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甲状旁腺功能减退症

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目录

1 拼音

jiǎ zhuàng páng xiàn gōng néng jiǎn tuì zhèng

2 英文参考

hypoparathyroidism

3 概述

甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism,简称甲旁减)是指甲状旁腺激素PTH)分泌减少和(或)功能障碍的一种临床综合征

表现为神经肌肉兴奋性增高、低钙血症、高磷血症与血清PTH减少或不能测得。甲状旁腺功能减退症也可由于靶细胞甲状旁腺激素(PTH)反应缺陷所致,称为假性甲状旁腺功能减退症

甲状旁腺功能减退症在临床上常见的主要有特发性甲旁减、继发性甲旁减、低血镁性甲旁减和新生儿甲旁减,其他少见的包括假性甲旁减、假-假性甲旁减、假性特发性甲旁减等。

饮食上应采用高钙、低磷饮食,限制牛奶等乳制品、蛋黄、菜花等高磷食品的摄入,尽量避免应用能加重低血钙的药物甲状旁腺功能减退患者出现低钙血症手足抽搐时必须用静脉注射钙剂治疗。如果甲状旁腺功能减退症患者血钙低至2.0mmol/L,但无手足抽搐或只有轻微的神经-肌肉症状,可以只口服钙剂,不必静脉推注钙剂。为避免维生素D中毒,应使用较小剂量维生素D。在使用维生素D及其衍生物时需注意其疗效受多种因素的影响,在临床处方时应予以注意。甲状旁腺功能减退症患者如经治疗后血钙已有升高,但仍有神经应激性增高,则应考虑到低镁血症的可能性,及时测定血镁。术后甲状旁腺功能减退症如同时伴有甲状腺功能减退,应补充甲状腺激素。如伴有肾上腺皮质功能减退,应及时补充皮质醇,但需注意的是皮质醇与维生素D有明显的拮抗作用,并可增加尿钙排泄、减少肠钙的吸收,加重低钙血症,因此如使用皮质醇需及时调整维生素D和钙剂的剂量。在大剂量应用维生素D的患者应慎用或不用铝剂。

甲状旁腺功能减退症患者遇有下列情况,提示病情严重:长期及重度的低血钙,反射消失,反复抽搐,有视盘水肿颅内压增高白内障形成及颅内多发性钙化灶。Q-T间期明显延长(由于ST段延长及QRS时间轻度缩短)。孕妇甲旁减若控制不佳,胎儿可因长期低血钙,而导致继发性甲旁亢及新生儿严重脱钙,虽然新生儿继发性甲旁亢是短暂的,但可并发骨折而死亡。

甲状旁腺功能减退症用内科保守治疗,预后一般良好。但必须防范治疗造成的高血钙、高尿钙、心律失常肾结石形成。

4 疾病名称

甲状旁腺功能减退症

5 英文名称

hypoparathyroidism

6 甲状旁腺功能减退症的别名

甲旁减;甲状旁腺功能低下症;甲状旁腺功能减退;甲状旁腺机能低下症甲状旁腺机能减退

7 分类

内分泌科 > 甲状旁腺疾病和钙磷代谢疾病

8 ICD

E20.8

9 流行病学

特发性甲旁减的患病率约为0.72(0.55~0.88)/10万,假性甲旁减的患病率约为0.34(0.26~0.42)/10万,而继发于甲状腺手术后的继发性甲旁减的发病率约为0%~29%。

10 甲状旁腺功能减退症的病因

10.1 甲状旁腺激素(PTH)分泌不足

10.1.1 (1)外科性甲旁减

任何颈部手术,包括甲状腺、甲状旁腺或颈部恶性肿瘤切除术,均可由于甲状旁腺被切除、损伤或血供障碍,致使甲状旁腺激素(PTH)的生成不足而引起术后甲旁减,其发生率视手术的范围、时间及外科医生的技术经验而有差异。大多为暂时性甲旁减,于术后数天至数周甚至数月发病。术后永久性的甲旁减少见,多数报道为<1%,个别报道较高,文献中最高的一组达33%。甲状旁腺增生切除过多或再次颈部手术者,术后发生永久性甲旁减的危险性较高。甲旁减偶可发生于用放射性131I治疗甲亢后,但极罕见于甲状腺癌治疗后,而且仅发生于甲状旁腺位子甲状腺组织内的患者,因为131I放射的β射线的射程仅有2mm。甲旁减多于放射治疗5~18个月后发病。

10.1.2 (2)特发性甲旁减

特发性甲状旁腺功能减退症按发病方式可分家族性和散发性,按发病年龄有早发性和迟发性者,其中以散发性迟发性的多见。腺体破坏的原因尚不清楚,多数病人只有甲状旁腺萎缩,少数病人伴有自身免疫性多腺性内分泌病。早发型患者多属家族性的,遗传方式尚不明了,多数认为属常染色体隐性遗传组织学上显示甲状旁腺萎缩,并被脂肪组织所取代;部分患者可测得抗甲状旁腺表面抗原决定簇自身抗体,以及抗内皮细胞抗体,后者可或迟或早地引起肾上腺、甲状腺、性腺胰岛等多腺性自身免疫性内分泌功能不全及恶性贫血,并常发生慢性皮肤黏膜念珠菌病

