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甲状腺结核

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1 拼音

jiǎ zhuàng xiàn jié hé

2 英文参考

tuberculosis of thyroid gland

3 概述

甲状腺结核又称结核性甲状腺炎,属于甲状腺慢性炎症性疾病。临床上极少见,易误诊

甲状腺结核的发生,多数伴有肺结核病,但临床上可不出现症状。其感染途径主要由血源性感染,大都为粟粒性结核,故甲状腺结核实为全身性结核的局部表现。原发性甲状腺结核极少见。其次感染途径是甲状腺腺体受邻近器官结核病灶的直接波及。再次是通过淋巴道感染,早期淋巴结核通过淋巴道至甲状腺组织

甲状腺结核的病理类型可分为急性粟粒型、干酪型和增生型。

大多数甲状腺结核起病缓慢,病史长、症状不显著,多有甲状腺外结核,但临床上并不一定能发现甲状腺外的结核病灶。甲状腺结核可有结核中毒症状,主要表现为低热或弛张型高热,较少伴寒战,病人感乏力和食欲减退、盗汗消瘦等。

全身治疗尤其适宜同时患有肺结核或其他部位结核的患者。适当给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食及药物,以改善患者全身状况。甲状腺结核一经确诊,无论何种类型的甲状腺结核均应进行全身抗结核治疗,目前仍提倡联合用药。手术治疗主要用于干酪型和增生型甲状腺结核,应在积极抗结核治疗及全身状况改善的前提下,酌情采用不同的手术方法

4 疾病名称

甲状腺结核

5 英文名称

tuberculosis of thyroid gland

6 甲状腺结核的别名

结核性甲状腺炎

7 分类

普通外科 > 甲状腺疾病 > 甲状腺炎

8 ICD

E06.5

9 流行病学

甲状腺结核是在临床上罕见的结核病,1857年Lehrt进行尸解剖时发现此病,此后陆续有报道,但至今无大宗的病例报道。在美国Mayo医院11年的2075次甲状腺手术中,发现甲状腺结核21例(占0.1%),国内报道为0.4%~0.76%。笔者所在的医院50年中仅有4例。本病多见于20~50岁的青年及中年病人,儿童亦可发病,男女比例约为1∶3~1∶4。

10 甲状腺结核的病因

甲状腺结核的病原菌多为人型结核菌。甲状腺结核可分为原发性与继发性两类,继发性居多。甲状腺结核组织的血运丰富,淋巴稠密,组织含氧量高,一般不利于结核杆菌生长繁殖。但也有人认为,甲状腺组织对结核杆菌有高度免疫性,甲状腺胶质对结核杆菌有拮抗作用。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大,并有机体免疫功能降低和局部抵抗力削弱时,才会发病。

近年研究认为,人类免疫缺陷时肺外结核的患病率明显增加,HIV阳性病人合并结核感染时,其肺外结核的患病率可达到45%~75%。Barner认为,有7%的全身播散性结核可累及甲状腺。原发性甲状腺结核,系指结核病灶局部于甲状腺,而身体其他部位并无结核病灶。

11 病机

11.1 感染途径

甲状腺结核的发生,多数伴有肺结核病,但临床上可不出现症状。其感染途径主要由血源性感染,大都为粟粒性结核,故甲状腺结核实为全身性结核的局部表现。原发性甲状腺结核极少见。其次感染途径是甲状腺腺体受邻近器官结核病灶的直接波及。再次是通过淋巴道感染,早期淋巴结核通过淋巴道至甲状腺组织。

11.2 病理类型

甲状腺结核的病理类型主要有3种:

11.2.1 (1)急性粟粒型

急性粟粒型甲状腺结核少见,是全身性结核血源播散的一部分,甲状腺腺体密布大小一致、分布均匀的圆形、粟粒大小的灰白色的结核结节

11.2.2 (2)干酪型

甲状腺结核结节呈干酪样变、坏死、形成寒性脓肿,甲状腺组织纤维化形成脓肿壁,且可与周围组织发生粘连,触诊时有囊性感,有时可溃破成为窦道

11.2.3 (3)增生型

增生型甲状腺结核的甲状腺呈结节状肿大,质地较硬,病变由散在的大小不一的增生性、结核肉芽肿构成,其周围有纤维组织增生。

12 甲状腺结核的临床表现

大多数甲状腺结核起病缓慢,病史长、症状不显著,多有甲状腺外结核,但临床上并不一定能发现甲状腺外的结核病灶。

12.1 全身症状

甲状腺结核可有结核中毒症状,主要表现为低热或弛张型高热,较少伴寒战,病人感乏力和食欲减退、盗汗、消瘦等。

12.2 局部症状与体征

不同类型的甲状腺结核,局部症状和体征略有不同。

12.2.1 (1)粟粒型

为全身性结核的一部分,起病急,身体其他部位同时患有结核。甲状腺无肿大,但甲状腺组织内可找到粟粒型结核结节。生前无法发现,大多数在病解时证实,故临床上无单独诊断意义之表现。

