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甲状旁腺切除术

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1 拼音

jiǎ zhuàng páng xiàn qiē chú shù

2 英文参考

parathyroidectomy

3 手术名称

甲状旁腺切除术

4 分类

普通外科/颈部手术/甲状旁腺手术

5 ICD编码

06.8101

6 甲状旁腺相关解剖

甲状旁腺是胚胎发育过程中的第2、第4鳃囊的内胚层背侧上皮增生发育而成的。在迁移的过程中,第3鳃囊的衍生物发展成为位于甲状腺背面下部的甲状旁腺,第4鳃囊则演变为上方的甲状旁腺。

甲状旁腺是棕黄色,鲜栗色或红色似大豆的扁圆形小体。每个甲状旁腺的重量约35mg。贴附于甲状腺侧叶的后缘,多位于甲状腺被膜之外,有时则在甲状腺实质之中。甲状旁腺一般有4个,每个都有其结缔组织包膜。

甲状旁腺的结缔组织包膜很薄,此包膜向腺组织中伸入微细的纤维。使腺细胞排列成索状或团状。

细胞构成甲状旁腺实质的主体,分泌甲状旁腺素。多边形嗜酸性细胞的生理功能尚未阐明。

甲状旁腺内脂肪组织随年龄增长而增加,至成年期脂肪细胞含量最多,可占腺体的50%。

甲状旁腺的生理功能主要是分泌甲状旁腺素(PTH)。PTH的生理作用是促进钙离子进入细胞并激活细胞内腺苷环化酶,使三磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷(cAMP),使线粒体内钙离子逸出,从而提高细胞浆内钙离子浓度。cAMP、钙离子激活蛋白激酶和胞膜上的钙泵,增强破骨细胞的溶骨作用,增加骨和血中碱性磷酸酶活性,抑制近端肾小管对磷和钙的重吸收,促进近端肾小管25(OH)D3羟化成为1,25(OH)2D3的过程,增进肠黏膜对钙、磷、镁的吸收

甲状旁腺素和甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素相拮抗,并受血浆钙离子浓度的调节,以维持血钙水平的相对稳定

一般情况下,上部的甲状旁腺多位于甲状腺两侧叶后面的中上1/3交界处,位置比较恒定。下部的两个甲状旁腺在胚胎发育过程中可随胸腺向下移位,位置变异较大。常见位置是在甲状腺下极的附近,甲状腺下动脉的下部和食管的后面或沿气管前方至上纵隔内。

甲状旁腺的血液供应来自于甲状腺上、下动脉间交通支延伸的小动脉支,亦可直接由甲状腺上动脉或甲状腺下动脉的分支供应甲状旁腺的静脉回流至甲状腺中静脉和甲状腺下静脉的静脉丛。甲状旁腺的神经来自血管丛周围的交感神经纤维。甲状旁腺的淋巴引流至气管旁淋巴结和颈内静脉的淋巴结链(图1.1.7.1-0-1)。

甲状旁腺位置的变异较大。上部的两个甲状旁腺腺体位于近甲状腺下极(图1.1.7.1-0-2A)。右上部甲状旁腺在甲状腺下动脉分支处,左下部甲状旁腺包埋在甲状腺较外侧方的包膜内(图1.1.7.1-0-2B)。上方的两个甲状旁腺在常见的位置之上,而下方的两个甲状旁腺在气管的前方(图1.1.7.1-0-2C)。右侧的上、下有两个甲状旁腺,而左侧的甲状旁腺融合为一个较大的甲状旁腺腺体(图1.1.7.1-0-2D)。左侧甲状旁腺萎缩,两侧上、下部的甲状旁腺的位置均有所改变(图1.1.7.1-0-2E)。

下方的异位甲状旁腺约1%位于颈血管鞘内,2%位于甲状腺内,80%位于甲状腺下极,距甲状腺下动脉与喉返神经交界处2cm的范围内,20%位于胸腺上极,1%位于主动脉弓下方。