10.1.3 (3)功能性甲旁减

以下病症可使甲状旁腺激素(PTH)的合成和(或)释放发生可逆性的减退。

10.1.3.1 ①镁代谢异常

镁缺乏可见于慢性酒精中毒吸收不良综合征、选择性胃肠道镁吸收缺陷、氨基糖苷类抗生素(镁的肾清除率增高)、长期静脉高营养和用利尿剂及顺铂治疗等情况下。缺镁时甲状旁腺激素(PTH)的释放(而非合成)受抑,并可使外周组织产生对甲状旁腺激素(PTH)的抵抗性,因而可伴发低钙血症。反之,也有的作者发现,血镁过高也可能抑制甲状旁腺激素(PTH)的分泌而引起低钙血症。如妊娠中毒症患者静脉注射镁盐后,在出现高镁血症的同时,也可发生低钙血症。

10.1.3.2 高钙血症

高钙血症的孕妇,其胎儿的甲状旁腺受长期高血钙的抑制,可引起新生儿一过性的甲旁减,一般可于1周内恢复正常。

10.1.3.3 ③甲状旁腺瘤

甲状旁腺瘤患者,其正常甲状旁腺因受高钙血症的抑制,于腺瘤摘除后可有暂时性的甲旁减。

10.1.3.4 ④非甲旁亢的高钙血症

非甲旁亢的高钙血症,其甲状旁腺也因之而有功能抑制,一旦甲状旁腺及高钙血症暂时被抑制,如用普卡霉素(paicamycin)治疗恶性肿瘤所致的高钙血症,血钙常突然降低。

10.1.4 (4)其他原因引起的甲状旁腺激素(PTH)分泌不足

10.1.4.1 ①甲状旁腺转移

甲状旁腺转移癌可使甲状旁腺受侵袭破坏。尸检发现,恶性肿瘤发生甲状旁腺转移者高达12%,最常见的原发性肿瘤乳腺癌

10.1.4.2 ②药物性甲旁减

肿瘤化疗,特别是用盐酸阿霉素阿糖胞苷时可减少甲状旁腺激素(PTH)的分泌。文献中还有个案报道,证明用丙硫氧嘧啶治疗甲亢,在发生粒细胞缺乏和皮疹的同时,也可发生甲状旁腺激素(PTH)减少及低钙血症。

10.1.4.3 先天胸腺发育(Digeorgc病)

有的作者将先天性胸腺不发育(Digeorgc病)归类于特发性甲旁减的病因之一。本病是由于先天性第Ⅲ和Ⅳ鳃囊发育障碍,导致胸腺及甲状旁腺缺如,多因严重的低血钙和(或)感染于1~2岁内死亡。

10.1.4.4 ④铁沉积症

铁沉积症。如血色病输血过多,除可引起性腺及胰岛β细胞的功能不全外,甲状旁腺也可发生浸润性破坏。

10.1.4.5 肝豆状核变性Wilson病

肝豆状核变性(Wilson病)由于铜的广泛沉积,也可浸润甲状旁腺而引起其功能减退。

10.2 无生物活性的甲状旁腺激素(PTH)

据文献报道,低钙血症也可能反馈兴奋甲状旁腺,使之分泌无生物活性的甲状旁腺激素(PTH)。文献中虽疑有家族性基因突变的甲状旁腺激素(PTH)而引起的甲旁减者,但迄今仅有一个家系初步被证明存在甲状旁腺激素(PTH)的基因缺陷。

10.3 PTH抵抗-假性甲旁减

11 病机

甲状旁腺激素(PTH)生成和分泌不足造成低血钙、高血磷、尿钙和磷排量降低。甲状旁腺激素(PTH)不足,破骨作用减弱,骨钙动员和释放减少。甲状旁腺激素(PTH)不足致1,25-(OH)2D3生成减少 ;同时肾排磷减少,血磷增高,也使1,25-(OH)2D3生成减少,肠钙吸收下降。肾小管对钙的重吸收减少。通过以上多途径导致低钙血症。由于低血钙故尿钙排量减少。甲状旁腺激素(PTH)不足,肾小管对磷的重吸收增加,故血磷升高,尿磷减少。低钙血症和碱中毒达到一定程度时,神经肌肉兴奋性增加,出现手足搐弱。病程较长者常伴有视盘水肿、颅内压增高、皮肤粗糙、指甲干裂、毛发稀少和心电图异常。

12 甲状旁腺功能减退症的临床表现

手术后甲状旁腺功能减退症可发生于手术后近期,亦可首次发作于30年后。这与手术造成的局部损伤、血流障碍和甲状旁腺损失的程度有关。无论是手术后甲旁减或特发性甲旁减,都可以在相当长的时期内呈亚临床型,即不表现症状,但在某些诱因下症状出现。例如月经过后、感染高热之后、劳累、寒冷和情绪改变等均可作为诱因,诱发手足搐搦