12.2.2 (2)干酪型

临床比较多见。甲状腺肿大,出现无痛性包块,其时间也由1个月至10余年不等,大多为孤立性结节,表面不光滑,边界不清,能随吞咽上下活动。如寒性脓肿形成时,包块出现张力,轻度触痛,重者与周围组织或器官粘合成块,固定不动。

12.2.3 (3)弥漫纤维型

甲状腺明显肿大,表面不光滑,呈现高低不平,呈结节状,质地硬,与甲状腺肿或慢性甲状腺炎极为相似;重者与周围组织或器官甚至皮肤黏着,易误诊为甲状腺癌

13 实验室检查

13.1 血常规

甲状腺结核病人的血红蛋白可轻度或中度降低,白细胞计数多为正常。

13.2 红细胞沉降率

甲状腺结核活动期,红细胞沉降率增快。

13.3 结核菌素试验

与前臂皮内注射1:10000旧结核菌素0.1ml,于24、48、72h各观察1次,呈强阳性以上反应;或取结核菌素纯蛋白衍生物PPD)皮试液50U/m1稀释制品0.1ml注入前臂屈侧皮内,于24、48、72h各观察1次,呈阳性以上反应。

13.4 甲状腺功能检查

T3、T4、FT3、FT4测定正常或偏低。

13.5 细针吸细胞学检查(FNAC)

目前认为,细针吸细胞学检查(FNAC)是甲状腺结核最可靠的诊断方法。镜下可见甲状腺上皮细胞坏死和郎汉斯巨细胞。

Mondal(1995)对11565例甲状腺病变进行FNAC检查,发现甲状腺结核或结核性甲状腺炎18例,18例中女12例,男6例,其中4例正在治疗肺结核,而没有其他任何结核病灶。所有病人的甲状腺有硬结,放射性碘扫描均有密度明显减弱的斑块。细胞学检查发现上皮细胞坏死、郎汉斯巨细胞,抗酸杆菌染色阴性12例,抗酸杆菌培养11例阳性,抗酸杆菌培养1例阴性,可能与用抗结核药物治疗肺结核有关。因此,如怀疑有甲状腺结核的可能时,进行FNAC是有效的诊断方法,目前大多主张在B超引导下进行穿刺,并向结节的多个方向取材。

13.6 组织切片病理检查

可见结核结节、干酪样坏死组织和冷脓肿形成。

14 辅助检查

14.1 甲状腺B超检查

甲状腺B超检查能确定结节的部位、大小,囊性或实质性,但不能确定肿物的性质。

14.2 核素扫描

在甲状腺的核素扫描图上,甲状腺结核的结节可表现为无功能的冷结节,但应注意,甲状腺囊肿腺瘤出血、甲状腺癌等甲状腺疾病也都可以表现冷结节。

15 甲状腺结核的诊断

甲状腺结核缺乏特殊的临床表现,早期诊断不易。

15.1 初步诊断的依据

即使甲状腺结核缺乏典型的临床症状,亦有一些临床表现可作为初步诊断的依据:

(1)结核中毒症状:如盗汗、食欲减低、体重减轻。

(2)既往有结核病史:如淋巴结核、结核性胸膜炎、肺结核钙化灶、肾结核、骨结核等。

(3)有时可表现为甲亢甲减

Wegelin认为,在甲状腺结核的急性期,大量的胶质被正常的甲状组织合成、分泌而造成甲亢,故有甲状腺硬结合并甲亢症状时,应考虑是否有甲状腺结核的可能。

15.2 确诊依据

现在认为,具备下列3个条件中的2项时,可诊断甲状腺结核:

(1)在甲状腺组织中找到结核杆菌;

(2)甲状腺组织切片的病理检查可清楚地见到结核结节、干酪样坏死组织、冷脓肿的形成;