上方的甲状旁腺的异常位置多在甲状腺后方(图1.1.7.1-0-3)或后纵隔内(图1.1.7.1-0-4)。

腺瘤样或增生性病变的甲状旁腺的位置,大多在食管上段的后方(43%),胸腺上方(>10%)或后方沿大血管处(2%),纵隔内(>10%)以及包含在甲状腺内(13%)。

下部甲状旁腺腺瘤可在颈动脉鞘内(图1.1.7.1-0-5)。

7 适应

甲状旁腺切除术适用于:

1.高钙血症,经B超核素扫描CT选择性动脉造影术,选择性颈静脉插管采血测定PTH浓度,有阳性发现的病人。

2.原发性甲状旁腺功能亢进症,多数为腺瘤(80%左右),其次为甲状旁腺增生,而甲状旁腺癌仅占1%。病人有高钙血症综合征消化系统泌尿系统肌肉骨骼系统的病症如肋骨脊椎髋骨畸形,病理骨折或严重骨痛症。

诊断为MEA-Ⅰ(Werner综合征,包括胃泌素瘤垂体瘤并伴有甲状旁腺腺瘤,胃肠道类癌)或MEA-Ⅱ(Sipple综合征,包括嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症)的病人。

根据甲状旁腺功能测定和甲状旁腺增生或肿瘤的定位诊断发现甲状旁腺的直径超过1~2cm。

3.慢性肾功能不全或肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进症,需施行肾移植术的病人,应在肾移植术同时做甲状旁腺次全切除术。其意义在于缓和在肾移植术后数月或数年内因甲状旁腺功能亢进所致的高钙血症而威胁肾功能的恢复。

4.有纤维性囊性骨炎症状的病人,经实验室检查甲状旁腺对其刺激因素反应过度,腺体由增生逐渐发展为腺瘤,表现为自主性分泌导致血钙水平明显增高者。

严重骨骼痛有进行性的纤维囊性骨炎,经内科治疗后无好转者,施行甲状旁腺次全切除术后,上述症状可能有所缓解。

5.甲状旁腺癌有颈淋巴结转移尚无远处转移者。

8 禁忌症

1.病情已发展到晚期,合并有肾功能衰竭。

2.甲状旁腺癌已发生肺、肝、骨等远处转移者。

9 术前准备

1.做B超、CT检查,明确甲状旁腺腺瘤的位置。经皮穿刺锁骨下动脉做甲状腺下动脉造影术、上纵隔充气造影或铊-锝核素扫描和磁共振图像(MRI)以检查隐蔽在甲状腺后面的甲状旁腺。超声波检查难以发现时,可做经食道的内镜超声波甲状旁腺定位检查。超声波通过放在传感器周围的水囊被传至食管壁,在甲状旁腺处表现为低声波的病变。

2.处理高钙血症导致的心肌敏感性增高。有心律失常者应在术前做相应治疗。调整体液失衡。适当应用皮质激素降低血钙。有重症高钙血症的病人需进行血液滤过

3.甲状旁腺手术需要比较精细的血管钳、剪、刀等以便于解剖腺体周围纤细血管和其他组织。

10 麻醉体位

比较简单的腺瘤切除可采用颈丛麻醉。如需要全面探查的手术,应做气管内麻醉。病人取仰卧位,肩下垫枕,头部后仰,两侧放置沙袋固定。

11 手术步骤

1.手术切口同甲状腺叶切除术(图1.1.7.1-1)。

2.分离颈阔肌层下的皮瓣后,经中线切开颈白线,将舌骨下肌群向两侧牵开。如病人的颈部短而粗,可酌情将该肌横断,有利于更好地显露甲状腺及甲状旁腺(图1.1.7.1-2)。

