1 拼音
jiā yā suǐ nèi zhēn
2 英文参考
intramedullary compression nail
3 手术名称
加压髓内针
4 分类
骨科/骨折内固定/加压内固定的应用
5 ICD编码
79.3004
6 概述
加压髓内针是20世纪60年代末期发展起来的一项骨折内固定技术。它实际上是一种髓腔内加压钢板，可使骨折两端紧密相嵌，这也是区别于其他种类髓内针的显著特点。
髓内针的横截面呈四边形，两侧壁有若干个直径4.5mm的横孔，允许直径4.5mm螺纹钉通过。针顶部有4个略粗的斜孔，允许直径6.5mm的加压螺钉通过。各横孔和斜孔之间的距离为15mm。髓内针长30～40cm，可根据骨折的部位及类型挑选。髓内针配有与其横孔距相等的T形辅助架。在手术操作时可稳定骨折端并引导钻头准确进入髓内针横孔。它既是临时的外固定架，又是导向器。加压过程的完成是利用一个弹性加压器，将它置于骨折近段髓内针顶端，收紧加压器时，通过髓内针将牵引力传到骨折远段横行细螺纹钉上，使骨折远断端向近断端靠拢并嵌紧，与使用加压器的加压钢板原理相似，但它不是一侧加压为主，而是双侧对称加压。
髓内针还有直径为10.5mm者，可供特殊情况下使用，如髓腔过窄及肱骨骨折等。最短髓内针为20cm长，可用于股骨上段横行骨折。最长可达60cm，使用它同时可做膝关节融合术后的内固定。
这种四边形髓内针与圆形的髓腔相嵌，有利于髓腔内的血液供应。髓内针的强度比股骨干高1.1～1.8倍，3根细螺纹钉的强度与髓内针强度相等。其他生物学指标与骨近似。髓内针均在髓腔内，避免了一般髓内针外露部分引起的疼痛、关节活动受限及针端形成滑囊肿的缺点。粉碎性骨折、髓腔较宽部位的骨折，如股骨干中下1/3骨折也可使用。
此外，Ritter和Mittelmeier等发明的髓内加压钉，使用了简单的内加压系统，它基于皮质骨支持的锁钉和轴向植入的加压螺钉，可以提供强大的加压能力（图3.2.2.3-1）。
7 适应症
加压髓内针适用于：
1.主要用于股骨干骨折。包括股骨干粉碎性骨折，多段骨折，中下1/3骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合；也可用于其他内固定方法失败的骨折和病理性骨折。
2.可用于肱骨干及胫骨骨折。
3.如骨折为横行、短斜行、短螺旋形或蝶形，用此髓内针加压作用更明显。
4.膝关节、踝关节融合术。
8 禁忌症
1.骨质疏松病人，可因骨质疏松而使髓内针及螺纹钉极易松动，因而不仅起不到加压作用，还易造成骨质破损。
2.儿童因骨本身塑形能力强，应用闭合复位及外固定往往能达到满意效果，骨折端稍有畸形也可自行矫正。使用髓内针容易损伤骨骺，影响骨的生长，故不宜用此种髓内针治疗。
3.有感染倾向者，特别是伤口污染较重的开放性骨折病人；火器造成的骨折也不能立即使用此方法。
9 麻醉和体位
连续硬膜外麻醉或气管插管经脉复合麻醉。病人仰卧位，患侧臀部垫高，使身体与手术台成45°。使用牵引床则更利于复位和固定。
10 手术步骤
手术可开放复位，也可闭合复位。牵引床更适于闭合穿钉技术。下面主要介绍开放复位穿钉技术。
1.股骨干上1/3骨折时，用大腿后外侧切口（图3.2.2.3-2）。
从大腿外侧肌间隔进入，显露骨折端（图3.2.2.3-3）。
若中段或下1/3骨折，则用大腿前外侧切口（图3.2.2.3-4）。
从股直肌和股外侧肌之间进入，显露骨折端（图3.2.2.3-5）。
然后，需在大粗隆顶端做一补充切口（图3.2.2.3-6）。
2.加压器、髓内针及辅助架（图3.2.2.3-7、3.2.2.3-8）。
将弹性加压器试行旋入髓内针顶端。
仔细检查辅助架上的横孔是否与髓内针横孔在同一水平面（图3.2.2.3-7）。
3.扩大髓腔 利用补充切口在大粗隆顶的内侧，用直径13mm的长钻头开通骨皮质及髓腔，并穿过骨折端（图3.2.2.3-9）。