(3)甲状腺组织以外有原发结核病灶。前二者需要经过FNAC或手术标本的病理切片才能证实。

吴壮宏曾治疗1例甲状腺结核的病人,有甲状腺硬结但无肺结核,多项辅助检查亦未能提示甲状腺结核,直至手术中作冰冻切片检查才做出正确诊断。Huguette等亦有类似的发现,在高度怀疑甲状腺结核的病例,经抗结核药物治疗,包括异烟肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺等,1个月后甲状腺肿块仍未缩小,手术切除甲状腺肿块后进行病理检查,才证实为甲状腺结核。

16 鉴别诊断

甲状腺结核临床表现缺乏特异性,加之既往无结核病史,故在未获得病理诊断前,不容易确诊。临床上需要与之鉴别的甲状腺疾病有:

16.1 亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎好发于女性,是病毒感染后引起甲状腺滤泡破裂,胶质溢出造成,病程较长。核素扫描可显示冷结节,难与甲状腺结核鉴别。用甲状腺素左甲状腺素治疗后症状可缓解,且有自愈的倾向。

16.2 慢性甲状腺炎

慢性甲状腺炎主要是淋巴性甲状腺炎和侵袭性纤维性甲状腺炎,特别是后者可表现硬实的甲状腺结节,不易与增生型甲状腺结核鉴别。

16.3 甲状腺腺瘤或甲状腺癌

甲状腺癌转移到颈淋巴结而误诊为淋巴结核并不少见。相反,亦有颈淋巴结核与甲状腺癌同时发生,也有些甲状腺结核合并颈淋巴结核,而被误诊为癌肿。Rankin分析21例误诊的甲状腺结核时发现,12例误诊为毒性弥漫性甲状腺,4例误诊为甲状腺腺瘤,4例误诊为慢性甲状腺炎,1例误诊为甲状腺囊肿并出血。高方报道的6例甲状腺结核均在手术前皆被误诊,其中误诊为甲状腺瘤4例,甲状腺癌1例,急性化脓性甲状腺炎1例。

17 甲状腺结核的治疗

17.1 非手术治疗

17.1.1 (1)全身治疗

全身治疗尤其适宜同时患有肺结核或其他部位结核的患者。适当给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食及药物,以改善患者全身状况。

17.1.2 (2)药物治疗

甲状腺结核一经确诊,即可先给予抗结核药物治疗。由于无法确信是否存在其他脏器的结核病灶,无论何种类型的甲状腺结核均应进行全身抗结核治疗。关于治疗方案,目前仍提倡联合用药,即每天用异烟肼0.3g,利福平0.45g及乙胺丁醇0.75g和吡嗪酰胺250mg,顿服即可。维持2个月后,继续用异烟肼、利福平和乙胺丁醇7~10个月。疗程较常规抗结核治疗要长,根据病情需要可延长至1年。治疗期间要定期检查肝功能,并适当给予高蛋白、高热量、高维生素的药物和饮食,以改善全身状况。

17.2 手术治疗

手术治疗主要用于干酪型和增生型甲状腺结核,应在积极抗结核治疗及全身状况改善的前提下,酌情采用不同的手术方法。

17.2.1 (1)干酪型甲状腺结核

对干酪坏死形成寒性脓肿,脓肿较小者可穿刺抽除脓液然后在脓腔中注链霉素;脓肿较大时,可行病灶清除或切开引流。

17.2.2 (2)增生型甲状腺结核

对增生型甲状腺结核,可行一侧甲状腺叶全切除或次全切除,并同时切除峡部,以防出现气管压迫。在术中不能除外甲状腺癌时,应行结节的冰冻切片检查,然后调整手术方案,决定手术的切除范围。

17.2.3 (3)有结核改变而无手术禁忌证者

对有窦道形成,粘连不重,周围有结核改变而无手术禁忌证者,可行一侧病灶的大块切除。

17.2.4 (4)结核周围器官受累时

如有甲状腺结核的周围器官受累时,如喉、纵隔或颈部大血管受累时,不宜手术治疗。

术毕后,应反复冲洗切口,并置入链霉素,常规放置引流。切口大多可以一期愈合,较少形成瘘管或窦道,术后继续抗结核治疗半年以上。

18 相关药品

氧、旧结核菌素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素

19 相关检查

血红蛋白、白细胞计数、红细胞沉降率

甲状腺结核相关药物


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开放分类:甲状腺疾病甲状腺炎普通外科
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  • 评论总管
    2019/7/21 15:09:12 | #0
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本页最后修订于 2014年8月29日 星期五 10:47:00 (GMT+08:00)
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