3.先游离一侧甲状腺叶再酌情探查另一侧腺体,结扎、切断甲状腺中静脉(图1.1.7.1-3)。

4.在甲状腺叶的中部缝置粗不吸收线,将腺叶向内侧牵引,即可开始探查甲状旁腺(图1.1.7.1-4)。

5.在探查过程中手术野应保持无血染并细心地解剖分离,使结构显露清楚。可先从甲状腺下动脉分支进入甲状腺处。一般先探查甲状腺右叶的背面,由于多数腺瘤发生在位于右侧下部的甲状旁腺,从甲状腺下动脉分支处开始,甲状旁腺常位于甲状腺下极的后面,甲状腺下动脉及喉返神经的前面。因为它紧贴着神经,所以显露腺体之前最好先辨明此神经。有时甲状旁腺埋藏于甲状腺下极的组织中,有时则居于甲状腺下动脉的附近,当向前内方牵引甲状腺时,甲状旁腺并不随之移位(图1.1.7.1-5)。

6.继而探查右叶背面,近上极处及上极上方甲状腺上动脉周围。上方的甲状旁腺比下方的位置较为恒定,寻找比较容易,通常都在环状软骨下缘平面处,甲状腺体与其包膜之间,并靠近食管的后外侧缘。将甲状腺叶向前内方牵引时,如豌豆大小的棕黄色甲状旁腺即显露在眼前,如腺体比正常小,则功能亢进的甲状旁腺肿瘤发生在其他甲状旁腺内(图1.1.7.1-6)。

7.最后再探查下极下方的前上纵隔,直至胸骨处。在后纵隔的异位甲状旁腺组织可在这一区域的颈部结缔组织和脂肪组织中找到小岛样甲状旁腺组织,或可低达胸腔内而居于肺动脉与主动脉的沟内。探查时将手指探入后纵隔气管两侧,可能摸到不正常的结节,如探及肿瘤即可将其游离,上提至颈部切口内,将其蒂部的血管结扎,其血液供应大多来自甲状腺下动脉(图1.1.7.1-7)。

8.于正常位置探查甲状腺区域及后纵隔后。因为甲状旁腺可以包埋于甲状腺组织之中,手术者必须注意检查颈部甲状腺假包膜的外面及甲状腺本身。探查这一部位时需将甲状腺的假包膜(颈深筋膜的气管前层)于甲状腺下动脉的上方1cm处切开,手术者可用手指探入此层筋膜的后面,分别探查(图1.1.7.1-8)。

9.异位的甲状旁腺可存在于气管食管沟内,上纵隔的前、后方,甲状腺、胸腺组织中。术中准确识别异常甲状腺十分重要。正常腺体重35~40mg,除去周围脂肪,大小平均5×3×2mm,直径约为5mm。质地柔软有弹性可压缩而光滑。异常的腺体可增大到5~80mm,重0.4~120g,外形较圆,较硬,色较黑,不能压缩,周围脂肪少或无。有时肉眼或镜下均不易鉴别其为腺体增生或腺瘤。

发现腺瘤时应与甲状腺的小囊肿,小腺瘤或肿大的淋巴结相鉴别。因此,术中应做病理切片检查。

腺瘤自甲状腺背面分离出来后,要仔细结扎并切断血管蒂(图1.1.7.1-9)。

10.因多发甲状旁腺瘤行甲状旁腺探查时,4个甲状旁腺均肿大的病人宜施行甲状旁腺次全切除术(即切除3个半甲状旁腺)。多发内分泌瘤综合征Ⅰ型病人,手术时若只发现1个增大的腺体,其余虽正常,亦应切除3个半腺体。因为其余的甲状旁腺会继续增大而使甲状旁腺功能亢进症复发。术中,应探查颈部双侧的全部4个甲状旁腺,切除那些大小、质地、颜色和结构异常的腺体。肉眼观察正常的腺体不取活检也不切除。

甲状旁腺次全切除的步骤是先切除最大的两个甲状旁腺,在其余的两个甲状旁腺中再切去血液供应较差的一个甲状旁腺,最后将第4个甲状旁腺做部分切除。保留在原位的甲状旁腺实质重50~70mg。在甲状旁腺残端可置小金属夹,以便在手术后随访(图1.1.7.1-10)。

11.单纯甲状旁腺切除,未做甲状腺切除者,可不放置引流,应用2-0号以下的细线缝合颈白线(图1.1.7.1-11),间断缝合颈阔肌瓣和皮肤(图1.1.7.1-12)。