12.1 手足搐搦

发作时手足麻木,肌肉疼痛。腕关节屈曲,掌指关节屈曲、指间关节伸直。拇指伸直,内收,斜向横贯于掌。叩击肌肉时可能引起肌肉的收缩。喉头痉挛是最危险的情况,引致缺氧、窒息、甚至死亡。内脏肌肉功能异常常引起胆绞痛腹泻

手足搐搦是由于低血钙时神经肌肉兴奋性增强,手足搐搦在不发作时,可用下述方法检查引起神经肌肉兴奋性增强而诱发手足搐搦。

12.1.1 (1)Chvostek征

叩诊槌或手指叩击面神经,位置在耳前2~3cm处,引起嘴角抽搐为阳性反应。嘴角抽搐分为1 ~4 。1是仅可察觉的嘴角抽动,2是明显的嘴角抽搐,3是面肌见轻微抽搐,4是面肌明显抽搐。约10%的健康人有1的阳性反应。故仔细观察其反应强度,结合病史及血钙水平对诊断有重要意义。

12.1.2 (2)Trousseau征

捆缚充气臂带与测量血压的方法相同。充气加压至收缩压以上2.67kPa处。多数要求持续3min,亦有要求达5min者,若诱发出手足搐搦则为阳性反应。Trousseau征阳性是由于充气臂带使压迫处缺血并兴奋神经所致,而不是由于前臂缺血。先后作双臂带试验可证明此点并对诊断有帮助。其方法是做充气臂带试验如前述,并获阳性反应随即用另一充气臂带置于第一个充气臂带之上的臂部,充气,并立即将第1充气臂带放气。手足搐搦消失,于数分钟后又发生。双臂带试验是用以测试诈病者伪装手足搐搦的方法。诈病者一般不会表现出双臂带试验之阳性-阴性-阳性反应程序。健康人不出现Trousseau征阳性。

12.1.3 (3)Erb征

小于6mA阴极电流,可引起-运动神经的反应为阳性。

上述3种方法用以检测隐匿性的手足搐搦症,使之诱发以协助诊断。

12.2 眼部表现

最常见的眼表现为白内障,是由于晶状体钙化。即使治疗后低钙血症好转,白内障亦难消失。甲旁减病人有低钙血症但又可发生软组织钙化,这可能是由于高磷血症之故。眼底检查可能有乳头水肿,出现假脑瘤的表现。

12.3 精神神经病

12.3.1 (1)癫痫样发作

低钙血症引起神经肌肉兴奋性增高,可有发作性四肢抽搐或一侧肢体抽搐,发作前尖叫等酷似癫痫发作之症状。但无癫痫大发所表现的意识丧失,发绀或尿失禁等,用抗癫痫药物无效。

12.3.2 (2)癔病样发作

常于工作紧张后出现癔病样发作,表现为口角抽动、四肢抽动、舞蹈样不随意动作。

12.3.3 (3)神经衰弱症候群

可有头昏头痛睡眠浅,失眠多梦,疲乏,记忆力减退,喜静,对各事缺乏兴趣性欲减退忧郁烦躁等神经衰竭症状。

12.3.4 (4)末梢神经与肌肉症状

感觉减退或过敏,口周麻木,四肢酸胀,麻木,疼痛,肌痉挛等。

12.3.5 (5)自主神经症

肠道痉挛,肠蠕动加快,腹痛腹胀,腹泻,便秘吞咽困难心律不齐,心动过速。

12.3.6 (6)中枢神经系统

因脑组织钙化而出现锥体外系症状,如不自主运动,手足徐动,扭转痉挛,震颤,小脑共济失调,步态不稳。

12.3.7 (7)精神病样表现

因低钙血症而有激惹、抑郁症幻想狂,甚至明显的重症精神病。脑电图有异常,但无特异性,最常见者为高电压慢波而有间常的速发。血钙纠正后脑电图亦转为正常。儿童学习成绩欠佳亦为一种表现。

12.3.8 (8)心脏

若发生低血压则用升压药物或用增加血容量等常用方法治疗无效,用钙剂治疗则血压恢复。典型之心电图为ST段延长而致Q-T间期延长,QRS间期多无改变,T波可有非特异性改变。

12.3.9 (9)大细胞性贫血

甲旁减病人可发生大细胞性贫血,且Schilling试验不正常。其原因是在低钙血症时B12内因子结合欠佳,故有B12缺乏,而且有组胺抵抗性的胃酸缺乏症。血清钙正常后上述情况可好转。

12.4 其他

12.4.1 (1)皮肤

皮肤干燥、脱屑,指甲与头发粗而脆,眉毛稀少。口腔黏膜白色念珠状菌感染可见于特发性甲旁减,一般不见于手术后甲旁减者。

12.4.2 (2)齿

齿异常是常见的。起病的年龄越早,症状与体征越明显。可见齿发育不良,齿根形成缺陷,齿釉质增生不良。齿冠周围及冠面有带纹或洞穴,或恒齿不长出。检测齿异常的情况有助于估计起病的时间。

