甘草人参汤

组成:生甘草10克,人参8克。

用法:每日1剂,煎至150毫升,早晚2次分服。30天后改为隔日1剂,人参减为6克,3个月为一疗程。同时服甲状腺素片15mg/次,早晨1次顿服,以后每周增加剂量1次,15mg/次,连用3个月。

疗效:治疗6例,显效4例,有效2例,总有效率100%。

8.4 老中医经验

潘文奎医案

胡××,女,44岁。1989年9月20日初诊,5年前起感神疲力乏,肢软无力,并在无意中发现颈前甲状腺肿大,曾作甲状腺机能测定:T3、T4明显下降,确诊为桥本氏甲状腺炎继发甲减。曾服甲状腺素片,但未见明显改善。近测F4为15pmol/L(正常值45~130)。刻下仍感神疲肢软,上楼时下肢沉重酸软,常睑垂作盹,平素形寒怯冷,厚衣裹身,纳臧便溏,经少而闭。视之面庞虚浮,鬓稀苍黄,颈前瘿瘤状似鹅蛋,随吞咽上下,肌肤千燥。苔少,舌偏红,脉来濡软细迟,心率65次/分。证属脾肾两虚,兼有阴虚之兆。治以补益脾肾,兼顾滋养肾阴。

处方:生地10克,山萸肉6克,菟丝子10克,苁蓉10克,黄精10克,附子10克,肉桂6克,鹿衔草10克,炙黄芪20克,太子参15克,扁豆10克,苡仁10克,鳖甲20克,煅龙牡各20克,浙贝母10克。

10月25日二诊:药后精神转振,已能坚持工作,无打盹之情,食欲旺盛,大便渐趋正常。唯近日温课迎考,上楼又感两腿沉重,此乃药后脾隅见振,原法进治。原方去太子参、扁豆,加仙灵脾10克,巴戟天10克。

12月11日三诊:天已转寒,但无畏寒怯冷之感,身披两件毛衣即适,精神尚振,经事已行,经量正常,唯劳累久后微感头昏,瘿瘤缩小,已不明显。舌苔薄少,脉来濡软,脉率76次/分。化验:TSH68MU/ml,T398mg/dl,T43.9mg/dl,FT3.1pmol/L,FT421.5pmol/L,病情已有明显好转,重用滋养肾阴之剂,复肾元以善后。

处方:熟地10克,山萸肉6克,黄精15克,菟丝子10克,苁蓉10克,附片6克,肉桂6克,仙灵脾10克,炙黄芪20克,党参10克,茯苓20克,鳖甲20克,白芍10克,枸杞10克,桑寄生10克,牛膝10克。

按:患者系中年妇女,病经5年之久,缓慢渐起,兼有甲状腺肿大,甲状腺功能减退,桥本氏甲状腺炎继发甲减之诊断可以成立。从中医而论,初诊除一派肾阳虚见证外,尚有纳减便溏,显系脾肾两虚,且其有肤干,苔少,舌偏红之象,是为肾阴不足,故用六味合四君化裁,纳菟丝子、苁蓉、黄精滋养肾阴。伍附子、肉桂助阳益气,佐鳖甲、龙牡、浙贝以消其瘿。二诊时,脾阳虚证已不复见,药已奏效。然“劳则气耗”,故处方中删去健脾之剂而增温肾助阳之品。三诊之际,甲减之形寒力怯等阳虚症状已不明显,精神已振,能正常工作,化验T4、FT4、TSH已趋正常,治已显效,故重用滋养肾阴之品,以祈复其甲状腺萎缩之腺体

8.5 用药规律

据11篇临床报道,共95例用药情况分析,共涉及66味药物,用药相对集中,兹将其中用药5例以上者列表如下:

应用频度(例) 报道文献(篇) 药  物
>70 6~10 党参、附子、肉桂。
40~69 2~7 黄芪、茯苓、干姜、泽泻。
20~39 2~6 仙茅、仙灵脾、菟丝子、白术、桂枝、甘草、车前、砂仁、熟地、陈皮、赤小豆、火麻仁。
5~19 2~4 补骨脂枸杞子、生地、玄参、当归、红枣、苡仁、瓜蒌、白芍、丹皮、鸡内金山楂神曲、柴胡、龙胆草、茵陈、栀子。

从上表分析,临床主要用药为温补肾阳,此与阳虚之动物模型呈甲减表现之理论研究相吻合,其次是健脾利湿之剂,显然是为粘液性水肿所设,由此也证实了甲减与阳虚及肾、脾之关系。

中药治疗甲减的药理作用,通过近年来以助阳药对动物“阳虚”模型的实验研究,已初步予以阐明,首先,中药治疗甲减不同于激素的替代疗法,因为中药并不含有甲状腺激素,且甲减患者临床疗效的呈现往往在血中甲状腺激素水平恢复正常之前;其次,中药并不能使残存的甲状腺组织分泌增加,而是具有提高甲状腺素的作用。

8.6 其他疗法

(1)针灸

针灸治疗:以人迎风池足三里等穴为主。针用补法,或加灸肾俞脾俞命门等穴。[1] 

体针

取穴:人迎。

操作:选用迎随补泻和《神应经》中论述的“三飞土进”为补的方法进针至人迎穴部位静候5分钟,用指甲轻弹针柄3次,以喉头为中心,往喉头方向向上向内搓针3下(名为飞法),再把针推进0.5~1cm,将针向喉头方向拨一下(此为一进)。每日1次,10次一疗程。

疗效:共治疗14例,基本恢复6例,显效1例,有效6例,疗效不明1例。

艾灸

取穴:肾俞、脾俞、命门。

操作:用二味温补肾阳中药研粉,铺在穴位上,厚度为lcm,然后将直径为5cm的空心胶木圈放在药粉上,以大艾炷(直径4cm)在药粉上施灸,每穴3~5壮,每周3次,4个月为一疗程。

疗效:共治疗7例,基本恢复3例,好转2例,无效2例。

8.7 其他措施

本病的预防十分重要。对于呆小病的预防,应给孕妇以足量碘化物;成人甲状腺功能减退症的预防措施,在于适当掌握碘剂量及甲状腺体手术切除的多少,以防止甲状腺机能亢进或肿瘤患者于治疗后并发机能减退症。

症情严重的病人,应中西医结合治疗。

9 参考资料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:186.

治疗甲状腺机能减退症的方剂


治疗甲状腺机能减退症的中成药


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    2019/10/17 12:05:31 | #0
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