颈部敷料不宜过厚以免影响观察颈部肿胀情况。

12 中注意要点

甲状旁腺功能亢进症状可由腺瘤、增生或癌三种不同性质的病变引起,手术方法各异。因此在术中一定要按顺序和区域探查寻找有病变的甲状旁腺。找到后迅速作冰冻切片,根据病理报告结果,采取相应术式。

手术中探查寻找病变的甲状旁腺有时并不容易,既要熟悉旁腺的正常解剖部位,又要知晓可能的变异部位。必须按顺序仔细耐心查找。如果在正常位置或颈部区域找不到病灶,必须探查前纵隔或胸腺。可由颈部切口胸骨柄上凹开始轻柔地逐渐由浅而深地分离胸腺,最后由胸骨后将胸腺拉出。如果分离有困难,可劈开上段胸骨,探查或切除胸腺。

全面探查后找不到腺瘤,应考虑甲状旁腺可能位于甲状腺腺体内。一侧甲状腺腺体明显肿大,宜施行大部切除术,立即将切除的腺体做病理检查,如果腺体的大小正常,须自上极至下极纵行切开腺体检查切面。

手术中应检查4个甲状旁腺。80%的病人可找到4个腺体,6%有5个甲状旁腺,而少于4个甲状旁腺的病人占14%。单发或多发腺瘤或增生则只切除增大的腺体即可达到治愈目的。

在极少数情况下,所保留的甲状旁腺的血液供应极差,留在原位可能失去活力,则应将其摘除并切成小块组织,移植胸锁乳突肌中。

在手术中如对甲状旁腺的病变不能做组织学定性诊断时,做一侧甲状腺叶盲目性切除,常不能达到预期的效果。

甲状旁腺癌与周围组织有严重粘连时,应扩大手术范围,切除受累的肌肉和清除邻近气管食管沟处的肿瘤组织。证实甲状旁腺癌有颈部淋巴结转移者,应酌情施行颈联合根治术。

13 术后处理

甲状旁腺切除术术后做如下处理:

1.病人取半卧位,应用止痛剂以减轻手术后的应激反应。不宜应用吗啡类药物,以避免Oddi括约肌痉挛而引起胆道、胰腺疾病如急性胰腺炎等。

2.术后第1天应保持呼吸道通畅全麻时插管损伤可导致咽喉水肿,引起呼吸道阻塞。应做紧急气管切开术的准备。

3.注意颈部创口内出血血肿压迫气管或颈静脉引流。有进行性的血肿时,应及时拆开切口缝线,排除积血,探查出血处。

4.手术成功的病人,甲状旁腺功能亢进的症状在手术后迅速好转。病人常在手术后48h内有短期的甲状旁腺功能降低的表现,表现为低钙血症和低镁血症。临床上有口唇周围麻木感和Chvostek和Trousseau征阳性体征。或有精神症状,应适当应用镇静剂。

5.甲状旁腺腺瘤与增生症经手术切除术后应做血清钙、磷,尿钙、磷的监测

术后6~12h血清钙即下降。由于术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼,血钙可于术后1~3d降至正常水平以下。表现出口唇麻木、四肢抽搐等。可静脉推注10%葡萄糖酸酸酸钙10ml,每日2或3次。对应用毛地黄等药物的病人,应用钙剂时需有心电图监测,以防止发生心律失常。充分输液有助于防止钙盐沉淀在肾小管和肾实质中。血钙、血磷多在术后1~2周内恢复正常。

骨型甲状旁腺功能亢进者,术前低磷状态可能进一步下降。

手术后尿钙、磷迅速正常化。有轻度肾功能不全的病人于手术后骨骼病变可逐步恢复。已形成的结石须按泌尿科处理原则进行治疗。

甲状旁腺功能亢进病人有严重的纤维囊性骨炎,消化性溃疡等胃肠道并发症的病人应注意这种情况的进展。

施行根治性甲状旁腺癌手术者,术后血钙和甲状旁腺素含量应降至正常,如在随访过程中上述检查指标再次升高,多为肿瘤复发或转移所致。如手术后上述指标无下降趋势,证明有隐匿性转移病变未被清除。