如为股骨下段骨折，也可从骨折端分别向远段及近段的髓腔扩孔（图3.2.2.3-10）。
4.放入髓内针 用手将髓内针从大粗隆开孔处向下放入（图3.2.2.3-11）。
如感觉髓腔有狭窄，可反复磨钻髓腔。决不能用锤子把髓内针打入髓腔。如果用锤子强行打入，会造成髓内针卡在髓腔内而进退两难，同时也容易使横孔变形无法使用。髓内针顶端与大粗隆平齐即可（图3.2.2.3-12）。
5.安装辅助架及骨皮质钻孔 将辅助架横杆的一端插入加压器，在辅助架横孔的引导下，用直径4mm，长15cm的钻头钻通骨折远段外侧骨皮质，并使其骨孔与髓内针横孔相通，然后再钻透对侧皮质（图3.2.2.3-13）。
钻头留在原位，起稳定骨折端的作用。以辅助架横孔为标志逐个在骨折远段钻孔，都要钻通对侧皮质。
6.旋入螺纹钉固定骨折远段 在已钻孔的位置，拧入直径4.5mm的螺纹钉，使骨折远段与髓内针紧密固定（图3.2.2.3-14）。
7.加压 紧缩髓内针顶端的加压器，便可使骨折远端向近端靠拢，嵌压。直视下可观察到加压效果（图3.2.2.3-15）。
8.固定骨折近段 按骨折远段方法，于骨折近段分别逐个钻孔，拧入相同的螺纹钉，从而使骨折近段也与髓内针紧密固定（图3.2.2.3-16）。
9.取下辅助架及加压器 将滞留在骨折远段的长钻头退出，换1枚螺纹钉拧入该孔，最后取下辅助架和加压器（图3.2.2.3-17）。
11 术中注意要点
1.如果骨折端不需要加压，先用长钻头钻入骨折近段，再用另一长钻头钻入骨折远段，用这两个钻头稳定骨折及辅助架。再用18cm长钻头在骨折远近段分别钻孔，拧入螺纹钉后，退出钻头再换上螺纹钉。螺纹钉切不可用锤子击入。
2.骨皮质钻开后，如果寻找髓内针横孔有困难，可将辅助架移开，用探深器沿钻开的一侧皮质孔向上或向下探明髓内针横孔位置，然后调整钻头位置通过此孔穿过髓内针横孔至对侧皮质后，再放辅助架。这样其他横孔的位置就容易确定了。
3.如果需要做骨延长，可先将钻头打入骨折近段，撑开骨折端，于骨折裂隙处再行植骨或填入其他生物材料，则骨即可延长，然后再拧入远段螺纹钉。
4.如果要短缩骨的长度，则先将钻头钻入骨折远段，拧入螺纹钉，于骨折端切除部分骨质后，再行加压，骨即短缩。再拧入近段螺纹钉。
5.使用髓内针的长度及螺纹钉的数目，可根据骨质部位及类型决定。但髓内针最短不得＜20cm，骨折端两侧不少于3枚螺纹钉。
6.如果合并股骨粗隆下骨折或股骨颈骨折，需要利用髓内针顶端斜行孔将螺钉旋入股骨颈时，则需使用X线机在电视监视下进行。此时应使用直径14.5mm的髓内针。斜孔用6.5mm的加压螺钉。第1枚螺钉应位于股骨颈偏上方，矫正骨折旋转畸形后，再打入其他螺钉（图3.2.2.3-18）。
12 术后处理
术后应用有效抗生素预防感染，早期开始等长收缩并逐渐进行关节屈伸活动，但不可做直腿抬高动作。新鲜横断骨折病人术后2周可扶拐少量负重下地活动。其他类型的骨折可根据具体情况适当延长卧床及下地活动时间。弃拐行走要根据术后X线片上所显示的骨折愈合情况而定，一般术后3个月到半年骨折可达骨性愈合。
术后数月可发现螺纹钉及髓内针有松动迹象，这有利于骨痂的形成及骨折后力线重新排列。
13 并发症
1.开放性骨折应用加压髓内针应非常慎重。此类骨折如用髓内针固定，其感染率可高达10%。一旦发生感染，必须将髓内针拔除，并清除死骨及肉芽组织，充分引流，大量应用有效抗生素，感染才能控制。而且骨折常延迟很长时间，甚至数年之后才能愈合，肢体功能将受到严重影响。
2.病人负重后，有时螺纹钉弯曲、变形甚至折断。这是螺纹钉与股骨干不垂直造成的。
3.股骨干下1/3骨折，术中要注意勿损伤腓总神经，如过分牵拉可造成足下垂。
4.骨折延迟愈合。这往往是骨膜剥离广泛造成的。因此，除骨折端外，其余部位的外骨膜不要剥离。