12.4.3 (3)软组织钙化

关节周围钙盐沉积亦为常见。软骨亦见钙化。钙化组织局部的刺激可表现为假痛风病。

12.4.4 (4)腹泻与脂肪吸收欠佳

亦见于甲旁减。经治疗使低钙血症好转后上述症状改善。

甲旁减的症状和体征很广泛、多变,因此,易于误诊。再者甲旁减与假性甲旁减类型又有多种,为了明确诊断应进一步进行病因和病型的鉴别。

13 甲状旁腺功能减退症的并发症

13.1 精神病表现

轻者为癔病样发作,重者表现为重症精神病。这些病者常被误诊送至精神病院治疗。为了防止这种误诊,精神病人应常规地检查血钙与血磷。自从血液生化自动分析仪应用以来,常规检查血钙与血磷已是很容易的事,提高对本病的认识至为重要。在观察病人过程中注意手足搐搦之发生。若发现手足搐搦后,应立即查血钙以证明手足搐搦是否为低钙血症所致。并用钙剂加葡萄糖缓慢静脉注射或滴注。钙剂治疗能使手足搐搦迅速缓解。这种“手足搐搦-低钙血症-钙剂治疗-缓解”的序贯观察对于认识低钙血症之存在,从而进一步按甲旁减检查求得正确诊断是重要的。

13.2 癫痫样发作及其他神经症状表现

除了观察低钙血症及其临床表现外,用X线CT检查脑组织钙化病变,对诊断很有帮助。

13.3 慢性手足搐搦

慢性手足搐搦如发生于儿童,应检查其皮肤是否干燥、脱屑、指甲异常,毛发粗稀,并应进一步检查牙齿之发生、发育和病变。结合慢性低钙血症,可以及早诊断和治疗。

13.4 视力欠佳

应检查有无白内障。白内障是不可逆转的。及早治疗可终止其发展。

13.5 甲旁减心脏病

甲旁减心脏病重者可发生心力衰竭而死亡,因此要提高警惕。心电图可作为初步检查的方法。无创伤性心功能检查,或彩色多普勒心功能检查可提供更详细的心功能情况。

14 实验室检查

14.1 血钙降低与血磷增高

甲状旁腺激素(PTH)不足可使破骨细胞的作用减弱,骨钙动员减少,加之1,25-(OH)2D3的生成减少和肾小管对钙的重吸收及排磷减少,所以甲状旁腺功能减退症有低血钙及高血磷,仅少数口服制酸剂或饮食中缺磷者的血磷可以正常。

14.2 尿钙与尿磷减少

甲旁减所致的尿钙减少,较之软骨病的尿钙减少为轻,因为前者系继发于血钙降低,而后者血中甲状旁腺激素(PTH)大多增高,可促使肾小管对钙的重吸收。因甲状旁腺激素(PTH)能抑制肾小管对磷的重吸收,故甲状旁腺激素(PTH)不足时尿磷的重吸收增加而排磷减少。

14.3 血中PTH的测定

临床上绝大多数甲状旁腺功能减退症由于甲状旁腺激素(PTH)不足,血中甲状旁腺激素(PTH)低于正常,但部分病人也可在正常范围,因为非甲旁减的低钙血症对甲状旁腺有强烈的刺激作用,其低血钙与血中的甲状旁腺激素(PTH)呈明显的负相关,所以低血钙时血中的PTH即使在正常范围,仍提示甲状旁腺有功能减退。然而甲状旁腺分泌无生物活性的甲状旁腺激素(PTH)以及对甲状旁腺激素(PTH)的抵抗所致的甲旁减时,则甲状旁腺激素(PTH)有代偿性的分泌增高,前者可测得iPTH增高,后者可测得有生物活性的甲状旁腺激素(PTH)增高。

14.4 尿中cAMP降低

尿中的cAMP是甲状旁腺激素(PTH)的一项功能指标,因此,甲旁减患者尿中的cAMP大多低于正常。

14.5 血中碱性磷酸酶正常

血清碱性磷酸酶(ALP)有骨骼变化的甲旁亢病人ALP升高。甲旁低病人的ALP是正常的。

14.6 实验室参数及检查

不同原因的低钙血症时实验室参数的鉴别见表1。

甲旁减的类型及其实验室检查见表2。

15 辅助检查

1.心电图显示ST段延长、Q-T间期延长及T波改变。

2.影像学检查:头颅X线摄片约有20%显示基底节钙化,少数甲状旁腺功能减退症病人尚有松果体脉络丛钙化;CT扫描较之X线摄片更敏感,能更早及更多地发现颅内钙化灶。

16 甲状旁腺功能减退症的诊断

诊断方面甲状旁腺功能减退症的症状和体征很广泛、多变,容易被误诊。

1.甲状旁腺功能减退所致的低钙血症可引起神经-肌肉兴奋性增高,可有发作性四肢抽搐或一侧肢体抽搐,发作前尖叫等症状,易被误诊为癫痫。需在临床上仔细观察有无癫痫大发作所表现出来的意识丧失、发绀或尿失禁等。如果没有这些癫痫大发作的临床表现,应警惕甲状旁腺功能减退症的可能性,应常规检查血钙和血磷。如果患者出现手足抽搐,应立即测定血钙以确定手足抽搐是否为低钙血症所致,若用钙剂加葡萄糖缓慢静脉注射或滴注就使手足抽搐迅速缓解对于确诊具有极大帮助。必要时测定甲状旁腺激素(PTH)。