14 并发症

1.术后再出血 术后因血管结扎线滑脱或甲状腺血运丰富,组织脆弱,术后剧烈咳嗽、咽下动作诱发腺体切断面渗血,或结扎线与血凝块脱落可致术后出血。一般在术后24~48h内发生,主要表现为局部迅速肿大,紧张,呼吸困难,甚至发生窒息

出血量大,颈部肿胀加重,气管逐渐受压,出现典型的“三凹征”,因窒息而危及生命时的急救处理,为解除压迫,给氧,以缓解缺氧状态,呼吸稳定后清创止血。必要时行气管插管或气管切开术。

2.气管内痰液阻塞,喉头水肿,气管软化或萎陷,喉、气管痉挛,病情危重者,吸痰效果不佳时,应施行紧急床边气管切开术。因甲状腺已大部切除,气管即在视野中,手术操作不困难。切开1~2个气管软骨环,用止血钳撑开切口,痰液自然喷出,可很快解除呼吸困难。

术后手足搐搦:多因甲状腺大部切除术时甲状旁腺误被切除或受挫伤,或甲状旁腺的血液供给受累所致术后手足搐搦。严重持久的手足搐搦症的发生率在1%以下。

临床症状多在术后2~3d出现。轻者有面部或手足的强直感或麻木感,常伴有心前区重压感。重者发生面肌及手足搐搦。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛,甚至窒息致死。在搐搦间歇期间,周围神经和肌肉的刺激感应性增高,血中钙含量多降低至1.996mmol/L以下,在严重病例至1.497mmol/L,血中磷含量则升高至1.937mmol/L或更多。

彻底清除呼吸道分泌物,气管套管要定时滴入抗生素雾化吸入,以防感染,若合并脑缺氧,应按常规治疗,留置的气管切开导管在病情稳定后1~2周拔除。

搐搦发作时,可静脉注射10%葡萄糖酸酸酸钙溶液。甲状旁腺组织移植和甲状旁腺素无明确的疗效。双氢速变固醇对手足搐搦有治疗作用。

轻度的甲状旁腺损伤,手术后发生轻微的手足搐搦易于恢复,残留的正常甲状旁腺可逐渐肥大,起代偿作用。

3.切口感染 手术后3~4d,病人体温升高,切口周围红肿、压痛,是切口感染的征象。广泛、深在的感染蔓延至咽喉可引起呼吸困难,甚至延伸到纵隔。按感染的范围和深浅,早期拆开切口的各层,并置入橡皮片做引流,同时应用大量抗生素,控制感染。

切口处有窦道形成,大多由于深处存留的线结,合并有轻度感染所致,或残留腺体的部分组织发生坏死。如窦道较深,需切开以彻底清除线结和不健康的肉芽组织

严格地执行无菌操作,尽量应用较细的不吸收线,是防止切口感染和窦道形成的有效措施。

喉返神经受损可导致发声障碍。喉返神经损伤的原因多因对甲状腺后、内侧区解剖不熟悉,另一损伤的原因是处理甲状腺下极血管时做大块结扎。一侧喉返神经损伤时由于影响环甲肌内收使声带处于中线旁位,声音有改变。一侧喉返神经和喉上神经损伤时声带处于中间位,导致声音嘶哑和无力咳嗽。为明确手术后声哑,是否都是手术损伤喉返神经所致,在手术前应做一次喉镜检查。

有的作者认为减少喉返神经损伤的措施,除必要时可不显露喉返神经,避开神经可能隐藏的部位而避免损伤外,要避免牵拉、压榨和剥除气管食管沟的结缔组织,对神经不需要做全程解剖,简单的显露一般不会损伤喉返神经。

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开放分类:手术颈部手术普通外科手术甲状旁腺手术
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  • 评论总管
    2019/10/22 12:12:26 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:30:06 (GMT+08:00)
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2019/10/22 12:12:27