甲状软骨成形术Ⅰ型

目录

1 手术名称

甲状软骨开窗声带内移术

2 别名

甲状软骨成形术Ⅰ型;rhyroplasty type Ⅰ;Ⅰ型甲状软骨成形术;Ⅰ型甲状成形术;甲状软骨成形术Ⅰ型术

3 分类

耳鼻喉科/喉手术/喉麻痹、环杓关节固定及误吸的手术/单侧声带麻痹手术/麻痹声带内移术

4 ICD编码

31.6908

5 概述

在甲状软骨板上开窗,通过开窗使术侧声带内移是治疗单侧喉返神经麻痹的重要方法。早在1915年,Payr曾首先在甲状软骨板上做一横的“U”形切口,制成一蒂在前方的软骨瓣,将该软骨瓣推向内侧使声带内移(图9.6.4.2.1.4-1)。但是由于软骨瓣有蒂,内移受限,未能推广应用。1942年,Seiffert从新鲜尸体的肋软骨上切取小块软骨置入,行甲状软骨成形术Ⅰ型(rhyroplasty type Ⅰ)就是甲状软骨开窗声带内移术。之后该术式在国内外得到较广泛使用,取得良好效果。有些作者对术式做过一些改良,但基本术式没有改变。

6 适应症

甲状软骨开窗声带内移术适用于:

1.一侧性声带麻痹致发声困难者。

2.一侧性声带萎缩或弓形声带可伴有声带沟。

7 禁忌症

1.单侧性声带麻痹发病6个月以内者。

2.年龄在10岁以下者。

3.对侧声带有可能发生麻痹者。

4.声带瘢痕或僵硬而引起发声不良者。

8 术前准备

1.手压试验(manual compression test)  如图9.6.4.2.1.4-2所示,检查者用手指向内挤压声带平面的甲状软骨翼的前1/3至中1/3处,同时嘱病人发声,以观察发声时声带的改变,并将声带的变化录像,以供分析和术后比较。手压试验发声有改善者,术后效果亦好。手压试验无改善者可能与以下因素有关:①手压方法不对,如部位不对或用力不当;②甲状软骨翼已钙化,手压时不能内移;③声带沟或声带萎缩性病变致声带强直或对侧声带有病理改变;④手压试验时因疼痛而发声方式不当;⑤发声时声门裂太宽。手压试验发声改善不佳者术后可能发声改善不理想。对因声带瘢痕或强直引起的发声不良者,术后效果不好。

2.术前半小时注射阿托品0.5mg,苯巴比妥0.1g,以使咽喉部分泌物减少及保持病人安静。

9 麻醉和体位

局麻下手术。病人取仰卧位,头向后仰,肩下垫枕。用0.5%利多卡因加少许肾上腺素在甲状软骨中部及两侧做皮下浸润麻醉。但多采用全身麻醉。

10 手术步骤

10.1 1.设计皮肤切口

在行局麻之前先标记出皮肤切口。对甲状软骨上切迹和甲状软骨下缘于正中分别标记,这两点连线之中点即为切口平面点,过此点画偏向术侧的水平线,即为皮肤切口线(图9.6.4.2.1.4-3)。

10.2 2.切开皮肤、暴露甲状软骨翼

沿画出的皮肤切口切开皮肤、皮下组织约4~5cm,将切口拉开。结扎颈前正中静脉。在正中垂直切开,沿白线将带状肌及结缔组织向外侧钝性分开,暴露甲状软骨翼。可切断或部分切断术侧带状肌,使术野宽阔。在甲状软骨膜表面分离上至甲状软骨切迹,下达环状软骨下缘,暴露甲状软骨翼的前2/3或3/4。

10.3 3.开窗的设计

平均在男性窗的大小为6mm×12mm,女性为4mm×10mm。从甲状软骨切迹处到甲状软骨下缘量其垂直高度,高的中点相当于前联合处,在此点画一水平线,相当于声带的上表面,也为开窗的上界,前界应距甲状软骨中线5~7mm(图9.6.4.2.1.4-4)。

10.4 4.开窗

年轻或女性病人可用锐利刀片开窗,注意深度不要切透内软骨膜。成年人或男性病人甲状软骨有钙化者,用细电钻开窗,最好先切透甲状软骨全厚的80%~90%,剩余部分用小骨凿或小剥离器分离(图9.6.4.2.1.4-5,9.6.4.2.1.4-6)。术中不要损伤内软骨膜,以免引起出血和声带水肿。术中若有出血,可用浸有肾上腺素的棉球放在出血处止血,也可局部用凝血酶粉、止血胶原或纤维蛋白胶等止血。开窗完成后,向内按压窗内软骨,使窗内软骨的外侧表面能达到或超过甲状软骨的内侧面为宜。若阻力较大,可用小剥离器沿开窗内缘游离甲状软骨内软骨膜2~3mm(图9.6.4.2.1.4-7)。

10.5 5.确定窗内移的最佳位置和深度

去掉垫肩,使病人处于易发声的位置。在病人发声时以不同的压力向内压窗内软骨的不同部位,以确定最佳发声时窗内软骨的位置。此时经鼻前孔插入纤维喉镜,以观察喉内的情况。最佳内移位置不一定与甲状软骨平行,有的前部内移深,有的后部内移深,根据内移情况而制作硅胶片植入物。

10.6 6.窗的固定

用硅胶块或软骨块制成置入物,嵌于窗内以使术侧声带内移。硅胶块具有材料易获得、制作方便的优点,故较多采用。硅胶块的形状可制成两种,一种为硅胶楔子(图9.6.4.2.1.4-8),另一种为硅胶塞子(图9.6.4.2.1.4-9),前者容易移位,后者较为稳固。用4-0尼龙线做褥式缝合固定。

10.7 7.关闭切口

在发声获满意效果之后,逐层缝合切口,切口内可用抗生素,不置引流,轻度加压包扎(图9.6.4.2.1.4-10)。

11 术后处理

1.禁声2~3周,因术后2~3周可有声带肿胀。

2.使用抗生素1周,以预防感染。

12 述评

一般不会发生呼吸困难、喘鸣、感染等并发症。开窗内移入物不牢可发生移位或脱出,可以发生局部血肿。

据临床观察,多数术后发声良好。有的病人术后数月可能发声效果又欠佳,这与以下因素有关:①术中引起的声带水肿逐渐消失;②靠近甲状软骨内软骨膜处的瘢痕收缩;③窗内软骨压迫使内软骨膜内的软组织萎缩;④甲杓肌去神经后的进行性萎缩;⑤窗内置入的硅胶块或软骨块移位。为防止术后发声渐欠佳,术中应使术侧声带尽量内移,术中发声虽可粗糙或压抑,但术后一段时间可以改善。

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