2.甲状旁腺功能减退症因出现低钙血症而具有激惹、抑郁症、幻想狂,甚至出现明显的重症精神病的表现。此时脑电图可出现异常,最为常见的是高电压慢波并有间断的速发,易被误诊为精神病。为了避免这种误诊,精神病患者应该常规检查血钙和血磷。如果脑电图有异常但是无特异性,或低血钙纠正后脑电图专为正常需警惕甲状旁腺功能减退症的可能性,必要时测定甲状旁腺激素(PTH)确诊。

3.甲状旁腺功能减退症因脑组织钙化可出现锥体外系症状,如不自主运动、手足徐动、扭转痉挛、震颤、小脑共济失调、步态不稳等,易被误诊为神经系统病变。应仔细观察有无低钙血症及其相应的临床表现,同时采用X线或CT检查脑组织钙化病变,将有利于甲状旁腺功能减退症的诊断。

4.甲状旁腺功能减退症可出现肠道痉挛、肠蠕动加快、腹痛、腹胀、腹泻与脂肪吸收欠佳、便秘等,易误诊为肠道疾病或自主神经病变。如果具有低钙血症及其相应的临床表现,经治疗可使低钙血症好转后上述肠道症状明显改善,应考虑甲状旁腺疾病的可能。

5.甲状旁腺功能减退症可出现低血压、T波改变、Q-T间期延长、心力衰竭等,易被误诊为心脏病。如果患者低血压用升压药物或扩容等常规疗法治疗无效,T波为非特异性改变,虽Q-T间期延长但ST段延长、QRS间期无改变,心力衰竭为顽固性洋地黄无反应等,应高度警惕甲状旁腺功能减退症。如经化验为低钙血症,用钙剂治疗可恢复血压等将有助于诊断甲状旁腺功能减退症。

6.甲状旁腺功能减退症可出现大细胞性贫血、维生素B12缺乏、组胺抵抗性胃酸缺乏症,并且Schilling试验有异常,易误诊为血液病。对于贫血患者应常规测定血钙和血磷。如果患者存在低钙血症及其相应的临床表现,使血清钙正常后上述情况好转将有助于甲状旁腺功能减退症的诊断。

7.甲状旁腺功能减退症由于低钙高磷血症可出现晶状体钙化,导致白内障,引起视力下降,易被误诊为眼科疾病。因此,对于白内障患者应测定血钙和血磷,如果患者存在低钙血症及其相应的临床表现将有助于甲状旁腺功能减退症的诊断,这时进行眼底检查可能存在视盘水肿,出现假脑瘤的表现。

8.甲状旁腺功能减退症可出现牙齿发育不良、齿根形成缺陷、齿釉质增生不良、齿冠周围及冠面有带纹或洞穴,或恒齿不长出,易被误诊为牙科疾病。因此,对于牙病患者应测定血钙和血磷,如果患者存在低钙血症及其相应的临床表现将有助于甲状旁腺功能减退症的诊断。检查牙齿异常的情况有助于估计甲状旁腺功能减退症的起病时间。

9.对于低钙血症患者,切忌立即诊断甲状旁腺功能减退症,应首先除外低白蛋白血症的情况,然后测定血磷、碱性磷酸酶、尿素氮。如果患者为低血钙、低血磷、碱性磷酸酶增高、尿素氮正常,同时具有营养不良小肠吸收不良或肝脏病变,应警惕维生素D缺乏的可能性,此时测定甲状旁腺激素(PTH)增高、尿钙减少、尿cAMP增加、25-(0H)D3和1,25-(OH) 2 D3降低,有助于维生素D缺乏的确诊;如患者为低血钙、高血磷、碱性磷酸酶升高、尿素氮升高,应考虑为肾功能不全所致,此时测定甲状旁腺激素(PTH)增高、尿钙减少、尿cAMP增加、1,25-(OH)2D3降低,但25-(OH)D3正常、血肌酐增加将有助于肾功能不全的确诊。

10.对于已经确诊的甲状旁腺功能减退症患者,由于甲旁减和假性甲旁减类型较多,为明确诊断应进一步进行病因和病型的鉴别。甲状旁腺激素(PTH)在特发性甲旁减降低,在假性甲旁减和假性特发性甲旁减升高,在假-假性甲旁减正常。甲状旁腺激素(PTH)刺激试验在特发性甲旁减、假-假性甲旁减、假性特发性甲旁减正常,在假性甲旁减异常。甲状旁腺激素(PTH)抗体在特发性甲旁减阳性。Gs蛋白在假性甲旁减Ia型异常,在假性甲旁减Ib、Ic型和假性特发性甲旁减正常,在假-假性甲旁减减低。

对甲旁减的诊断,要提高临床警惕,对于有颈部手术史、多腺性内分泌功能不全、慢性皮肤黏膜念珠菌病、白内障、手指麻木及紧缩感、面肌或手足有自发性及诱发性痉挛等症状者,均应反复测定血钙及血磷。有典型的手足搐搦、低血钙、高血磷、尿中钙和磷均减少而无肾功能不全者,则强烈提示甲旁减的诊断。

17 鉴别诊断

甲状旁腺功能减退症的临床和血液变化主要是低钙血症,其病因有多种(表3)。

慢性低钙血症最重要的病因是甲旁低、维生素D缺乏和慢性肾衰竭。鉴别过程见表3。

17.1 急性低钙血症

当发生低钙血症手足搐搦时须用静脉注射钙剂治疗。我国常用的注射用钙剂有氯化钙注射液(5%,10ml,含元素钙90mg)和葡萄糖酸酸酸钙注射液(10%,10ml,含元素钙90mg)。初次静脉注入宜注入元素钙180mg。浓钙溶液对静脉有刺激,若逸出静脉外则对软组织引致严重炎症,故宜用葡萄糖50~100ml,将钙注射液稀释,于5~10min静脉内缓慢注入。如低钙血症持续存在,或手足搐搦反复出现,则静脉注射钙剂可于6~8h重复,或用稀钙溶液静脉滴注。并在治疗过程中检查血钙调整注射钙之剂量。若病人在3周内曾用洋地黄制剂则静脉注射钙更宜小心,应将血钙保持在正常之低水平,因为高钙血症使心脏对洋地黄更敏感,易发生心律不整甚至猝死。若特发性甲旁低之诊断已确定,或长期给以替代疗法之必需性已明确,则在给钙治疗之同时就可给维生素D或其衍生物。口服双氢速固醇(dihydrotachysterol,DHT)每天0.5~1mg,是最方便而有效的疗法。若低钙血症为2mmol/L,无手足搐搦或只有轻微的神经肌肉症状可口服钙剂(每天元素钙1~2g,分次服),或者加口服维生素D或其衍生物即可。

17.2 慢性低钙血症

17.2.1 (1)治疗原则

此处所指慢性低钙血症的治疗主要是治疗甲旁低所引起的低钙血症。对于慢性甲旁低的治疗,注射PTH是合理的,但由于PTH价昂且难以获得,故此种疗法尚不能应用。移植甲状旁腺鲜有永久的疗效,亦须继续研究。因此治疗的方法主要是采用维生素D或其衍生物,及钙剂治疗。治疗目的是:①控制症状;②减少甲旁低并发症之发生;③避免维生素D中毒。为达到此3点目的,宜在治疗中将血钙维持在2.13~2.25mmol/L,而维生素D尽可能用较小的剂量。在此血钙水平时大多数病人无症状。当血清钙为2.25~2.5mmol/L时,尿钙排出为正常人的3倍,因而容易发生泌尿系结石。一般来说,按照上述要求将维生素D量维持在最小量。当因情绪波动,呕吐、体力劳累、月经等因素而出现低钙血症轻度症状时可增加所服的钙剂量。若低钙血症症状持续,则连续查血钙以调整维生素D之剂量,当有妊娠、哺乳、服双氢克尿塞或抗癫痫药物时,治疗方案应予调整。

17.2.2 (2)维生素D及衍生物

维生素D及其衍生物能促进肠钙吸收,其品种有多种(图2):

①维生素D2钙化醇,calciferol,麦角钙化醇ergocalciferol)注射液40万U/ml,按USP规定,每毫克相当于4万USP单位或国际单位(IU)。

②维生素D3胆钙化醇,cholecalciferol)注射液有30万U/ml和60万U/ml两种剂型。上述维生素D2与D3均为油剂,供肌内注射用,两者作用相同。

③DHT每mg含12万相当单位,有0.125、0.2、0.4mg之丸剂,0.125mg胶囊和0.25mg/ml之油剂。

④25-羟维生素D3[25-(OH)D3],有20μg/粒、50μg/粒之胶囊及50μg/ml油剂。甲旁低病人常用量为25~200μg/d。

⑤1,25双羟维生素D3(1,25-(OH)2D3)国内可购到的是Rocaltrol(calcitriol,罗钙全)每胶囊含0.25/μg。通常先用0.25μg/d,逐渐增加剂量并测血钙将剂量调整至合适的维持量(0.36~1.5μg/d)。

⑥1-羟维生素D3[1α-(OH)D3]尚在应用研究当中,剂量与罗钙全相同。因其人工合成较易,此药是有前途的。

若以钙化醇的生物活性为1,与其他衍生物之活性比较则为:DHT为3,25-(OH)D3为10~15;1,25-(OH)2D3与12-(OH)D3为1000~1500。由于每个人的生理功能各有不同,上述生物活性之比较只是一个近似的数值。维生素D及其衍生物在化学结构相似,医者对其化学结构有所认识则能对其生理作用增加了解,化学结构见图1。

17.2.3 (3)钙剂

静脉注射用钙剂用于治疗手足搐搦,已见前述。对于慢性低钙血症以在使用维生素D或其衍生物之同时给以口服钙剂为宜。使用钙剂时应注意每种钙剂所含元素钙的含量见表4。

17.2.4 (4)治疗方法的选择与掌握

维生素D及其衍生物的疗效受许多因素影响。维生素D2或D3在肝脏转化为25-(OH)D,然后在肾脏经25-OH之1α羟化酶的作用再转变为1,25-(OH)2D。因此有肝或肾疾患者维生素D之作用减弱。1α-羟化酶之作用有赖于PTH,因此PTH完全缺乏时,维生素D只能转变至25-(OH)D,而不能产生1,25-(OH)2D。其疗效只仰仗于25-(OH)D的作用,故所需的维生素D之量就要很大。各种维生素D衍生物对钙与磷代谢的效果强弱,则取决于肠吸收功能、肾排泄功能和骨再吸收功能之总和。所以维生素D之治疗剂量不能准确计算,只能在治疗过程中逐渐调整剂量以达到治疗的目的。不过,如果病人肾脏功能很不好,或PTH严重缺乏,则以采用DHT,1α-(OH)D3或1,25-(OH)2D3为上策。

①手术后甲旁低而且症状很轻者,每天服1~2g元素钙即可无症状。有一些病人甲状旁腺功能逐渐恢复甚至可将钙剂减量或停服。

②症状较重的甲旁低(包括手术后和特发性)每天平均需要8万U(5万~10万U/d)之钙化醇。我国维生素D剂型,D2为40万U/ml,D3为30万U/ml,常常是每周肌注1ml或每2周肌注1ml,其治疗剂量之确定,仍须根据症状控制的程度和血钙之水平来调整。此外,仍须每天服钙片,每天元素钙1~1.5g。

③DHT与1α-(OH)D3在体内只须25-羟化,而不需要经过1α-羟化酶的作用,疗效迅速且较稳定。DHT之平均剂量为0.75mg(0.5~1mg/d),同时服钙片,每天元素钙1~1.5g,罗钙全之剂量已见前。上述药物均为口服,比较方便。

④在用上述剂量治疗过程中,多数是较平稳的,很少发生维生素D中毒性高钙血症。但是在治疗之始应当每周检查血钙和磷,直至血钙水平达到治疗目的并且稳定时,然后每3~6个月复查1次。

⑤有些病人需用较大剂量的维生素D或其衍生物方能达到治疗目的。但用较大剂量者亦较易发生高钙血症。因此定期复查更为必要。

⑥少数严重的特发性甲旁低发生维生素D“抵抗性”,即治疗无反应。这种抵抗性也可以是不稳定的,例如:在治疗之初有抵抗性,后来抵抗性又消失。亦有本来治疗很平稳,但发生了抵抗性。若发生抵抗性,可将治疗药物变换,例如将维生素D3改为DHT或罗钙全,往往疗效又可恢复。

⑦若发生维生素D中毒性高钙血症,其治疗方法与处理甲旁亢高钙血症相同。

18 甲状旁腺功能减退症的治疗

1.饮食上应采用高钙、低磷饮食,限制牛奶等乳制品、蛋黄、菜花等高磷食品的摄入。尽量避免应用能加重低血钙的药物,如避孕药糖皮质激素、地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥(苯巴比妥钠)等制剂,即使使用亦不宜长期使用。

2.甲状旁腺功能减退患者出现低钙血症手足抽搐时必须用静脉注射钙剂治疗。通常选用10%葡萄糖酸酸酸钙10ml(含元素钙90mg),初次静脉注入元素钙宜达到180mg为佳。需注意的是,浓钙溶液对静脉有刺激,若逸出静脉外可造成软组织严重炎症,故应该用葡萄糖50~100ml将钙注射液稀释,用5~10min缓慢静脉注入,切忌直接推注,必要时可于1~2h后重复使用。如果病人在2~3周内曾经使用过强心苷类药物更宜小心,应该将血钙维持在正常下限,切忌使用大剂量钙剂,因为高钙血症使心脏对强心苷极为敏感,容易发生心律不齐甚至猝死,因此最好停用强心苷类药物。

3.如果甲状旁腺功能减退症患者血钙低至2.0mmol/L,但无手足抽搐或只有轻微的神经-肌肉症状,可以只口服钙剂,200mg元素钙每天2~4小时1次,或者加口服维生素D或其衍生物即可,不必静脉推注钙剂。

4.甲状旁腺功能减退症患者血钙宜控制在2.13~2.25mmol/L,每天钙的入量3~6g(1~2g元素钙)。使用钙剂时应注意每种钙剂所含元素钙的含量:葡萄糖酸酸酸钙9.3%,乳酸钙13%,氯化钙27%,碳酸钙40%,硫酸钙36.1%,双碱基磷酸钙29.5%,三碱基磷酸钙38.8%,抗坏血酸钙10.3%,枸橼酸钙24.1%,枸橼酸苹果酸钙23.7%。其中氯化钙对胃刺激大,宜加水稀释后口服;碳酸钙在小肠内转化为可溶性钙后可吸收,但是容易造成便秘;枸橼酸钙可酸化尿液,对高尿钙者较好,可减少肾结石的形成。当血钙升至2.25~2.5mmol/L时,尿钙排出为正常人3倍,容易发生泌尿系结石,因此应严密监测血钙,使之保持在2.13~2.25mmol/L。

5.为避免维生素D中毒,应使用较小剂量的维生素D。双氢速变固醇AT-10)一般从小剂量开始,0.3mg/d,逐渐递增,直至血钙在2mmol/L以上,但作用在停药l~3周才消除。维生素D2开始剂量以0.6mg/d为宜,逐渐增量,其作用持续6~8周,过量时毒性消除较慢,因此加量时需格外小心。维生素D的活性代谢产物由于作用快、用量小,已经取代上述两种药物。1,25-(0H) 2D3骨化三醇(罗钙全)用量为0.5~2.0μg/d,作用持续3~6天,肝功能损害亦可应用。1α(OH) 2D3阿法骨化骨化骨化醇萌格旺)用量为0.5μg/d,口服后经肝脏25-羟化酶作用,形成1,25-(OH)2 D3,作用快、消失亦快。

6.在使用维生素D及其衍生物时需注意其疗效受多种因素的影响,在临床处方时应予以注意。维生素D2或D3在肝脏转化为25-(OH)D3,然后在肾脏经lα-羟化酶作用再转化为1,25-(OH) 2D3。如果在肝脏病变或肾脏病变患者使用,需注意维生素D的作用是减弱的,需适当加量;而1-a-羟化酶作用依赖于PTH,因此FTH完全缺乏的患者中维生素D只能转变至25-(OH)D3而不能产生1,25-(OH)2D3,所以维生素D应大量使用。如果患者肝肾功能不良,或PTH严重缺乏,宜使用AT-10、1α(OH) 2D3、1,25-(OH) 2D3为佳。

7.如果甲状旁腺功能减退症患者使用的维生素D或其衍生物剂量较大,则易造成高钙血症甚或维生素D中毒。各种维生素D衍生物对钙与磷代谢的作用取决于肠吸收功能、肾脏排泄功能和骨再吸收功能,因此在治疗中应密切监测血钙,及时调整剂量。开始治疗时每周测定钙磷,以后可每3个月1次。如果患者出现乏力厌食恶心、呕吐、多尿,应高度怀疑是否为高钙血症,应立即检查血尿钙、磷。维生素D中毒会引起高钙血症和肾功能损害。如果患者尿钙每天排泄≥8.75mmol/L,应加服利尿剂和钾盐,务必将维生素D减量。当血钙≥2.85mmol/L时,患者应该低钙饮食、停用维生素D及其衍生物、大量补液、大剂量糖皮质激素、利尿治疗。

8.甲状旁腺功能减退症患者如经治疗后血钙已有升高,但仍有神经应激性增高,则应考虑到低镁血症的可能性,及时测定血镁。如血镁降低,可用25%硫酸镁10ml肌内注射,或溶于5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注,或每天口服50%硫酸镁10~15ml。切忌只将钙剂或维生素D及其衍生物加量。

9.术后甲状旁腺功能减退症如同时伴有甲状腺功能减退,应补充甲状腺激素。如伴有肾上腺皮质功能减退,应及时补充皮质醇,但需注意的是皮质醇与维生素D有明显的拮抗作用,并可增加尿钙排泄、减少肠钙的吸收,加重低钙血症,因此如使用皮质醇需及时调整维生素D和钙剂的剂量。

10.氢氧化化铝凝胶可与肠道磷酸盐结合,同时刺激肾脏合成1,25-(OH) 2D3,从而促进肠钙吸收;但是长期摄入铝化物,可以影响磷的吸收,干扰磷化物代谢;降低三磷酸腺苷,影响PTH的活性;引起铝过多或慢性铝中毒。因此,在大剂量应用维生素D的患者应慎用或不用铝剂。

19 预后

甲状旁腺功能减退症患者遇有下列情况,提示病情严重:长期及重度的低血钙,反射消失,反复抽搐,有视盘水肿及颅内压增高,白内障形成及颅内多发性钙化灶。Q-T间期明显延长(由于ST段延长及QRS时间轻度缩短)。孕妇甲旁减若控制不佳,胎儿可因长期低血钙,而导致继发性甲旁亢及新生儿严重脱钙,虽然新生儿继发性甲旁亢是短暂的,但可并发骨折而死亡。

甲状旁腺功能减退症用内科保守治疗,预后一般良好。但必须防范治疗造成的高血钙、高尿钙、心律失常及肾结石形成。

20 相关药品

顺铂、阿霉素、阿糖胞苷、氧、丙硫氧嘧啶、组胺、葡萄糖、洋地黄、尿素、地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、巴比妥、葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙、碳酸钙、枸橼酸钙、骨化三醇、阿法骨化醇、硫酸镁、氢氧化铝、三磷酸腺苷、腺苷

21 相关检查

甲状旁腺激素、抗内皮细胞抗体、尿钙、尿磷、血清钙、血清碱性磷酸酶、尿素氮、维生素D

甲状旁腺功能减退症相关药物


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开放分类:内分泌科甲状旁腺疾病和钙磷代谢疾病
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  • 评论总管
    2019/11/17 8:35:26 | #0
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2019/11/17 8:35:26